朱麗 凌華興 葛均波 周達(dá)新 潘文志 張曉春 秦薇 張玉俠 陳海奉 孔樂怡

摘 要 目的：探討經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄患者圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。方法：回顧性分析前100例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前完備各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備；術(shù)中安全護(hù)理、手術(shù)體位、麻醉配合、監(jiān)測生命體征、傳遞耗材、手術(shù)配合、術(shù)中并發(fā)癥護(hù)理；術(shù)后麻醉復(fù)蘇及轉(zhuǎn)運(yùn)交接、血管并發(fā)癥護(hù)理、血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理、呼吸道管理、用藥護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理。結(jié)果：前100例實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)成功率為97%，出現(xiàn)瓣膜移位脫落轉(zhuǎn)入外科2例，術(shù)中搶救無效死亡1例。術(shù)后30 d死亡率為2%，包括1例術(shù)中死亡、1例住院期間因主動(dòng)脈夾層，術(shù)后第5天搶救無效死亡，其余患者治療后均康復(fù)出院。結(jié)論：充分了解患者基礎(chǔ)狀況、掌握瓣膜支架的特點(diǎn)和具體手術(shù)過程，在圍手術(shù)期內(nèi)評估可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)是利于患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 主動(dòng)脈瓣狹窄 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 圍手術(shù)期 護(hù)理

中圖分類號：R473.6； R542.52 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）07-0056-06

Perioperative nursing care of the first 100 cases with transcatheter aortic valve replacement in single center*

ZHU Li1**， LING Huaxing1， GE Junbo1***， ZHOU Daxing1， PAN Wenzhi1， ZHANG Xiaochun1， QIN Wei2， ZHANG Yuxia2， CHEN Haifeng1， KONG Leyi2（1. Department of Internal Medicine-Cardiovascular， 2. Department of Nursing， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To explore the perioperative nursing points of transcatheter aortic valve replacement in patients with aortic stenosis. Methods： The data from perioperative nursing of the first 100 patients undergoing transcatheter aortic valve replacement were retrospectively analyzed， including preoperative nursing preparation， intraoperative safety nursing， operative position， anesthesia cooperation， monitoring vital signs， transmitting consumables， operative cooperation， intraoperative complications nursing， post-operative anesthesia resuscitation and transfer， vascular complications nursing， hemodynamic nursing， respiratory tract management， nursing of medication and complications after operation. Results： The success rate of transcatheter aortic valve replacement in the first 100 cases was 97%. Two cases of valve displacement occurred and were transferred to surgery. The mortality was 2% in postoperative 30-days， including one case died of ineffective rescue during operation and another case died of aortic dissection during hospitalization. On the fifth day after operation， all the other patients recovered and discharged. Conclusion： Fully understanding the basic condition of patients， mastering the characteristics of valve stent and the specific operation process， evaluating the possible complications during the perioperative period and undergoing effective nursing intervention are the keys to be of benefit to the postoperative recovery of patients.

KEY WORDS aortic stenosis； transcatheter aortic valve replacement； perioperation； nursing care

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic valve stenosis， AVS）是影響老年人群健康的主要心血管疾病[1-3]，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）[4-5]是治療主動(dòng)脈瓣狹窄患者的一種主要微創(chuàng)介入方法[6]。它是一種通過股動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、心尖等路徑建立輸送通道，將新的主動(dòng)脈瓣替代原有主動(dòng)脈瓣，實(shí)現(xiàn)瓣膜的正常生理功能的方法[7]。我國TAVR開展尚在起步階段，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士團(tuán)隊(duì)于2010年開展國內(nèi)第一例TAVR術(shù)[8]。Lauck等[9]及《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換團(tuán)隊(duì)建設(shè)及運(yùn)行規(guī)范中國專家建議》[10]特別提到了護(hù)理在TAVR團(tuán)隊(duì)協(xié)作中的地位，然而國內(nèi)針對TAVR圍手術(shù)期護(hù)理方面的總結(jié)相對欠缺。因此，本研究針對TAVR術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后臨床資料進(jìn)行護(hù)理總結(jié)，得出護(hù)理管理的方案和要點(diǎn)，為進(jìn)一步優(yōu)化TAVR的護(hù)理發(fā)展奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)對我中心前130例TAVR的圍手術(shù)期護(hù)理病例進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

