張濤 王云龍 梁卓 韓智紅 趙華 任學(xué)軍

對于癥狀明顯且藥物治療效果不佳的特發(fā)性右心室流出道（right ventricular outfl ow tract，RVOT）室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs），射頻消融是一種安全、有效的治療方法[1-4］。但傳統(tǒng)消融需借助X線透視來操作和定位導(dǎo)管，長期X線暴露存在諸多弊端及風(fēng)險(xiǎn)[5-8］。同時(shí)，傳統(tǒng)X線指導(dǎo)下僅能提供心臟二維影像，需多體位投照反映導(dǎo)管與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。而三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的應(yīng)用、壓力導(dǎo)管的問世及導(dǎo)管操作方法的改進(jìn)，使得X線暴露時(shí)間顯著減少，甚至可實(shí)現(xiàn)全程無射線（零射線）操作[9-12］。近幾年，采用倒U法經(jīng)肺動(dòng)脈瓣上消融RVOT VAs被越來越多地研究和報(bào)道[13-15］。本研究旨在探討在零射線下應(yīng)用倒U法聯(lián)合普通彎法行射頻消融治療RVOT室性期前收縮（premature ventricular contraction，PVC）的有效性及安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較用 t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，組間兩兩比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 對象與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2017年6月至2017年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院行射頻消融治療的45例PVC患者。此45例患者中有4例最終于主動(dòng)脈竇內(nèi)消融成功，2例在標(biāo)測左、右心室及心臟大靜脈后仍不能成功消融，2例需要在透視下送入Swarzs長鞘管至RVOT以協(xié)助導(dǎo)管完成倒U，1例因股靜脈迂曲需在X線透視下調(diào)整導(dǎo)管以通過畸形處血管。最終有36例患者入選。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前PVC體表心電圖監(jiān)測考慮起源于RVOT的可能性大（PVC表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，電軸向下，胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3）；（2）所有患者均有不同程度的心悸、胸悶等癥狀；（3）曾服用1～3種抗心律失常藥物治療均無效；（4）常規(guī)體格檢查、超聲心動(dòng)圖檢查等均未發(fā)現(xiàn)右心室結(jié)構(gòu)異常；（5）術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)竇性體表心電圖檢查大致正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及凝血功能障礙不能耐受手術(shù)者，超聲心動(dòng)圖提示有致心律失常性右心室心肌病者。本研究通過了本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，并停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。

