劉偉，周建華，謝東君，袁曉燕

作者單位：1濰坊醫(yī)學院附屬威海市中心醫(yī)院心內科，山東 威海 264400；2濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，山東 濰坊 261053

心房顫動（AF）簡稱房顫是最常見的心律失常之一，發(fā)病率及死亡率逐年上升。近20年，全球每年增加新發(fā)房顫病人約500萬例［1］。流行病學研究顯示：我國房顫患病率為0.6%，據(jù)此統(tǒng)計目前全國約有房顫病人800余萬［2］，且房顫的患病率正逐年上升。由于房顫增加腦卒中的發(fā)生風險，存在高致殘率及致死率，給家庭和社會帶來巨大負擔。近十年來針對房顫的導管消融治療取得了重大技術進展，進行房顫射頻消融治療的病人正逐年增加。2016年歐洲房顫指南提出對于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫推薦導管消融治療（Ⅰ推薦A級證據(jù)）。但近幾年研究發(fā)現(xiàn)房顫導管消融術晚期復發(fā)率較高，對于陣發(fā)性房顫肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）手術成功率可達85%，但持續(xù)性房顫由于其更加復雜的機制，手術成功率相對陣發(fā)性房顫低［3］。目前房顫的發(fā)病機制尚不完全清楚，大量研究顯示房顫射頻消融術后的異質性與年齡、性別、房顫類型、左房直徑等存在聯(lián)系。本研究旨在研究孤立性房顫這一特殊類型射頻消融術后復發(fā)的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月1日至2016年1月31日在濰坊醫(yī)學院附屬威海市中心醫(yī)院就診的非瓣膜病性房顫792例，病人或其近親屬對該手術知情同意，本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，病人均為第一次行射頻消融治療房顫的病人，入選孤立性房顫病人128例，年齡（53.86±7.89）歲，其中陣發(fā)性房顫94例，非陣發(fā)性心房顫動34例。根據(jù)隨訪期間是否復發(fā)，分為復發(fā)組48例及未復發(fā)組80例。

1.2 納入標準孤立性房顫的診斷基于以下標準［4］：既往無心血管疾病史；無缺血性心臟病的證據(jù)；無高血壓病、糖尿病病史；無心功能不全病史；無心肌病病史、無甲狀腺功能異常病史；無心臟瓣膜病病史。

1.3 排除標準（1）年齡大于60歲；（2）自身免疫性疾病、慢性炎癥及正在服用免疫抑制劑者；（3）存在肝硬化或肝炎；（4）惡性腫瘤和/或進行化療的病人；（5）行射頻消融治療失??；（6）嚴重腎臟功能不全；（7）術前24 h食管超聲證實存在左心耳血栓病人。

1.4 研究方法入選病例常規(guī)隨訪時間為18個月，均進行門診隨診或住院隨診，消融術后復發(fā)的定義遵循“2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫導管和外科消融治療共識［5］”，術后3月、6月、12月、18月進行門診或住院隨訪，24 h動態(tài)心電圖或常規(guī)心電圖存在持續(xù)30 s以上的心房顫動、心房撲動及房性心動過速等其他類型的房性心律失常定義為房顫射頻消融術后復發(fā)。以當時發(fā)作時間為復發(fā)時間。根據(jù)房顫是否復發(fā)，分為未復發(fā)組80例，復發(fā)組48例。術前收集病人年齡、性別、房顫病程、房顫類型、飲酒史及吸煙史、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、球蛋白、左房前后徑、左室射血分數(shù)，術后電復律情況等，見表1。

表1 連續(xù)入選孤立性心房顫動128例臨床基線資料兩組比較

1.5 電生理檢查及射頻消融局部浸潤麻醉后穿刺股靜脈，分別置入6F、8F短鞘及SwartzSL1鞘（StJude Medical，St Paul，MN，USA），放置冠狀竇電極，房間隔穿刺后給予5 000 IU普通肝素。置入冷鹽水灌注大頭電極（Biosense Weberster，Diamond Bar，CA，USA），經穿刺孔至左心房，行肺靜脈造影，將Lasso電極導管（Biosense Weberster，Diamond Bar，CA，USA）送至各肺靜脈口標測肺靜脈電位，構建各肺靜脈及左心房Carto三維電解剖圖。在肺靜脈外距入口0.5 cm處進行環(huán)肺靜脈消融，消融終點為肺靜脈電位消失或只存在與左心房無關的自發(fā)性肺靜脈電位。環(huán)肺靜脈電位未能轉復竇性心律者，再次進行心房碎裂電位的消融及二尖瓣峽部、左心房頂部及三尖瓣峽部的線性消融，對仍未轉復竇性心律者，行經胸同步直電復律轉復竇性心律。