連續(xù)入選2010年10月至2018年3月于我中心診斷為主動(dòng)脈瓣狹窄行TAVR的前100例患者。其中男性68例，女性32例。年齡58～90歲，平均年齡（78.1±6.8）歲。

1.1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

有效瓣口面積≤1.0 cm2和/或平均跨瓣壓差≥40 mmHg的重度主動(dòng)脈瓣狹窄；紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association， NYHA）心功能分級≥Ⅱ級；冠脈計(jì)算機(jī)斷層顯像顯示解剖主動(dòng)脈根部合適；所有患者術(shù)前給予藥物治療積極改善心功能，完善超聲心動(dòng)圖、冠脈計(jì)算機(jī)斷層顯像等檢查，簽署TAVR手術(shù)知情同意書[8]。

1.1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

未治療的嚴(yán)重冠脈狹窄；患者一般情況差，預(yù)期壽命<12個(gè)月；常規(guī)心導(dǎo)管手術(shù)禁忌，包括：心臟內(nèi)血栓、感染、流出道梗阻肥厚型心肌病等[8]。

1.1.4 病例基礎(chǔ)情況

胸外科協(xié)會（Society of Thoracic Surgeons， STS）平均分?jǐn)?shù)9.9±6.0，患者心功能Ⅰ級2例，Ⅱ級36例，Ⅲ級47例，Ⅳ級15例，平均左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）為55.8%±11.4%，主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差范圍20～109 mmHg，平均跨瓣壓差（mean pressure gradient， MPG）（51.3±19.7）mmHg，平均瓣口面積（0.6±0.2）cm2。術(shù)前CT血管造影測量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)直徑的平均值為（25.3±2.7）mm。

1.1.5 手術(shù)入路途徑

經(jīng)頸動(dòng)脈途徑12例，經(jīng)股動(dòng)脈途徑87例，經(jīng)升主動(dòng)脈途徑1例。

1.1.6 瓣膜支架分類

CoreVale（美國Metroinc）8例，VitaFlow瓣膜（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）37例，Venus-A瓣膜（杭州啟明醫(yī)療）55例。二葉式瓣膜47例，三葉式52例，生物瓣1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 評估主動(dòng)脈瓣膜

使用經(jīng)食道超聲（transesophageal echocardiography， TEE）評估主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)直徑、瓣膜功能、大小、鈣化程度等情況。

1.2.2 麻醉選擇

前100例患者均采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.3 手術(shù)區(qū)消毒

體外循環(huán)手術(shù)消毒范圍。

1.2.4 置入臨時(shí)起搏器

穿刺左側(cè)股靜脈，6F導(dǎo)引鞘內(nèi)置入臨時(shí)起搏器于右心室心尖部。

1.2.5 主動(dòng)脈造影

穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，6F導(dǎo)引鞘內(nèi)置入6F導(dǎo)管用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及協(xié)助定位。內(nèi)置0.032 mm×260 mm直頭超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)6F直頭豬尾造影管至主動(dòng)脈瓣上造影，顯示主動(dòng)脈瓣、冠狀動(dòng)脈開口、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及弓上分支動(dòng)脈及部分降主動(dòng)脈情況。

1.2.6 瓣膜置換

穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，18F導(dǎo)引鞘使用6F Amplatzer-L 1.0造影管、0.032 mm×260 mm直頭超滑導(dǎo)絲進(jìn)入左心室，送入塑為圓圈狀的COOK Lunderquist超硬導(dǎo)絲以支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。再使用球囊對狹窄的主動(dòng)脈瓣膜進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，以豬尾導(dǎo)管最低點(diǎn)作為瓣環(huán)參考線，在人工右心室快速起搏（180次/min）及主動(dòng)脈根部造影指導(dǎo)下釋放自膨脹瓣膜。釋放完畢后由經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評估瓣周漏、瓣膜功能等[8]。

1.2.7 縫合動(dòng)脈穿刺口

經(jīng)評估手術(shù)成功后，依次退出全部導(dǎo)管及導(dǎo)絲，應(yīng)用Proglide縫合器縫合動(dòng)脈穿刺處。

1.3 結(jié)果

手術(shù)成功率97%，出現(xiàn)瓣膜移位脫落轉(zhuǎn)入外科2例，術(shù)中搶救無效死亡1例。術(shù)后30 d死亡率為2%，包括1例術(shù)中死亡，1例住院期間因主動(dòng)脈夾層，術(shù)后第5天搶救無效死亡，其余患者治療后均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視