1.2 電生理檢查、標(biāo)測和消融

應(yīng)用Bard電生理記錄系統(tǒng)記錄患者竇性心律和PVC發(fā)生時(shí)心電圖，術(shù)前確保準(zhǔn)確放置心電圖電極片，心內(nèi)雙極電圖濾波為30～500 Hz，單極電圖濾波為1～500 Hz。用1%利多卡因局部麻醉常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈入徑，置入8 F動(dòng)脈鞘，術(shù)中根據(jù)PVC發(fā)作情況酌情給予靜脈滴注異丙腎上腺素（2～5 μg/min）[16］。根據(jù)術(shù)前體表心電圖初步定位，送入Smart Touch壓力監(jiān)測導(dǎo)管（美國強(qiáng)生公司），采用三維電解剖系統(tǒng)（CARTO，美國強(qiáng)生公司）全程跟蹤導(dǎo)管走向。到達(dá)下腔靜脈后輕微回撤導(dǎo)管且做壓力校零處理，導(dǎo)管前進(jìn)過程中如顯示壓力過高（＞50 g），則旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管后繼續(xù)前送導(dǎo)管。當(dāng)心內(nèi)電圖記錄到A波時(shí)，說明導(dǎo)管進(jìn)入右心房，這時(shí)在三維系統(tǒng)左前斜和右前斜監(jiān)測下，繼續(xù)前送導(dǎo)管2～3 cm并向三尖瓣環(huán)方向打彎標(biāo)記希氏束電位并進(jìn)入右心室。調(diào)整導(dǎo)管至希氏束水平后，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并打彎導(dǎo)管使其進(jìn)入RVOT，首先應(yīng)用普通彎法進(jìn)行RVOT建模和激動(dòng)標(biāo)測（可能包括肺動(dòng)脈竇內(nèi)）。結(jié)合起搏標(biāo)測方法協(xié)助PVC定位，起搏標(biāo)測時(shí)起搏周長為500 ms，刺激電流為起搏閾值+1 mA，較好的起搏標(biāo)測結(jié)果定義為≥11個(gè)導(dǎo)聯(lián)的起搏心電圖與自身PVC心電圖相同。然后將壓力監(jiān)測導(dǎo)管送入右肺動(dòng)脈開口附近，打大彎同時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其呈倒U形進(jìn)入肺動(dòng)脈竇（通常是肺動(dòng)脈左竇），開始行肺動(dòng)脈瓣上激動(dòng)標(biāo)測，通過逆、順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并適當(dāng)推送導(dǎo)管可分別送達(dá)肺動(dòng)脈前竇及右竇，結(jié)合起搏標(biāo)測方法協(xié)助PVC定位。比較普通彎法RVOT激動(dòng)標(biāo)測和倒U法肺動(dòng)脈瓣上激動(dòng)標(biāo)測最早激動(dòng)點(diǎn)情況，如倒U法最早激動(dòng)點(diǎn)早于或同于普通彎法，則首先于倒U狀態(tài)下消融，無效則在普通彎法最早激動(dòng)點(diǎn)消融；如倒U法激動(dòng)標(biāo)測晚于普通彎法，則首先采用普通彎法消融，無效則于倒U法最早激動(dòng)點(diǎn)處消融。采用溫控法消融，設(shè)定消融溫度為55 ℃，功率為30～35 W。如果放電開始10 s內(nèi)VAs消失或明顯減少，則持續(xù)放電60～90 s，并在其四周行補(bǔ)點(diǎn)消融，每點(diǎn)60 s，否則停止放電。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中進(jìn)行RVOT建模，并將RVOT分為間隔和游離壁[1］。消融即刻成功標(biāo)準(zhǔn)為消融后觀察20 min VAs消失，且靜脈滴注異丙腎上腺素（2～5 μg/min）不能誘發(fā)VAs。長期成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后隨訪3個(gè)月，停用抗心律失常藥物情況下心悸等VAs相關(guān)癥狀消失，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測至少24 h，未見同形態(tài)VAs或負(fù)荷減少90%以上[16］。

（1）堅(jiān)持因地制宜、科學(xué)規(guī)范化發(fā)展。在此過程中應(yīng)該重視結(jié)合自身資源，明確產(chǎn)業(yè)特點(diǎn)，積極深入干果經(jīng)濟(jì)林產(chǎn)業(yè)建設(shè)，重視發(fā)展與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)同步的產(chǎn)業(yè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例（比）表示。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥；（2）年齡＜22歲；（3）所有影像學(xué)檢查提示腰椎穩(wěn)定性好；（4）不伴側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚鈣化；（5）經(jīng)保守治療至少3個(gè)月無效。

2 結(jié)果

2.1 36例患者基線資料

所有36例患者均采用Smart Touch壓力監(jiān)測導(dǎo)管標(biāo)測及消融，無長鞘管支撐。36例患者中有31例應(yīng)用倒U法激動(dòng)標(biāo)測最早激動(dòng)點(diǎn)早于或同于普通彎法，其中26例最早激動(dòng)點(diǎn)位于間隔部，5例最早激動(dòng)點(diǎn)位于游離壁。以上31例患者采用倒U法放電后有30例PVC消融成功（圖1），另1例消融無效，其位置位于前間隔，最終通過普通彎法消融成功（圖2）。36例患者中另5例患者應(yīng)用普通彎法激動(dòng)標(biāo)測最早激動(dòng)點(diǎn)早于倒U法，其中4例最早激動(dòng)點(diǎn)位于游離壁，1例最早激動(dòng)點(diǎn)位于間隔部（圖3）。此5例患者經(jīng)普通彎法放電后有3例PVC消融成功；1例消融后PVC消失，但觀察時(shí)PVC恢復(fù)，最終應(yīng)用倒U法補(bǔ)充消融后PVC消失；另1例消融無效，位于游離壁，導(dǎo)管難以穩(wěn)定接觸心肌，最終通過倒U法消融成功。

