李志強(qiáng)，史軍卿，王冠達(dá)，王雅靖，夏春輝

作者單位：華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 唐山 063000

圍手術(shù)期液體治療的劑量和類型對術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率有至關(guān)重要的影響，因此越來越受到關(guān)注［1-2］。在大手術(shù)、創(chuàng)傷、休克等許多臨床情況下液體復(fù)蘇通常是治療成敗的關(guān)鍵，其原理在于快速補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而保證組織器官灌注及氧合，防止繼發(fā)性器官功能障礙的發(fā)生［3］。

外科手術(shù)病人的液體管理通常由容量狀態(tài)、液體維持量、第三間隙損失量來決定［4］，然而，血流動力學(xué)指標(biāo)變化（血管擴(kuò)張、心肌抑制）和全身炎癥改變（血管通透性增加）也是影響液體治療的因素［5-6］。另外，最新研究表明液體治療的量、類型和時(shí)機(jī)可能會影響手術(shù)病人的臨床預(yù)后。比如，人工合成膠體可能增加急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)［7-9］，在膿毒癥早期采用限制性液體治療可能改善病人預(yù)后［10-11］，對急性肺損傷病人延遲液體治療可能增加機(jī)械通氣治療時(shí)間［12］，此外，連續(xù)液體正平衡可能增加病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［13-15］。因此，本研究的目的在于評估圍手術(shù)期液體治療的劑量和類型對擇期腹部手術(shù)病人術(shù)后ICU住院時(shí)間、病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 納排標(biāo)準(zhǔn)和方法屬性（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年1月1日至2016年1月1日接受擇期腹部手術(shù)后入住在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院ICU＞48 h的病人。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18周歲；②ASA＞Ⅲ級；③單獨(dú)或聯(lián)合接受骨科、胸外科、心臟外科、神經(jīng)外科、血管外科、整形外科和產(chǎn)科手術(shù)；④創(chuàng)傷病人；⑤≥2次入住ICU的病人，包括二次手術(shù)病人；⑥實(shí)施姑息手術(shù)的病人；⑦術(shù)后病人或代理人要求限制性治療的病人。

（3）試驗(yàn)方法：病例對照研究。

（4）倫理問題：本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人或其近親屬對治療知情同意。

1.2 液體類型的定義晶體液包括0.9%生理鹽水、乳酸林格液和平衡鹽溶液；膠體液包括人工膠體（低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、琥珀酰明膠）和血液制品（人血清蛋白、血漿）。因臨床實(shí)踐中不以紅細(xì)胞、血小板或冷沉淀作為液體治療，所以上述血液制品的輸注量計(jì)入到每日總液體入量中，但不列入本課題研究的液體類型中。

1.3 資料收集采用紙質(zhì)的統(tǒng)一的數(shù)據(jù)填寫表格收集以下數(shù)據(jù)：人口學(xué)數(shù)據(jù)，包括年齡和性別，體質(zhì)量，基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期急性生理與慢性疾病評估（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE-Ⅱ），手術(shù)名稱，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中是否使用升壓藥物。液體治療：術(shù)中液體入量、術(shù)中液體出量。術(shù)后（最長記錄到轉(zhuǎn)出ICU或術(shù)后第5天）液體入量和輸液類型。計(jì)算每天液體平衡量，累計(jì)液體平衡量，并計(jì)算累計(jì)晶體-膠體容積比。臨床結(jié)局指標(biāo)，主要結(jié)局指標(biāo)包括ICU病死率、住院病死率，次要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，例如急性腎損傷（KDIGO標(biāo)準(zhǔn)），需腎臟替代治療；心血管并發(fā)癥（包括急性心力衰竭、心肌梗死和心律失常）；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（包括呼吸衰竭、肺水腫、肺炎和胸腔積液）；傷口感染；胃腸道并發(fā)癥（包括腸梗阻和腸瘺）；ICU和總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法按術(shù)后ICU滯留是否超過5 d為界，分為延時(shí)ICU住院組（＞5 d）和非ICU延時(shí)住院組（≤5 d）［16］。

