湯俏璐 江顯俊 闕建蘭

吞咽障礙是腦卒中后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)75%左右[1]，而每年我國(guó)新增腦卒中患者達(dá)200萬(wàn)[2]，腦卒中后吞咽障礙患者眾多，且可引發(fā)吸入性肺炎、水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，嚴(yán)重威脅著腦卒中患者的康復(fù)，因此早期有效的治療變得尤為重要。由于腦卒中后吞咽障礙病位在中樞，目前缺乏有效治療方法，多通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練、針刺電針內(nèi)外刺激等方法康復(fù)。腕踝針療法是在腕踝部特定刺激點(diǎn)皮下針刺的方法，近期有學(xué)者將腕踝針運(yùn)用于中風(fēng)后偏身感覺(jué)障礙康復(fù)中，取得了不錯(cuò)的療效[3]，而中風(fēng)后偏身感覺(jué)障礙與腦卒中后吞咽障礙病機(jī)相似，基于中醫(yī)異病同治的思路，本研究前瞻性地觀(guān)察了腕踝針配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽困難的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象與分組 浙江省中醫(yī)院2016年4月—2018年4月間收入院的腦卒中患者，依納入標(biāo)準(zhǔn)選取腦卒中后吞咽障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組66例，兩組各有6例患者脫落。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，患者及家屬知情同意并簽字。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《AHA/ASA急性缺血性腦卒中診療指南》（2013年）[4]，并經(jīng)頭顱 CT或 MRI確診；（2）具有咀嚼及吞咽困難、飲水嗆咳；（3）病程＞3 周；（4）年齡 41～81歲；（5）洼田飲水試驗(yàn)[2]2級(jí)及以上的吞咽障礙患者；（6）神志清楚，病情穩(wěn)定。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）認(rèn)知功能障礙患者；（2）神志不清或病情危重患者；（3）其他原因致吞咽障礙患者；（4）懷孕、哺乳期患者；（5）嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）不耐受針刺或依從性差，未能按計(jì)劃完成者；（2）因各種原因自行退出治療患者；（3）試驗(yàn)過(guò)程中病情惡化患者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均接受規(guī)范內(nèi)科基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練[5]。對(duì)照組予針灸治療，主穴：廉泉、翳風(fēng)、金精、玉液、合谷；配穴：痰熱盛者加豐隆、曲池；風(fēng)痰盛者加豐隆、足三里；肝陽(yáng)上亢者加太沖、太溪，氣虛者加氣海、腎腧；陰虛者加太溪。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上淺刺雙側(cè)上1、上2、下1、下2。針刺：廉泉端坐位刺向舌根1.5寸，捻轉(zhuǎn)至得氣；翳風(fēng)10°角刺向咽后壁50mm左右，捻轉(zhuǎn)至得氣；金精、玉液，壓舌板輕壓舌體，鋼針點(diǎn)刺至微出血，行吞咽動(dòng)作[6]。腕踝針：小指尺側(cè)緣與尺側(cè)腕屈肌腱之間為上1，橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間為上2，下1為跟腱內(nèi)緣，下2位于踝內(nèi)側(cè)面中央近內(nèi)側(cè)脛骨后緣；以毫針30°角刺入，透皮后壓平針身刺入皮下35mm左右，以針下松軟無(wú)針感為宜，無(wú)菌棉球加壓膠布固定，留針2h，每日1次[7]。1周為1個(gè)療程，兩組均接受4個(gè)療程治療。

2.2 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、X線(xiàn)電視透視法[1]（VFSS）評(píng)分及吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分（SWAL-QOL）[8]。其中洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定參照：Ⅰ級(jí)：能1次飲完，無(wú)嗆咳及停頓（1分）；Ⅱ級(jí)：分2次飲完，無(wú)嗆咳及停頓（2分）；Ⅲ級(jí)：能1次飲完，但有嗆咳（3分）；Ⅳ級(jí)：分2次飲完，但有嗆咳（4分）；Ⅴ級(jí)：有嗆咳，全部飲完有困難（5分）。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]：痊愈：吞咽能力正常，無(wú)飲水嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)；顯效：基本上經(jīng)口進(jìn)食，偶見(jiàn)飲水嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，或治療后提高3級(jí)；有效：部分經(jīng)口進(jìn)食，飲水可見(jiàn)嗆咳，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)3級(jí)，或治療后提高2級(jí)；無(wú)效：干預(yù)后病情無(wú)明顯變化。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s） 表示，治療前后行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 對(duì)照組男28例，女32例，繼發(fā)于腦出血者47例，腦梗13例，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分2級(jí)者19人，3級(jí)17人，4級(jí)12人，5級(jí)12人，平均年齡（69.00±8.27）歲，平均病程（19.30±4.03）天；觀(guān)察組男31例，女29例，繼發(fā)于腦出血者45例，腦梗15例，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分2級(jí)者20人，3級(jí)16人，4級(jí)14人，5級(jí)10人，平均年齡（68.80±8.34）歲，平均病程（19.36±3.93）天。組間一般情況、吞咽障礙程度等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)及VFSS評(píng)分比較 治療后對(duì)照組與觀(guān)察組洼田飲水試驗(yàn)和VFSS評(píng)分均較治療前明顯改善，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），雖然對(duì)照組與觀(guān)察組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)組間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀(guān)察組患者VFSS評(píng)分顯著仍?xún)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)及VFSS評(píng)價(jià)（分，

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)及VFSS評(píng)價(jià)（分，

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；對(duì)照組給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練，并予針灸治療，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上給予腕踝針治療；VFSS：X線(xiàn)電視透視法