擔(dān)任手術(shù)配合的介入護(hù)理人員于術(shù)前24 h對患者進(jìn)行訪視，評估患者生命體征、出入液量、主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征情況、心力衰竭體征、全身重要臟器功能等。術(shù)前晚禁食、禁飲4 h。向患者介紹手術(shù)配合的注意事項(xiàng)，緩解患者的壓力。

2.1.2 患者準(zhǔn)備

1）完備術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)檢查 包括血標(biāo)本檢驗(yàn)、心電圖、攝胸片、冠脈CT、心臟彩超等影像學(xué)檢查等；預(yù)檢各項(xiàng)過敏試驗(yàn)；按要求備血；床上訓(xùn)練咳嗽、咳痰及排尿排便的方法；對于腎功能不全患者，術(shù)前遵醫(yī)囑行水化治療。

2）完備當(dāng)日備皮準(zhǔn)備 評估患者手術(shù)部位皮膚的完整性，有無結(jié)痂、斑痕、皮疹以及毛發(fā)情況，頸胸部備皮范圍上及下頜，下至肋緣；兩側(cè)至腋中線。上肢備皮范圍為腕關(guān)節(jié)上10 cm。腹股溝區(qū)備皮范圍為上至臍水平、兩側(cè)至腋中線、下至大腿中上1/3處，包括會陰部。

2.1.3 物品準(zhǔn)備

1）儀器準(zhǔn)備 DSA數(shù)字減影機(jī)、PACS圖像傳輸系統(tǒng)、中心供氧、麻醉機(jī)、除顫儀、食道超聲、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、臨時(shí)起搏器、微量泵、有創(chuàng)壓力監(jiān)測儀、止血電凝器、無影燈。

2）藥品準(zhǔn)備 肝素鈉、造影劑、搶救藥品、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

3）耗材準(zhǔn)備 臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管、壓力換能器、6F導(dǎo)引鞘2個(gè)、18F導(dǎo)引鞘1根、cook微穿刺血管鞘、6F Amplatzer-L 1.0造影管1根、6F直頭豬尾造影管1根、6F 145°豬尾造影管1根、0.032 mm×260 mm直頭超滑導(dǎo)絲1根、0.035 mm×260 mm交換導(dǎo)絲1根、COOK Lunderquist 超硬導(dǎo)絲1根、高壓延長管1根、主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、瓣膜支架及輸送系統(tǒng)、Proglide血管縫合器2個(gè)。

4）支架瓣膜準(zhǔn)備 瓣膜支架從戊二醛取出后，需經(jīng)過無菌生理鹽水漂洗4遍，每遍輕度晃動(dòng)100次，在冰水混合液中塑形，通過專用設(shè)備壓制固定于輸送裝置上，塑形完成后使用肝素鹽水沖洗排氣，將瓣膜支架至于常溫生理鹽水中備用。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 安全護(hù)理

進(jìn)行手術(shù)安全核查、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，固定雙手，使用大棉墊，泡沫貼，腳圈墜床，水溫毯，在做X線檢查時(shí)采用0.5鉛當(dāng)量的防護(hù)用品遮擋患者的甲狀腺和性腺，盡可能降低患者X線照射劑量。

2.2.2 手術(shù)體位

為防止術(shù)中術(shù)者轉(zhuǎn)動(dòng)DSA數(shù)字減影機(jī)C臂而誤傷患者肢體，術(shù)前用束手帶束縛患者雙上肢和雙下肢。盡量保證患者頭頸部、胸椎在同一縱線上，雙下肢外旋外展 30°，合理運(yùn)用各種體位墊及棉墊等保護(hù)患者肩胛、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等骨突部位避免受壓，保持關(guān)節(jié)部位處于功能位。

2.2.3 麻醉配合

建立有效的靜脈通路，采用Allen試驗(yàn)評估患者手掌側(cè)支循環(huán)情況，若尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈之間存在良好的側(cè)支循環(huán)，可行動(dòng)脈穿刺，進(jìn)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測。留置導(dǎo)尿管，評估患者尿量情況；并對患者的雙下肢進(jìn)行皮溫監(jiān)測，注意足背的動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2.2.4 監(jiān)測生命體征