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布連續(xù)變量采用±s表示，偏態(tài)分布則行對數(shù)轉(zhuǎn)化。采用兩因素重復(fù)測量方差分析、單因素方差分析或Mann-Whitney秩檢驗(yàn)；分類變量采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；采用非條件logistic回歸，以病人是否延時(shí)ICU住院為因變量，將單因素分析中P＜0.05的變量作為自變量，篩查影響術(shù)后病人延時(shí)ICU住院的危險(xiǎn)因素并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型；應(yīng)用受試者工作特征曲線下面積和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)判斷模型的辨別力和校準(zhǔn)度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料等各項(xiàng)指標(biāo)的比較該研究總共納入186例病人，年齡（68.10±13.50）歲，其中男性占55.38%。圍手術(shù)期APACHE-Ⅱ評分平均值為（15.30±2.91），胃腸道腫瘤切除術(shù)占所有手術(shù)類型的60.75%，其中胃癌30例，結(jié)腸癌56例，直腸癌18例，肝癌9例。所有納入研究的病人術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，其中延時(shí)ICU住院的病人有72例，占所有病人的38.71%。通過單因素分析，延時(shí)ICU住院組與非延時(shí)ICU住院組相比在術(shù)中升壓藥物使用率、術(shù)中輸血率、術(shù)后APACHE-Ⅱ評分、術(shù)后氧合指數(shù)、術(shù)后血乳酸水平等指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。在手術(shù)類型及麻醉方式中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。從術(shù)中到術(shù)后48 h液體出入量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 接受擇期腹部手術(shù)病人一般資料比較

表2 接受擇期腹部手術(shù)病人手術(shù)類型及麻醉方式分組比較/例

表3接受擇期腹部手術(shù)病人圍手術(shù)期液體出入量分組比較/（mL，±s）

表3接受擇期腹部手術(shù)病人圍手術(shù)期液體出入量分組比較/（mL，±s）

注：組別1為延時(shí)ICU住院組；組別2為非延時(shí)ICU住院組

類別晶體量組1組2膠體量組1組2總?cè)肓拷M1組2總出量組1組2例數(shù)72 114 72 114 72 114 72 114術(shù)中2 003.3±1 077.7 1 431.3±665.6 418.3±346.3 154.5±217.1 3 362.8±2 019.4 1 843.2±907.4 1 107.2±1 654.6 433.4±425.4術(shù)后24 h 2 928.9±557.3 1 610.0±1 036.7 891.1±410.7 320.9±383.1 4 132.8±1 133.9 2 408.7±1 363.3 2 501.7±735.7 1 459.3±856.5術(shù)后48 h 2 653.9±314.6 918.9±401.6 622.8±382.6 105.3±166.1 3 379.4±595.8 2 105.0±440.7 2 443.9±423.1 1 697.4±358.7調(diào)整系數(shù)0.81 0.92 0.79 0.809組間比較F，P值81.66，0.00 162.07，0.00 127.97，0.00 81.67，0.00時(shí)間比較F，P值60.62，0.00 71.07，0.00 25.48，0.00 330.85，0.00組間×?xí)r間F，P值9.34，0.00 7.15，0.00 2.61，0.00 7.67，0.00

2.2 延時(shí)ICU住院的影響因素分析將單因素分析中篩選出的術(shù)中液體平衡量、術(shù)后5 d累計(jì)液體平衡量、術(shù)后5 d累計(jì)膠體-晶體容積比等7項(xiàng)可疑因素作為自變量，以是否延時(shí)ICU住院作為應(yīng)變量（非延時(shí)ICU住院＝0；延時(shí)ICU住院＝1），納入logistic二項(xiàng)回歸分析模型中，采用逐步向前剔除法進(jìn)行篩選（α＝0.05），最終納入模型的變量是術(shù)中液體平衡量、術(shù)后5 d累計(jì)液體平衡量、術(shù)后APACHE-Ⅱ評分、術(shù)后血乳酸水平及氧合指數(shù)，見表4。

表4 接受擇期腹部手術(shù)病人延時(shí)ICU住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.3 各指標(biāo)/參數(shù)的ROC分析對術(shù)中液體平衡量進(jìn)行靈敏度及特異度分析，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），曲線下面積AUC＝0.785（0.720，0.859），P＜0.001，說明術(shù)中液體正平衡量可以預(yù)測術(shù)后延時(shí)ICU住院，影響病人術(shù)后ICU住院時(shí)間的術(shù)中液體平衡量臨界值是2 000 mL（靈敏度＝0.611，特異度＝0.816），見圖1A。

對術(shù)后累積液體正平衡量進(jìn)行靈敏度和特異度分析，繪制ROC曲線，曲線下面積AUC＝0.716（0.638，0.795），P＜0.001，說明術(shù)后累積液體正平衡量可以用來預(yù)測延時(shí)ICU住院，影響病人術(shù)后延時(shí)ICU住院的術(shù)后5d累計(jì)液體平衡量臨界值是5 800 mL（靈敏度＝0.389，特異度＝0.895），見圖1B。