表1 36例患者基線資料

2.2 消融及隨訪情況

36例PVC患者于RVOT零射線消融成功，其中有28例PVC表現(xiàn)為術(shù)中自發(fā)，8例靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)PVC。所有患者平均手術(shù)時(shí)間為（62.0±14.8）min，其中男性15例（15/36）、女性21例（21/36），平均年齡為（46.7±16.7）歲，癥狀持續(xù)時(shí)間為（12.4±6.3）個(gè)月，24 h平均PVC次數(shù)為（19 442.0±6 117.1）次，合并室性心動(dòng)過速6例（6/36），合并左心室擴(kuò)大（考慮為PVC所致的心動(dòng)過速心肌?。?例（4/36），左心室射血分?jǐn)?shù)為（63.4±6.2）%，曾服用抗心律失常藥物種類為（1.8±0.7）種（表1）。

圖1 右心室流出道間隔部室性期前收縮肺動(dòng)脈瓣上消融情況 A.倒U法標(biāo)測肺動(dòng)脈瓣上最早激動(dòng)點(diǎn)領(lǐng)先QRS波39 ms；B.瓣上成功消融靶點(diǎn)處起搏心電圖與自身室性期前收縮QRS波形一致；C.右心室流出道激動(dòng)圖及成功消融靶點(diǎn)處導(dǎo)管形態(tài)；D.普通彎法標(biāo)測右心室流出道最早激動(dòng)點(diǎn)領(lǐng)先QRS波33 ms；E.靶點(diǎn)處起搏心電圖與自身QRS波形不一致；F.右心室流出道激動(dòng)圖及靶點(diǎn)處導(dǎo)管形態(tài)

術(shù)后隨訪所有患者均無卒中、心臟壓塞、冠狀動(dòng)脈損傷、急性心肌梗死或心臟瓣膜損傷等發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖及隨訪，35例患者停用抗心律失常藥物且無再次PVC發(fā)作。另1例患者（圖2所示患者）術(shù)后停用抗心律失常藥物3 d再次出現(xiàn)頻發(fā)PVC，形態(tài)較前發(fā)生變化，半個(gè)月后再次行射頻消融，先后在零射線下標(biāo)測RVOT（普通彎法及倒U法）和左心室流出道，最終用普通彎法于RVOT前間隔消融成功，術(shù)后隨訪1個(gè)月無PVC再次發(fā)生（圖4）。

圖2 右心室流出道間隔部室性期前收縮消融情況 A.倒U法標(biāo)測肺動(dòng)脈瓣上最早激動(dòng)點(diǎn)領(lǐng)先QRS波27 ms，靶點(diǎn)處消融無效；B.靶點(diǎn)處起搏心電圖；C.右心室流出道激動(dòng)圖及靶點(diǎn)處導(dǎo)管形態(tài)；D.普通彎法標(biāo)測右心室流出道最早激動(dòng)點(diǎn)領(lǐng)先QRS波25 ms，最終于靶點(diǎn)處消融成功；E.靶點(diǎn)處起搏心電圖；F.右心室流出道激動(dòng)圖及靶點(diǎn)處導(dǎo)管形態(tài)

圖3 右心室流出道間隔部室性期前收縮消融情況 A.倒U法標(biāo)測肺動(dòng)脈瓣上最早激動(dòng)點(diǎn)領(lǐng)先QRS波20 ms；B.靶點(diǎn)處起搏心電圖；C.右心室流出道激動(dòng)圖及靶點(diǎn)處導(dǎo)管形態(tài)；D.普通彎法標(biāo)測右心室流出道最早激動(dòng)點(diǎn)（成功消融靶點(diǎn)）領(lǐng)先QRS波23 ms；E.靶點(diǎn)處起搏心電圖；F.右心室流出道激動(dòng)圖及靶點(diǎn)處導(dǎo)管形態(tài)