組別對(duì)照組治療前治療后觀(guān)察組治療前治療后VFSS洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分例數(shù)60 3.50±0.92 1.70±0.68*2.70±0.78 6.00±1.33*60 3.47±0.91 1.30±0.48*2.90±0.95 7.30±1.16*△

3.3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SWALQOL評(píng)分比較 治療后對(duì)照組與觀(guān)察組SWALQOL評(píng)分均優(yōu)于治療前（P＜0.05），而且觀(guān)察組患者評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分（分

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后SWAL-QOL評(píng)分（分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；對(duì)照組給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練，并予針灸治療，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上給予腕踝針治療；SWAL-QOL：吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分

SWAL-QOL評(píng)分717.70±83.07 558.40±39.99*例數(shù)60組別對(duì)照組治療前治療后觀(guān)察組治療前治療后60 709.60±95.97 484.70±95.13*△

3.4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者療效比較 在治療后兩組患者療效方面，對(duì)照組治療痊愈、顯效、有效、無(wú)效率分別為20%、33.3%、33.3%和13.4%，而觀(guān)察組痊愈、顯效、有效、無(wú)效率分別達(dá)30%、40%、25%和5%，組間等級(jí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

吞咽障礙是腦卒中后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難，吞咽嗆咳，食物粘附感，發(fā)音不清，常引發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題，嚴(yán)重威脅著腦卒中患者的康復(fù)，故早期有效治療、康復(fù)變得尤為重要，直接關(guān)系著腦卒中患者的預(yù)后。促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量為吞咽障礙治療目標(biāo)，其具體治療、康復(fù)方法主要集中在內(nèi)科常規(guī)治療、康復(fù)訓(xùn)練（間接、直接吞咽訓(xùn)練）、中醫(yī)療法（針灸、電針、舌針、中藥）及飲食管理等方面。

近年來(lái)，吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練被發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)側(cè)枝芽生，重構(gòu)殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能，調(diào)整吞咽構(gòu)音功能的恢復(fù)，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性[10]；而中醫(yī)針灸療法（包括腕踝針）對(duì)康復(fù)訓(xùn)練具有強(qiáng)化效果，既可促進(jìn)吞咽反射弧的修復(fù)與重建，還可雙向調(diào)節(jié)吞咽神經(jīng)-肌肉功能，尤其是電針還被發(fā)現(xiàn)，可加強(qiáng)或重建中樞突觸重新組合神經(jīng)系統(tǒng)[11]。此外，腕踝針被廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針?lè)謪^(qū)與十二皮部分區(qū)類(lèi)似，而十二皮部是十二條經(jīng)絡(luò)體表反應(yīng)部位，為經(jīng)脈氣血散布之所[12]。本研究中，對(duì)照組在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合常規(guī)針刺，治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、VFSS評(píng)分及SWALQOL生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于治療前（P＜0.05）且治療總有效率可達(dá)86.6%，也進(jìn)一步證實(shí)了針灸配合康復(fù)訓(xùn)練的療效。

另外，本研究中發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組治療前后患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、VFSS評(píng)分及SWAL-QOL生活質(zhì)量評(píng)分差異顯著；且VFSS評(píng)分及SWAL-QOL生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，治療有效率也高于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步分析其原因，一方面可能與經(jīng)絡(luò)刺激引發(fā)的機(jī)體自我調(diào)整有關(guān)；研究中選用雙側(cè)上1、上2、下1、下2，其分別與十二經(jīng)絡(luò)中的手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足少陰腎經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)相對(duì)應(yīng)[7]，而手足少陰、厥陰經(jīng)皆循咽喉，經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，故我們認(rèn)為其起效機(jī)制之一可能類(lèi)似常規(guī)針刺，即特定區(qū)域（類(lèi)似十二皮部區(qū)）皮下淺刺，引發(fā)機(jī)體神經(jīng)反射的雙向調(diào)節(jié)，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建與恢復(fù)。另一方面，腕踝針刺入部位為腕踝附近的肢體末端，神經(jīng)末梢較多，且無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維變多，該區(qū)域刺激機(jī)體敏感性更高，而且腕踝針皮下常需長(zhǎng)時(shí)留針，持續(xù)的皮下肌肉刺激可降低局部感覺(jué)閾值，使得機(jī)體對(duì)刺激的敏感度增強(qiáng)[13]。此外，腕踝針皮下以壓平刺入較常規(guī)垂直刺入而言，刺激有點(diǎn)狀向線(xiàn)狀變化，對(duì)肢端神經(jīng)末梢刺激面更大[14]。還有研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針可降低血液粘稠度，改善神經(jīng)細(xì)胞供血[15]，而這有利于中樞功能區(qū)腦組織及神經(jīng)纖維的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的再生與修復(fù)。故腕踝針起效機(jī)制為多方面的，多靶點(diǎn)，仍需進(jìn)一步探索。此外，本研究中對(duì)照組與觀(guān)察組治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分并無(wú)顯著差異，究其原因，可能與洼田飲水試驗(yàn)靈敏度有關(guān)。

本研究觀(guān)察腕踝針對(duì)非疼痛性疾?。ㄍ萄收系K）的影響，而腕踝針在這一領(lǐng)域報(bào)道較少，具有一定創(chuàng)新性；其次，本研究中發(fā)現(xiàn)腕踝針配合常規(guī)針刺可增強(qiáng)常規(guī)針刺在吞咽障礙康復(fù)效果，并提高患者生活質(zhì)量，可為臨床治療提供了參照。但本研究還存在諸多不足：其一本研究選取的病例樣本量有待進(jìn)一步擴(kuò)大；其二腕踝針促進(jìn)吞咽障礙康復(fù)的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)探索。綜上所述，腕踝針配合康復(fù)訓(xùn)練，可協(xié)同改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，并還可提高吞咽障礙患者生活質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。