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)脈血壓監(jiān)測，貼一次性除顫電極片，檢查臨時(shí)起搏器輸出頻率、輸出電壓、感知靈敏度等各項(xiàng)調(diào)節(jié)器是否靈敏，預(yù)備充足電池電量。將起搏器位置妥善固定，避免術(shù)中因移動(dòng)機(jī)床時(shí)導(dǎo)致起搏導(dǎo)線脫落。當(dāng)臨時(shí)起搏電極放至右心室后， 護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)連接起搏器和起搏導(dǎo)管，遵醫(yī)囑起搏器試運(yùn)行，參數(shù)設(shè)置起搏頻率一般高于患者自身心率10～20次/min，輸出電壓2～5 V，感知靈敏度2～3 mV，呈備用狀態(tài)。本研究術(shù)中出現(xiàn)快速性心律失常5例（5%），發(fā)生心臟驟停4例，均予心外按壓，經(jīng)快速球囊擴(kuò)張或釋放瓣膜后搶救成功。

2.2.5 傳遞耗材

TAVR手術(shù)導(dǎo)管材料品種繁多，術(shù)前物品準(zhǔn)備充分、適用，熟知每一種導(dǎo)管、導(dǎo)絲用途、規(guī)格型號、管腔直徑，分類放置各類導(dǎo)管導(dǎo)絲，術(shù)中必用的導(dǎo)管導(dǎo)絲定點(diǎn)放置，以保證術(shù)者使用時(shí)及時(shí)、正確傳遞。在開啟一次性導(dǎo)管導(dǎo)絲前優(yōu)先核對，核對無誤后充分打開提供給手術(shù)者，打開時(shí)始終保持開口面向無菌臺面，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止院內(nèi)感染發(fā)生[11]。

2.2.6 血液活化凝血時(shí)間（activated clotting time， ACT）監(jiān)測

防止過度抗凝或血栓形成，護(hù)理人員需要評估患者有無出血傾向，并維持ACT在250～350 s。術(shù)中應(yīng)注意皮膚黏膜、鼻衄、牙齦甚至內(nèi)臟的出血，如血尿、便血、黑便、神志改變、瞳孔異常等癥狀，并及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生匯報(bào)肝素鈉使用情況。

2.2.7 評估術(shù)中并發(fā)癥

1）瓣膜支架脫落 與患者瓣環(huán)不匹配的原因與瓣膜支架尺寸偏小、植入移位有關(guān)[12]。心電監(jiān)護(hù)可顯示患者呼吸頻率增快、心率增快、脈壓差增高；聽診可聞及主動(dòng)脈瓣舒張期有收縮中期高調(diào)的哈氣樣雜音。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助食道醫(yī)生確認(rèn)瓣膜支架位置，并聯(lián)系外科準(zhǔn)備手術(shù)。本研究中未發(fā)生瓣膜支架脫落。

2）瓣周漏 瓣周漏的發(fā)生與瓣膜安置位置不合適，自身瓣膜、瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重，選擇瓣膜與瓣環(huán)不匹配等因素導(dǎo)致植入瓣膜未能有效貼合主動(dòng)脈瓣環(huán)有關(guān)[8]。護(hù)理人員應(yīng)警惕急性左心衰癥狀發(fā)生，完備強(qiáng)心、利尿藥物，必要時(shí)聯(lián)系外科行手術(shù)治療。前100例TAVR術(shù)后主動(dòng)脈瓣膜平均跨瓣壓差由51.3 mmHg顯著下降至11.7 mmHg。術(shù)后即刻中度瓣周漏1例，輕中度瓣周漏6例，輕度瓣周漏48例，輕微瓣周漏33例。

3）冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死 冠狀動(dòng)脈阻塞常見的原因有瓣膜植入位置過高（據(jù)冠狀動(dòng)脈開口小于10 mm）、瓣膜植入后自身鈣化瓣膜上翻堵塞了冠狀動(dòng)脈開口、脫落的血栓及鈣化斑塊、空氣栓塞均導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死的發(fā)生[13]。心電監(jiān)護(hù)可顯示患者心電圖S-T抬高、 室性心律失常、 血壓下降。護(hù)理人員在瓣膜支架釋放需警惕患者血壓、心率、心律等生命體征及尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并完備鹽酸多巴胺、腎上腺素等搶救藥物，協(xié)助醫(yī)生做好搶救的配合。本研究中1例患者瓣膜釋放后出現(xiàn)冠脈阻塞，術(shù)中緊急行冠脈搭橋術(shù)。

