胡瑩，丁百靜，李宗先

作者單位：蕪湖市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000

胃癌是我國(guó)常見的消化道腫瘤之一［1］，其發(fā)病率和死亡率居我國(guó)惡性腫瘤之首，2015年中國(guó)胃癌新發(fā)病例約為67.9萬(wàn)例，胃癌死亡病例約為49.8萬(wàn)例［2］。晚期胃癌經(jīng)過手術(shù)、化療等積極治療，5年存活率仍不到20%，早期腫瘤經(jīng)過治療后，5年存活率高于90%［3］，因此，胃癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵。隨著色素內(nèi)鏡、窄帶成像（NBI）、放大內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，使得胃黏膜表面微血管及微結(jié)構(gòu)顯示更加清晰［4-7］。本研究主要通過靛胭脂-醋酸染色聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)胃黏膜進(jìn)行觀察，探討其相關(guān)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年9月至2016年12月于蕪湖市第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行常規(guī)內(nèi)鏡檢查的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜異常，包括①顏色發(fā)生改變；②表面粗糙；③血管網(wǎng)模糊；④黏膜局部隆起或凹陷；⑤局部胃壁硬度改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展期胃癌；②黏膜下病變；③有胃部手術(shù)史；④有嚴(yán)重精神疾病、心肺腦等疾病者。病人或其近親屬對(duì)該檢查知情同意，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。最終納入134例，男性79例，女性55例，年齡范圍為32～78歲，年齡（54.0±10.3）歲。

1.2 研究器材主機(jī)：Olympus CV-260SL；胃鏡：Olympus GIF-H260Z及NBI系統(tǒng)；一次性活檢鉗：南京邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司；靛胭脂：南京微創(chuàng)科技有限公司；實(shí)用白醋：江蘇恒順醋業(yè)股份有限公司。

1.3 方法選擇具有5年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，并由同一名上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核，選擇具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生進(jìn)行病理診斷，并由同一名上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。常規(guī)白光內(nèi)鏡觀察病變，沖洗黏膜表面黏液及附著物，觀察病變顏色、大小、形態(tài)、范圍，充氣吸氣觀察黏膜硬度。隨后通過內(nèi)鏡操作按鈕轉(zhuǎn)換NBI模式（結(jié)構(gòu)強(qiáng)調(diào)B 8模式），觀察病變顏色、范圍、背景黏膜顏色。后使用放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像（ME-NBI）仔細(xì)觀察病變部位及周邊黏膜的表面結(jié)構(gòu)及微血管情況，并記錄。接著恢復(fù)常規(guī)白光模式，經(jīng)活檢孔將濃度1.5%醋酸20 mL均勻噴灑于可疑黏膜表面，可見出現(xiàn)白化，20 s后接著噴灑0.2%靛胭脂20 mL，觀察至少5 min，觀察黏膜著色情況。黏膜不著色是指染色后開始均被染成藍(lán)色，2～3 min后病灶表面的染色劑大部分退去，病灶表面以胃黏膜顏色為主，周邊區(qū)域保持藍(lán)色。著色不良指染色后開始均被染成藍(lán)色，2～3 min后病灶表面局部色素附著不良，表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或斑片狀著色不均，著色均勻指胃黏膜為均勻藍(lán)色。后放大模式下觀察病灶腺管及微血管形態(tài)并記錄。觀察結(jié)束后，在病變最顯著部位行病理組織學(xué)檢查，一般取1～3塊。

1.4 圖像清晰度評(píng)分及診斷標(biāo)準(zhǔn)表面微結(jié)構(gòu)、微血管清晰度、病變邊界清晰度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：顯示不清為1分；模糊可辨為2分；較清晰為3分；非常清晰為4分。內(nèi)鏡下參考標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)八尾建史教授的VS分類標(biāo)準(zhǔn)［8］，將微血管及微腺管形態(tài)分為規(guī)則，不規(guī)則，消失3類，判斷病變與周邊黏膜是否具有清晰的邊界線，分為存在和不存在2類。具備以下兩項(xiàng)者可診斷為癌性病變：（1）有明確的分界線；（2）不規(guī)則或消失的微血管結(jié)構(gòu)或微表面結(jié)構(gòu)。參考SaKaKi分型對(duì)胃小凹進(jìn)行分型。根據(jù)國(guó)外相關(guān)研究［9-11］，醋酸-靛胭脂染色內(nèi)鏡下參考標(biāo)準(zhǔn)：黏膜不著色者判斷為早期胃癌或癌前病變；顯示著色不良者判斷為腸上皮化生或低級(jí)別瘤變；著色均勻者判斷為正常胃黏膜或炎性改變。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)采用維也納分型［12］，定義慢性胃炎、慢性胃炎伴腸上皮化生、萎縮、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?yōu)榉前┬圆∽?，定義高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?yōu)榘┬圆∽儭?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析內(nèi)容：（1）圖像清晰度及輪廓清晰度的比較為秩和檢驗(yàn)。（2）統(tǒng)計(jì)NBI、ME-NBI、染色內(nèi)鏡、染色放大內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌及癌前病變的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率，并對(duì)準(zhǔn)確率行McNemar檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）內(nèi)鏡診斷與病理診斷的一致性采用Kappa值。κ≤0.4時(shí)，表明一致性較差；0.4＜κ≤0.6，表明中度一致；0.6＜κ≤0.8，表明較高度一致；κ＞0.8表示高度一致性。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果概述134例納入者中最終檢出150處病變，病理檢查確診早癌18例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變20例，低級(jí)別25例，萎縮、腸化40例，炎癥47例，典型檢查見圖1（病人為54歲男性，主訴為上腹部隱痛不適1年，平素體健，電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)幽門前區(qū)黏膜病變）。