1.6 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學軟件采用SPSS 17.0。計量資料采用±s，符合正態(tài)分布、方差齊性使用兩獨立樣本t檢驗，反之采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。行單因素及多因素分析，單因素分析采用單因素COX回歸及生存分析K-M曲線法，并采用log-rank進行兩兩比較。多因素分析采用多因素Cox比例風險模型，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

將128例房顫病人根據(jù)復發(fā)情況分為復發(fā)組（n＝48），未復發(fā)組（n＝80），經過（14.33±5.49）月的隨訪，80例（62.5%）病人隨訪期間未出現(xiàn)房顫復發(fā)，48例（37.5%）病人隨訪期間出現(xiàn)房顫復發(fā)，見圖1。

圖1 所有隨訪病人復發(fā)情況生存曲線

單因素分析顯示房顫病程、房顫類型、左房前后徑、吸煙史、hs-CRP、左室射血分數(shù)及左房前后徑差異有統(tǒng)計學意義，而年齡、性別、飲酒史、球蛋白、術后是否電復律轉復竇性心律差異無統(tǒng)計學意義，見圖2、表2。

多因素Cox比例風險模型顯示僅房顫病程為房顫射頻消融術后復發(fā)的獨立危險因素（OR＝1.012，95%CI：1.002～1.016，P＝0.009），房顫病程越長復發(fā)率越高，見圖3。

圖2 隨訪病人不同房顫類型復發(fā)情況生存曲線

表2 連續(xù)入選孤立性心房顫動128例復發(fā)COX風險比例模型

圖3 隨訪病人房顫病程復發(fā)情況生存曲線

3 討論

本研究中房顫導管消融術后成功率為62.5%，復發(fā)率為37.5%。研究顯示房顫病程是孤立性房顫射頻消融術后復發(fā)的獨立危險因素。目前房顫的發(fā)病及維持機制尚不明確，研究顯示心房心肌病是房顫發(fā)生和維持的基礎［6］，孤立性房顫心房的病理學改變被廣泛證實。Frustaci等［7］對12例陣發(fā)性孤立性房顫進行房間隔活檢均發(fā)現(xiàn)心房存在病理改變。Corradi等［8］對19例持續(xù)性孤立性房顫活檢研究也發(fā)現(xiàn)心房不同程度的病理改變。房顫長期反復發(fā)作，導致左房心肌纖維化和心房心肌病，形成觸發(fā)及維持房顫的發(fā)病基質，影響射頻消融術后的成功率。房顫頻繁發(fā)作使心房肌去極化鈣負荷增加導致鈣超載也是引起心房的電重構及結構重構主要原因之一［9］。

房顫類型與術后復發(fā)的相關性在既往研究中多次被證實。根據(jù)“房顫致房顫”理論［10］，房顫自身會進一步引起心房電重構及結構重構，包括心房肌纖維化及心房擴大。心房擴大病人不易復律且復律后不易維持竇性心律，提示心房結構重構及電重構在房顫的發(fā)生及維持中起重要作用［11］。根據(jù)K-M曲線單因素分析得出：持續(xù)性房顫的復發(fā)率高于陣發(fā)性房顫，提示房顫類型與射頻消融術后復發(fā)密切相關，但多因素分析其不是術后復發(fā)的獨立預測因素，考慮本研究主要為孤立性房顫，持續(xù)性房顫病人少，可能為其落選的主要原因。

左房大小被認為是左房結構重構的標志，左房間質纖維化導致左房功能紊亂，引起傳導異質性，增加了發(fā)生房顫的易感性，促進房顫的發(fā)生及維持［12］。Stiles等［13］對25例孤立性房顫（均為陣發(fā)性房顫）進行心內電生理標測，發(fā)現(xiàn)這些病人的心房明顯增大、傳導速度減慢、不應期延長，并且存在廣泛的碎裂電位及低電壓。但本研究結果與既往研究結果相悖，我們推測左房直徑可能不直接與術后復發(fā)存在相關性，而是通過與房顫病程、房顫類型等產生相互作用。另外傳統(tǒng)評價左房大小的為左房前后徑，對于上下徑及左右徑明顯增大病人具有局限性，相關研究顯示應用左心房容積可能比左房前后徑更加精確［14］。

本研究尚存在一定局限性，本研究為單中心小樣本回顧性研究，隨訪時間短，其次目前影響房顫消融術后復發(fā)的預測的因素尚未確定，信息存在一定的偏倚。且研究中對于不規(guī)律服用抗心律失常藥物者未予評價，在一定程度上影響研究結果。

隨著對房顫發(fā)生機制的不斷加深，房顫導管消融術在全世界廣泛開展，但由于各種因素的影響，房顫導管消融術后仍存在高達20%左右的復發(fā)率［15］。由于目前房顫的機制尚未完全闡明，使得目前導管消融仍存在諸多問題，很多因素直接或間接影響房顫術后復發(fā)情況，對于如何個體化選擇合適行房顫導管消融治療的病人目前仍是亟待解決的課題。