4）房室傳導(dǎo)阻滯 與瓣膜支架壓迫希氏束有關(guān)。研究表明[14]，46%心臟傳導(dǎo)異常發(fā)生在TAVR術(shù)中球囊擴(kuò)張階段。本研究中發(fā)生束支及房室傳導(dǎo)阻滯18例。瓣膜支架在擴(kuò)張和植入過程中，會壓迫傳導(dǎo)區(qū)的心肌，造成局部水腫、缺血，導(dǎo)致傳導(dǎo)異常。若術(shù)中患者心電監(jiān)測發(fā)生心動(dòng)過緩，護(hù)理人員立即遵醫(yī)囑靜脈推注硫酸阿托品，靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素，嚴(yán)格觀察用藥后患者的反應(yīng)，以及心電變化，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量及滴數(shù)，配合醫(yī)生行臨時(shí)起搏。

5）腦血管事件 瓣膜學(xué)術(shù)研究協(xié)會對TAVR的臨床終點(diǎn)事件做出了標(biāo)準(zhǔn)化定義，指出腦血管事件包括卒中和短暫性腦缺血發(fā)作[15]。本研究發(fā)生腦卒中1例，靜脈血栓2例。發(fā)生腦血管事件與術(shù)中瓣膜支架上的血栓形成并脫落有關(guān)，動(dòng)脈壁粥樣硬化物質(zhì)脫落亦可栓塞腦動(dòng)脈導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，臨床表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失。術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)評估患者雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏。若出血壓不穩(wěn)、瞳孔對光反射遲鈍時(shí)、肢體抽搐應(yīng)遵醫(yī)囑給予脫水降壓藥，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 麻醉復(fù)蘇及轉(zhuǎn)運(yùn)交接

護(hù)理人員在患者復(fù)蘇及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中警惕避免患者發(fā)生墜床，在蘇醒室中待患者蘇醒后并觀察30 min，病情穩(wěn)定后護(hù)送患者回病房。與病房護(hù)理人員交接皮膚、管道、傷口敷料及評估患者神智情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺部位有無血腫、封堵器脫落等并處理，觀察患者無呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰等急性左心衰癥狀。術(shù)后即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前進(jìn)行比較。

2.3.2 血管并發(fā)癥護(hù)理

研究[16]表明，TAVR術(shù)后30 d內(nèi)嚴(yán)重的血管并發(fā)癥發(fā)生率為15.3%。與去除動(dòng)靜脈鞘管后，因患者普遍年齡大、術(shù)中鞘管直徑大（18F）、血管穿刺點(diǎn)多（包括頸靜脈置管、左右股動(dòng)脈置管等）、經(jīng)血管入路操作多（包括置入臨時(shí)起搏器導(dǎo)線、輸送主動(dòng)脈瓣支架系統(tǒng)、造影鞘管等）、出血與血腫（術(shù)中及術(shù)后抗凝藥物的使用）有關(guān)。術(shù)后患者平臥，雙側(cè)下肢嚴(yán)格制動(dòng)至少12 h，傷口彈力繃帶加壓包扎，6 h局部砂袋壓迫，24 h后傷口換藥，聽診傷口局部，預(yù)防假性動(dòng)脈瘤。注意評估患者傷口有無滲血、皮下瘀斑、血腫，評估雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱及兩側(cè)是否對稱，觀察雙下肢皮膚顏色、溫度，詢問患者有無腫脹、麻木、疼痛等異常感覺。

2.3.3 血流動(dòng)力學(xué)護(hù)理

TAVR術(shù)后病理生理相比術(shù)前出現(xiàn)明顯變化：一是瓣膜狹窄解除后左室后負(fù)荷減輕，外周血管阻力下降，血流動(dòng)力學(xué)改變；二是由于術(shù)前心功能低下、禁食水、術(shù)中失血（低灌注）等多種因素導(dǎo)致低心排血量[17]。因此術(shù)后要根據(jù)動(dòng)脈血壓（arterial blood pressure， ABP）、中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）、肺部聽診情況、尿量等隨時(shí)調(diào)整輸液速度和血管活性藥物劑量，術(shù)后24h維持正平衡，維持CVP 9 mmHg。