2.2 清晰度ME-NBI與染色放大內(nèi)鏡在顯示病變表面微結(jié)構(gòu)方面相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察微血管方面，NBI放大內(nèi)鏡清晰度總分明顯高于染色放大內(nèi)鏡（P＜0.05），見表1。

表1 胃黏膜內(nèi)鏡檢查134例圖像清晰度評(píng)分結(jié)果/例

2.3 顯示病灶輪廓方面NBI放大內(nèi)鏡（總分485分）與染色放大內(nèi)鏡（總分473分）相似，染色內(nèi)鏡（總分433分）與NBI（總分456分）相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均高于普通內(nèi)鏡（總分369分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

表2 胃黏膜病變的5種方法內(nèi)鏡診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較

2.4 內(nèi)鏡判斷結(jié)果與病理結(jié)果相比較ME-NBI內(nèi)鏡診斷結(jié)果與病理結(jié)果具有極高一致性，染色放大內(nèi)鏡、NBI、染色內(nèi)鏡的內(nèi)鏡診斷與病理結(jié)果具有較高一致性，常規(guī)白光的內(nèi)鏡診斷與病理診斷具有中度一致性，在準(zhǔn)確率方面，五組之間通過配對(duì)χ2檢驗(yàn)，χ2值為13.331，P值為0.009 8，按照α＝0.05水準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為ME-NBI、染色放大內(nèi)鏡、NBI、染色內(nèi)鏡、常規(guī)白光內(nèi)鏡在內(nèi)鏡診斷方面效果是不同的，常規(guī)白光內(nèi)鏡準(zhǔn)確率較低。見表2。

3 討論

早期胃癌普通內(nèi)鏡下常常難以被發(fā)現(xiàn)，如何提高早期胃癌的檢出率是我們此次研究的重點(diǎn)。窄帶成像是一種新型內(nèi)鏡下診斷技術(shù)，在NBI模式下，血紅蛋白對(duì)窄波的藍(lán)綠光吸收率高，血管為暗色，與背景黏膜形成對(duì)比，結(jié)合放大內(nèi)鏡可以更加精確的顯示黏膜表面的微小變化，根據(jù)病變表面微血管、微腺體及有無(wú)邊界，可以發(fā)現(xiàn)及鑒別早期消化道癌。染色內(nèi)鏡是指通過各種途徑將色素噴灑至觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對(duì)比更加明顯。醋酸-靛胭脂為日本專家報(bào)告的一種內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)早期胃癌的新方法，靛胭脂為對(duì)比染色劑，沉積于黏膜皺襞，不被黏膜吸收，可以顯示出黏膜的細(xì)微凹凸改變及其立體結(jié)構(gòu)，醋酸能夠使黏膜上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)的三級(jí)結(jié)構(gòu)發(fā)生可逆性改變，黏膜表面出現(xiàn)一過性白化，聯(lián)合靛胭脂噴灑病灶可增強(qiáng)對(duì)比度，根據(jù)病灶及周邊黏膜染色情況及白化褪色時(shí)間的長(zhǎng)短判斷病灶性質(zhì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，ME-NBI可以清楚的顯示病灶表面的微血管、表面微結(jié)構(gòu)，對(duì)早期胃癌有高的準(zhǔn)確率，與病理結(jié)果有高的一致性。在顯示胃黏膜病變方面，NBI、染色內(nèi)鏡均較常規(guī)白光內(nèi)鏡清晰，目前內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）已經(jīng)是早期胃癌治療的重要手段，準(zhǔn)確的判斷病灶范圍是很重要的，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致［13-17］。普通白光內(nèi)鏡特異度較高，而且易于實(shí)施，因此我們認(rèn)為其仍然可以作為早期胃癌的篩選方法，與國(guó)外報(bào)道一致［18］。

綜上所述，普通白光內(nèi)鏡仍可以作為早期胃癌篩查的常規(guī)手段，ME-NBI可以進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，如不具備NBI系統(tǒng)，也可以選擇醋酸-靛胭脂染色。

（本文圖1，2見插圖5-2）

圖1 幽門前區(qū)早癌1例：1A為白光內(nèi)鏡下IIc型發(fā)紅病變；1B為NBI弱放大可見邊界清晰，病灶周邊腺管增大；1C為ME-NBI示病灶分界線清晰，微表面結(jié)構(gòu)欠規(guī)則，微血管紊亂；1D為醋酸聯(lián)合靛胭脂染色后病變有清晰邊界 圖2 內(nèi)鏡檢查胃黏膜病變病灶輪廓清晰度評(píng)價(jià)