3 討論

特發(fā)性VAs是最常見的心律失常之一，其中大多數(shù)起源于心室流出道，尤其是RVOT。射頻消融是治療特發(fā)性心室流出道VAs最有效的方法，且成功率較高[1-2］。既往射頻消融必須在X線透視下進(jìn)行，而X線電離輻射可能對皮膚、晶體、甲狀腺、造血系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等造成損傷，甚至提高腫瘤發(fā)生率及導(dǎo)致基因改變[5-6］。有研究報(bào)道在射頻消融過程中，X線曝光時(shí)間累計(jì)60 min以上，惡性腫瘤發(fā)生率為0.03%～0.23%[17］。因此，對零射線射頻消融的嘗試從未停止過。首先，三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的問世及日益成熟，使零射線下射頻消融成為可能。在三維標(biāo)測系統(tǒng)下不僅可顯示消融導(dǎo)管，而且可將心腔結(jié)構(gòu)構(gòu)建出來，從而使術(shù)者不用射線即可達(dá)到“可視化”。此外，壓力監(jiān)測導(dǎo)管的問世使零射線射頻消融變得安全有效，通過提供準(zhǔn)確的接觸壓力，不但可避免不必要的X線曝光，而且可避免不當(dāng)操作造成的心臟穿孔等風(fēng)險(xiǎn)[18-19］。近幾年，經(jīng)肺動(dòng)脈瓣上射頻消融流出道VAs被越來越多地研究和報(bào)道[13-15］。Zhang等[14］研究發(fā)現(xiàn)對于心電圖考慮起源于RVOT的VAs患者只通過倒U法在肺動(dòng)脈瓣上標(biāo)測和消融即可達(dá)到90%的成功率。在RVOT尤其是游離壁區(qū)域使用普通彎法進(jìn)行標(biāo)測、消融時(shí)，由于導(dǎo)管穩(wěn)定性差，術(shù)中有時(shí)需要透視觀察導(dǎo)管形態(tài)及張力，以避免心臟穿孔，尤其當(dāng)使用非壓力監(jiān)測導(dǎo)管時(shí)更是如此。而倒U法肺動(dòng)脈瓣上標(biāo)測消融時(shí)導(dǎo)管貼靠穩(wěn)定，無導(dǎo)管刺激相關(guān)性VAs，并且導(dǎo)管壓力能保持基本穩(wěn)定，這使得零射線射頻消融RVOT PVC變得簡單且安全有效。肺動(dòng)脈瓣上消融特別是對起源于RVOT游離壁和復(fù)發(fā)的VAs優(yōu)勢就更為明顯。本研究中2例起源于RVOT游離壁的PVC患者，雖然普通彎法激動(dòng)標(biāo)測最早激動(dòng)點(diǎn)早于倒U法，但由于局部導(dǎo)管接觸不穩(wěn)定而不能有效消融，最后通過倒U法消融成功。而這種情況在倒U法問世以前，通過反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管也可能消融成功，但手術(shù)時(shí)間及消融導(dǎo)致心肌穿孔的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增加。

圖4 圖2所示患者術(shù)后復(fù)發(fā)再次消融情況 A.倒U法標(biāo)測肺動(dòng)脈瓣上最早激動(dòng)點(diǎn)領(lǐng)先QRS波25 ms；B.右心室流出道激動(dòng)圖及靶點(diǎn)處導(dǎo)管形態(tài)；C.普通彎法標(biāo)測右心室流出道最早激動(dòng)點(diǎn)（成功消融靶點(diǎn)）領(lǐng)先QRS波27 ms；D.右心室流出道激動(dòng)圖及靶點(diǎn)處導(dǎo)管形態(tài)

總之，由于新技術(shù)及倒U標(biāo)測法的應(yīng)用，零射線射頻消融治療特發(fā)性RVOT PVC在大部分病例中能成功實(shí)施。但本研究病例數(shù)尚少，能否大力推廣仍有待進(jìn)一步探討。零射線的實(shí)現(xiàn)同時(shí)依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、導(dǎo)管操作技巧等多方面因素，零射線應(yīng)該是在保證安全有效的前提下進(jìn)行嘗試，而不應(yīng)該為了盲目追求零射線而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和影響手術(shù)效果。