李秀庚 陳興宇 張立峰 周健 朱東明

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰腺疾病研究中心，蘇州 215006

【提要】 出血是胰十二指腸切除術(shù)(PD)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院5年間實(shí)施PD 251例，術(shù)后出血發(fā)生率為8.4%(21例)，其中腹腔出血12例，消化道出血9例。腹腔出血在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上首選介入治療，消化道出血首選內(nèi)鏡及介入聯(lián)合治療，合并有其他并發(fā)癥的患者首選手術(shù)治療。胰瘺是術(shù)后發(fā)生出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且胰瘺的嚴(yán)重程度與出血相關(guān)。

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，術(shù)后出血發(fā)生率雖然只有1%～8%，但卻占各種術(shù)后死亡病因的11%～38%[1]。因此如何預(yù)防出血并早期診斷和正確干預(yù)是胰腺手術(shù)的重中之重。本研究回顧性分析25例PD患者的臨床資料，探討術(shù)后出血的診治。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2011年11月至2016年10月間蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科行PD的251例患者的臨床資料，其中男性150例，女性101例，年齡20～88歲，平均(63±11)歲。手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)PD或保留幽門的PD，其中17例在腹腔鏡下實(shí)施。胰腸吻合方式為空腸胰腺端端套入式或端側(cè)套入式吻合。膽管空腸吻合方式為胰腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)5～10 cm處端側(cè)吻合。胃空腸吻合方式為端側(cè)吻合，部分病例加做空腸空腸側(cè)側(cè)吻合。

2．出血處理：PD后出血的診斷及胰瘺分級依據(jù)國際胰腺外科學(xué)研究小組(ISGPS)和胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(2017版)的標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。腹腔出血在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上行介入治療[3]，消化道出血積極行內(nèi)鏡及介入治療。上述治療不能止血或血流動力學(xué)不穩(wěn)者盡可能早地實(shí)施手術(shù)治療。此外，分析影響術(shù)后出血的相關(guān)因素。

二、結(jié)果

1．術(shù)后出血發(fā)生情況：術(shù)后共發(fā)生出血21例，其中腹腔出血12例，消化道出血9例。術(shù)后早期腹腔出血2例，均行手術(shù)，術(shù)中證實(shí)1例出血部位為右結(jié)腸系膜處的小動脈，1例于脾窩處發(fā)現(xiàn)血凝塊1 000 ml，但未發(fā)現(xiàn)活動性出血。晚期腹腔出血10例，6例再手術(shù)，術(shù)中證實(shí)2例出血部位為胰腺表面血管破裂，1例為胰腸吻合口后方及胰腺斷面出血，1例胰腸吻合口后方出血，1例腹直肌上緣小動脈出血，1例出血原因不明；2例行介入治療，其中1例經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞止血，證實(shí)為胃網(wǎng)膜右動脈假性動脈瘤，1例行數(shù)字減影血管造影失敗后轉(zhuǎn)手術(shù)治療，出血部位為小網(wǎng)膜上的小動脈；2例非手術(shù)治療，出血部位不明，其中1例死亡。

術(shù)后晚期消化道出血9例，其中4例(胃腸吻合口出血1例，原因不明3例)行非手術(shù)治療；1例因一般情況差，并發(fā)胰瘺，患者家屬放棄治療而自動出院；1例行手術(shù)治療，證實(shí)為胃內(nèi)滲血；2例行胃鏡治療，證實(shí)為胃內(nèi)出血；1例經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞治愈。

2．術(shù)后出血相關(guān)因素分析：術(shù)后出血與胰瘺相關(guān)，而與患者性別、年齡、術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前凝血酶原時(shí)間、術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)前總膽紅素、腹部手術(shù)史、高血壓病史、糖尿病史均無關(guān)(表1)。

3．術(shù)后出血與胰瘺分級的相關(guān)性：251例患者中233例未發(fā)生胰瘺或發(fā)生A級胰瘺，11例發(fā)生B級胰瘺，7例發(fā)生C級胰瘺。未發(fā)生胰瘺或發(fā)生A級胰瘺患者的術(shù)后出血發(fā)生率為6.4%，B級胰瘺者為27.3%，C級胰瘺者為42.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