2.3.4 呼吸道管理

術(shù)后在護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的肺部體征，監(jiān)測呼吸頻率、氧飽和度，聽診雙肺呼吸音，定期查血?dú)狻⑴拇策呅仄?。本研究的?00例患者術(shù)畢均使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，通氣模式均為同步間歇指令通氣。使用呼吸機(jī)時(shí)，密切觀察各通氣流量參數(shù)，及時(shí)排除和處理各類報(bào)警。保持呼吸機(jī)管路通暢，正確加溫濕化，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。采用氨溴索、普米克令舒等藥物霧化吸入。患者麻醉清醒后評估血?dú)夥治黾盎颊叩淖灾骱粑c咳嗽能力，給予充分吸痰拔管。拔管后給予生命體征平穩(wěn)的患者取半臥位，有效扣背促進(jìn)肺復(fù)張，利于排痰和改善呼吸。

2.3.5 用藥護(hù)理

用藥期間護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑抽血監(jiān)測患者凝血功能；觀察穿刺部位有無出血、血腫、皮下淤血；皮膚黏膜、牙齦有無出血；采血穿刺點(diǎn)有無不易止血等。指導(dǎo)患者做好用藥自我管理，堅(jiān)持服藥，不可擅自增減藥量，掌握藥物的作用和不良反應(yīng)的觀察方法。

2.3.6 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

1）心臟傳導(dǎo)阻滯 TAVR術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯通常發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)[18]，本研究中永久心臟起搏器植入9例（9%）。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)在解剖上靠近主動(dòng)脈瓣，自身瓣膜若鈣化嚴(yán)重，其與傳導(dǎo)系統(tǒng)距離縮短，瓣膜植入過程中傳導(dǎo)系統(tǒng)極易受損，而且手術(shù)過程中導(dǎo)管、導(dǎo)絲以及球囊擴(kuò)張等操作均引起傳導(dǎo)系統(tǒng)的機(jī)械性損傷。術(shù)中預(yù)先放置臨時(shí)起搏器，避免反復(fù)高張力的球囊擴(kuò)張，選擇適當(dāng)尺寸的瓣膜支架有助于減少傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生?；颊呷粜g(shù)后帶入臨時(shí)起搏器，護(hù)理人員除密切觀察心率、心律外，還應(yīng)觀察穿刺處切口敷料是否清潔，妥善固定臨時(shí)起搏器，觀察參數(shù)設(shè)置的輸出頻率、起搏閾值、電池狀態(tài)等。臨時(shí)起搏器拔除之前，患者宜取平臥位，避免右側(cè)臥位，防止電極脫落。

2）預(yù)防感染 研究中術(shù)后發(fā)熱及肺部感染共18例（18%），TAVR術(shù)涉及多處穿刺及各種有創(chuàng)儀器設(shè)備使用，同時(shí)患者自身存在諸多高危因素（高齡、基礎(chǔ)疾病多等），因此感染風(fēng)險(xiǎn)增高。護(hù)理人員應(yīng)每日測量體溫4次，遵醫(yī)囑監(jiān)測患者炎癥指標(biāo)，觀察有無感染發(fā)生。術(shù)后若出現(xiàn)體溫升高，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高，應(yīng)考慮與血源性感染或手術(shù)切口感染有關(guān)，故均使用抗生素抗感染治療。

3）急性腎功能損傷護(hù)理 研究中發(fā)生急性腎損傷1例（1%），護(hù)理人員術(shù)后及時(shí)評估患者血肌酐濃度，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量，維持正常的血壓，保證腎動(dòng)脈灌注，根據(jù)尿量、尿比重調(diào)整補(bǔ)液量，通過水化療法減少造影劑對腎臟的損害。做好會陰護(hù)理，防止尿路感染。