對術(shù)后APACHE-Ⅱ評分進(jìn)行靈敏度和特異度分析，繪制ROC曲線，曲線下面積AUC＝0.605（0.523，0.687），P＜0.001，說明術(shù)后APACHE-Ⅱ評分可以預(yù)測術(shù)后是否延時(shí)ICU住院，影響病人術(shù)后延時(shí)ICU住院的APACHE-Ⅱ評分臨界值是17.5（靈敏度＝0.333，特異度＝0.799），見圖1C。

對術(shù)后血乳酸濃度進(jìn)行靈敏度和特異度分析，繪制ROC曲線，曲線下面積AUC＝0.713（0.638，0.788），P＜0.001，說明術(shù)后血乳酸濃度可以預(yù)測延時(shí)ICU住院，影響病人術(shù)后延時(shí)ICU住院的血乳酸濃度臨界值是2.4 mmol/L（靈敏度＝0.389，特異度＝0.868），見圖1D。

圖1 影響接受擇期腹部手術(shù)病人術(shù)后ICU住院時(shí)間ROC曲線（A為術(shù)中液體平衡量預(yù)測延時(shí)ICU住院的ROC曲線；B為術(shù)后液體累積平衡量預(yù)測延時(shí)ICU住院的ROC曲線；C為術(shù)后APACHE-Ⅱ預(yù)測延遲ICU住院的ROC曲線；D為術(shù)后血乳酸濃度預(yù)測延遲ICU住院的ROC曲線）

總之，在所有的獨(dú)立影響因素中術(shù)中液體正平衡量的ROC曲線下面積最大，曲線最靠近坐標(biāo)左上角，說明術(shù)中液體正平衡量預(yù)測術(shù)后是否延時(shí)ICU住院最可靠。當(dāng)病人術(shù)中液體正平衡量＞2 000 mL時(shí)術(shù)后病死率與其他病人相比明顯升高（18.46%比5.78%，P＜0.01）。

2.4 術(shù)后結(jié)果分析對術(shù)后結(jié)果分析顯示，當(dāng)病人術(shù)中液體正平衡量＞2 000 mL時(shí)，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間［（5.25±3.18）d比（2.62±3.26）d，P＜0.001］、術(shù)后ICU住院時(shí)間［（3.05±2.57）d比（7.05±4.16）d，P＜0.001］及術(shù)后住院時(shí)間［（16.37±4.91）d比（12.85±5.37）d，P＜0.001］明顯延長；病人術(shù)后心血管并發(fā)癥（32.31%比19.83%，P＜0.05）、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（31.27%比10.74%，P＜0.001）、消化系統(tǒng)并發(fā)癥（26.15%比12.40%，P＜0.05）及術(shù)后局部或全身感染（29.23%比14.05%，P＜0.05）發(fā)生率也明顯升高；而術(shù)后腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后24 h尿量在兩組之間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 術(shù)中液體正平衡過量與非過量對接受擇期腹部手術(shù)病人臨床預(yù)后的影響

3 討論

本研究表明擇期腹部手術(shù)病人術(shù)后ICU病死率、住院病死率、術(shù)后延時(shí)ICU住院、術(shù)后并發(fā)癥（心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)）發(fā)生率以及院內(nèi)局部或全身感染發(fā)生率均與圍手術(shù)期液體正平衡量明顯相關(guān)，而與液體治療的類型無明顯關(guān)聯(lián)。同時(shí)，納入研究的對象均為擇期開放性腹部手術(shù)高危病人，術(shù)后都需要轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，APACHE-Ⅱ評分為（15.30±2.91），所以該研究的結(jié)果對擇期高危手術(shù)病人圍手術(shù)期液體管理有一定指導(dǎo)意義。

當(dāng)前，在臨床實(shí)踐中對于圍手術(shù)期液體治療策略仍存在爭議。在比較了19篇關(guān)于圍手術(shù)期液體治療的RCT研究后，Kern和Shoemaker［17］指出開放性液體治療策略通過早期優(yōu)化血流動力學(xué)指標(biāo)能夠明顯改善手術(shù)病人臨床預(yù)后。