討論P(yáng)D手術(shù)方式幾經(jīng)變革，圍手術(shù)期死亡率已有明顯下降，但術(shù)后胰瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下，且術(shù)后出血是影響患者康復(fù)、延長住院時(shí)間和死亡的常見原因，因此有效地預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、正確干預(yù)具有重要意義。

早期腹腔出血多考慮術(shù)中操作不當(dāng)引起，且出血量較大，故首選手術(shù)治療。晚期腹腔出血的原因有假性動脈瘤破裂[4-6]、胰瘺侵蝕血管等，發(fā)病率為18%～60%[7]，應(yīng)積極非手術(shù)治療，同時(shí)聯(lián)合數(shù)字減影血管造影檢查及動脈栓塞治療，兩者結(jié)合不僅是診斷出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，又具有診斷出血部位和治療的雙重作用[6]，治療成功率可達(dá)80%，且可避免患者二次手術(shù)[6，8]。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)，或并發(fā)胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥，或其他方式治療失敗者都應(yīng)積極手術(shù)治療。為了預(yù)防腹腔出血，筆者建議：(1)術(shù)前完善相關(guān)檢查，明確腫瘤位置，腫瘤的侵襲層次，有無血管、膽管變異，擬定手術(shù)方案，節(jié)省術(shù)中時(shí)間；(2)在行胰腸吻合之前仔細(xì)結(jié)扎胰腺斷面所有的出血、滲血點(diǎn)，避免電凝止血，防止術(shù)后血痂脫落；(3)盡量避免鉗夾動脈，以免損傷血管，形成假性動脈瘤；(4)術(shù)后監(jiān)測引流液淀粉酶，預(yù)防性使用生長抑素藥物，警惕胰瘺等并發(fā)癥。對于胰瘺并發(fā)出血者一般需要手術(shù)治療，除了清除感染灶、止血外，腹腔持續(xù)沖洗引流、充足的營養(yǎng)支持也是重要的治療手段，在控制感染、局部引流通暢的情況下，才能夠促使瘺口的閉合[8-9]。

表1 251例胰十二指腸切除術(shù)后出血相關(guān)因素分析(例)

消化道出血較腹腔出血局限，因此首選非手術(shù)治療，擴(kuò)容、止血后部分患者可以緩解并治愈，在病情穩(wěn)定后再行B超、CT等輔助檢查明確出血是否停止或局限；推薦早期使用內(nèi)鏡或者經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞治療，既明確出血部位又予以治療[10]。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)或其他治療方式無效者，手術(shù)是絕對適應(yīng)證，因消化道出血多為其他并發(fā)癥或應(yīng)激性潰瘍引起，故預(yù)防極為重要。但須注意的是：(1)術(shù)后患者因術(shù)中失血、手術(shù)應(yīng)激、大量輸液致低蛋白血癥者，前期補(bǔ)充白蛋白并不能降低患者出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]；(2)消化道潰瘍出血是晚期患者出血的主要原因之一，因此預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑是必要的。H2受體阻滯劑與質(zhì)子泵抑制劑在預(yù)防消化道出血發(fā)生率上無明顯差異[12]。

既往資料顯示，越早發(fā)生的胰瘺，越易并發(fā)感染，感染可引起創(chuàng)面及已縫扎的血管斷端脫落而出血；另外胰液中的消化酶，特別是胰酶可以腐蝕吻合口周圍組織和血管，增加血管通透性，大量蛋白滲出，加劇血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腹腔小動脈出血或消化道出血[5]。本研究結(jié)果顯示，胰瘺是發(fā)生術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與胰瘺的嚴(yán)重程度相關(guān)，其原因可能是：(1)胰液的大量丟失，內(nèi)分泌的代謝紊亂，手術(shù)中胃腸道神經(jīng)損傷等因素可導(dǎo)致腸麻痹，腸腔壓力增大，致使縫扎的血管破裂出血；(2)嚴(yán)重的胰瘺使胰腺組織高度水腫，脆性增加，易導(dǎo)致出血；(3)胰瘺的存在使再次手術(shù)的新吻合口更加容易出血。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突