3 結(jié)語

自2002年Cribier等[19]行首例TAVR以來，全世界已有65個(gè)國家陸續(xù)開展，累計(jì)超過30萬例。我國自2010年10月3日上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士團(tuán)隊(duì)開展第1至今，已有50個(gè)中心嘗試開展，累計(jì)約1 000例[15]。TAVR與外科手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，顯著改善了主動(dòng)脈瓣狹窄患者的生存時(shí)間及功能狀態(tài)[7]。盡管歐美指南已將TAVR擴(kuò)大至中?；颊?，但是圍術(shù)期并發(fā)癥依然是影響患者不良預(yù)后的重要因素[20]。TAVR圍手術(shù)期護(hù)理，尤其是并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和控制對護(hù)理人員專科業(yè)務(wù)要求較高，護(hù)理人員不僅需要對患者術(shù)前狀況有充分的了解，而且要掌握TAVR瓣膜支架的特點(diǎn)和具體手術(shù)過程，在圍手術(shù)期內(nèi)評估可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)是利于患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] Nkomo VT， Gardin JM， Skelton TN， et al. Burden of valvular heart diseases： a population-based study[J]. Lancet， 2006， 368（9540）： 1005-1011.

[2] Eveborn GW， Schirmer H， Heggelund G， et al. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Troms？ study[J]. Heart， 2013， 99（6）： 396-400.

[3] Carabello BA， Paulus WJ. Aortic stenosis[J]. Lancet， 2009， 373（9667）： 956-966.

[4] Leon MB， Smith CR， Mack M， et al. Transcatheter aorticvalve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery[J]. N Engl J Med， 2010， 363（17）： 1597-1607.

[5] Smith CR， Leon MB， Mack MJ， et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients[J]. N Engl J Med， 2011， 364（23）： 2187-2198.

[6] Baumgartner H， Falk V， Bax JJ， et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease[J]. Rev Esp Cardiol （Engl Ed）， 2018， 71（2）： 110.

[7] Kapadia SR， Leon MB， Makkar RR， et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis（PARTNER 1）： a randomised controlled trial[J]. Lancet， 385（9986）： 2485-2491.

[8] 李明飛， 潘文志， 張蕾， 等. 基于單中心經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄初步臨床療效分析[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)， 2018， 25（1）： 5-8.

[9] Lauck SB， Mc Gladrey J， Lawlor C， et al. Nursing leadership of the transcatheter aortic valve implantation Heart Team： Supporting innovation， excellence， and sustainability[J]. Healthc Manage Forum， 2016， 29（3）： 126-130.

[10] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會， 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換團(tuán)隊(duì)建設(shè)及運(yùn)行規(guī)范中國專家建議[J].中國介入心臟病學(xué)雜志， 2018， 26（1）： 2-6.

[11] 鄭明霞， 楊洋， 辜桃， 等. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)中的護(hù)理[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2012， 27（8）： 1234-1236.

[12] 張崢， 毛燕君， 胡亞琴， 等. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的介入護(hù)理配合[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2012， 27（15）： 1433-1435.

[13] 楊秀梅， 紀(jì)代紅， 李慶印. 主動(dòng)脈瓣狹窄患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后的護(hù)理進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志， 2017， 52（9）： 1128-1133.

[14] Piazza N， Nuis RJ， Tzikas A， et al. Persistent conduction abnormalities and requirements for pacemaking six months after transcatheter aortic valve implantation[J]. EuroIntervention， 2010， 6（4）： 475-484.

[15] 劉春暉. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后無癥狀性腦梗死的預(yù)測因子分析與對術(shù)后認(rèn)知功能影響的預(yù)后分析[D]. 杭州： 浙江大學(xué)， 2018.

[16] Généreux P， Webb JG， Svensson LG， et al. Vascular complications after transcatheter aortic valve replacement： insights from the PARTNER （Placement of AoRTic TraNscathetER Valve） trial[J]. J Am Coll Cardiol， 2012， 60（12）： 1043-1052.

[17] 周瑩. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 全科護(hù)理， 2018， 16（1）： 86-87.

[18] Thirumala PD， Muluk S， Udesh R， et al. Carotid artery disease and periprocedural stroke risk after transcatheter aortic valve implantation[J]. Ann Card Anaesth， 2017， 20（2）： 145-151.

[19] Cribier A， Eltchaninoff H， Bash A， et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis： first human case description[J]. Circulation， 2002， 106（24）： 3006-3008.

[20] Di Mario C， Eltchaninoff H， Moat N， et al. The 2011-12 pilot European Sentinel Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation： in-hospital results in 4571 patients[J]. EuroIntervention， 2013， 8（12）： 1362-1371.