然而，隨著研究的深入，關(guān)于圍手術(shù)期開放性液體治療帶來的不良后果在臨床實(shí)踐中也越來越受到關(guān)注［18］。在開放性液體治療中最容易出現(xiàn)的情況就是液體過負(fù)荷。而液體過負(fù)荷對于呼吸系統(tǒng)影響尤為明顯，可能會引起急性肺水腫，阻礙氣體交換，延長術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而使病人院內(nèi)肺感染的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。對于消化系統(tǒng)，術(shù)中機(jī)械性刺激加圍手術(shù)期液體過負(fù)荷可能會引起腸壁水腫，氧輸送減少，延長胃腸道功能恢復(fù)，增加術(shù)后腸梗阻、吻合口瘺以及延遲性胃排空的發(fā)生［19］。總之，液體過負(fù)荷可能會引起組織或間質(zhì)水腫，阻礙毛細(xì)血管血流及淋巴管引流，影響氧氣及代謝產(chǎn)物的運(yùn)輸，從而加劇器官功能障礙的進(jìn)程。該效應(yīng)對于腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝臟、腎臟）的影響更為顯著，因?yàn)檫@些臟器結(jié)構(gòu)致密，組織水腫會使臟器內(nèi)壓力驟升而血流量會顯著降低，從而影響臟器功能［20］。有研究指出，如果圍手術(shù)期積極液體正平衡使體質(zhì)量增加5～10%，危重病人發(fā)生器官功能障礙以及不良臨床預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)也會大大增加。此外，該研究也證實(shí)術(shù)后24 h液體正平衡量與尿量無正相關(guān)，對術(shù)后腎功能沒有任何益處［21］。

目前研究表明，圍手術(shù)期輸注更多的液體與術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率也呈正相關(guān)。其機(jī)制可能在于圍手術(shù)期輸液量一旦超過代償范圍，Heart-Starling曲線就無明顯位移，而心臟負(fù)荷和耗氧量卻會急劇增加；心肌細(xì)胞水腫可能會使心室功能進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致氧供降低和心臟傳導(dǎo)障礙［22］，從而使術(shù)后心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，這與我們的研究結(jié)果相符，對于高危擇期開放腹部手術(shù)病人術(shù)中液體正平衡量＞2 000 mL時(shí)，病人術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率（32.31%比19.83%，P＜0.05）會明顯升高。

我們的研究結(jié)果與Boland等［23］的研究也相似，圍手術(shù)期容量過負(fù)荷與術(shù)后院內(nèi)病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、延時(shí)ICU住院密切相關(guān)，但是圍手術(shù)期最佳液體治療量、時(shí)機(jī)及種類仍未明確。為了制定合理的圍手術(shù)期液體治療策略，近年來臨床實(shí)踐中做了大量關(guān)于液體治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)。然而，由于缺乏“開放性”和“限制性”的標(biāo)準(zhǔn)定義，每個(gè)實(shí)驗(yàn)之間液體治療時(shí)采用的標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)等都不一樣，結(jié)果之間也差異較大。這些隨機(jī)對照研究為排除臨床混雜因素，納入的大部分研究對象是身體狀況良好、術(shù)前ASA評分較低的病人，對于高危手術(shù)病人的液體治療研究甚少，因此，我們的研究對于指導(dǎo)高危擇期手術(shù)病人圍手術(shù)期液體治療有一定的意義。

除了“干”與“濕”在臨床實(shí)踐中存在爭論外，液體治療時(shí)晶體溶液與膠體溶液的選擇也存在爭議［24］。在我們的研究中沒有對晶體或者膠體的種類進(jìn)行亞組分析，最終結(jié)果顯示延時(shí)ICU住院的病人與其他病人相比術(shù)中膠體用量［（418.33±346.30）mL比（154.47±217.09）mL，P＜0.001］明顯增多，但是進(jìn)行l(wèi)ogistic二項(xiàng)回歸分析顯示術(shù)中膠體用量并不是影響病人術(shù)后延遲ICU住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［OR＝0.998，95%CI（0.995～1.008），P＝0.411］。由于該研究為回顧性分析，術(shù)后病人ICU出院的標(biāo)準(zhǔn)可能存在一定的偏差，所以該結(jié)果需要大樣本RCT研究進(jìn)一步予以驗(yàn)證；在該研究中所有病人均有圍手術(shù)期凝血四項(xiàng)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，但是液體治療的劑量和種類相互混雜，所以暫不能明確術(shù)中膠體對術(shù)后凝血指標(biāo)的影響。

綜上所述，術(shù)中液體過負(fù)荷會增加病人術(shù)后ICU病死率及住院病死率，延長病人術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后ICU住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，增加病人術(shù)后并發(fā)癥（心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)）發(fā)生率，而液體治療的類型對高危手術(shù)病人臨床預(yù)后無明顯影響，對凝血功能的影響暫不能確定。