張鑫巖 黃馨瑩 于曉松

研究表明，HBV持續(xù)高載量是乙型肝炎肝硬化進展的主要危險因素[1]。慢性乙型肝炎防治指南指出，對于病毒復(fù)制活躍的肝硬化患者應(yīng)給予積極的抗病毒治療，以改善肝功能，減少肝移植需求[2]。目前乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療主要采用核苷酸類似物，國內(nèi)已有研究肯定了拉米夫定(LAM)聯(lián)合阿德福韋酯(ADV)的療效與安全性[3]，聯(lián)合用藥既彌補了LAM長期使用造成耐藥的不足，又可以彌補ADV治療后病毒學(xué)應(yīng)答較慢的不足。但我國最新指南建議采用強效低耐藥的藥物如恩替卡韋(ETV)治療乙型肝炎肝硬化，這兩種方法哪種更優(yōu)目前尚無定論。按目前藥品價格計算，ETV用藥價格偏高，聯(lián)合用藥相對廉價，那么這種相對廉價的聯(lián)合用藥是否可以替代ETV尚需進一步研究。

資料與方法

一、檢索策略

計算機檢索Embase、Cocrane圖書館、Web of sicence、PubMed、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和CBM數(shù)據(jù)庫建庫至2018年12月的臨床隨機對照實驗，中文檢索詞為“阿德福韋酯”、“拉米夫定”、“恩替卡韋”、“肝硬化”，邏輯符為“AND”，檢索范圍為“摘要”；英文檢索詞為“hepatitis B”、“cirrhosis”及其自由詞、“adefovir”及其自由詞、“l(fā)amivudine”、“entecavir”，自由詞與主題詞之間邏輯符用“OR”，各部分之間邏輯符用“AND”，檢索范圍為“abstract”。對所有引用文獻的參考文獻進行二次檢索。

二、文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

(一)研究類型：臨床隨機對照實驗，樣本量大于20；

(二)研究對象：HBV DNA陽性的乙型肝炎肝硬化患者，兩組的基礎(chǔ)資料具有可比性。

(三)用藥劑量：單藥組：ETV：0.5 mg/d，聯(lián)合用藥組：ADV：10 mg/d，LAM：0.1 g/d，療程≥12周，兩組均用或不用基礎(chǔ)保肝治療。

(四)觀察指標(biāo)：DNA陰轉(zhuǎn)率、HBeAg轉(zhuǎn)換率、ALT復(fù)常率。引用文獻應(yīng)包含一種或多種上述指標(biāo)。

三、文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)合并其他肝炎病毒感染、HIV感染；

(二)合并其他非病毒性慢性肝病，如酒精性肝病，自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝病、原發(fā)性肝癌等；

(三)同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表；

(四)無法獲取全文，全文數(shù)據(jù)不清。

四、質(zhì)量控制

由兩名研究者分別進行文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估等工作，如果核對時遇到分歧討論解決。提取的資料包括論文題目、發(fā)表時間、作者姓名、研究對象的基本特征、樣本量、治療方法、用藥劑量、效應(yīng)指標(biāo)、不良反應(yīng)及并發(fā)癥。參照Cochrane Handbook5.30手冊進行文獻偏倚風(fēng)險評價，主要包括(1)隨機序列的產(chǎn)生，(2)分配隱匿，(3)對研究者和受試者施盲，(4)研究結(jié)局盲法評價，(5)數(shù)據(jù)的完整性，(6)選擇性報告研究結(jié)果，(7)其他來源的偏倚。每一條按“高風(fēng)險”、“不清楚”、“低風(fēng)險”進行評價。

五、數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學(xué)方法

本次分析應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件。計數(shù)資料采用相對危險度RR及其95%可信區(qū)間表示，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。研究間的異質(zhì)性分析采用I2檢驗，只要I2不大于50%，異質(zhì)性可以接受(來自Cochrane手冊)。如果研究間無異質(zhì)性(I2<50%)則采用固定效應(yīng)模型進行meta分析，反之，采用隨機效應(yīng)模型。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

根據(jù)已定檢索策略，共檢索到862篇相關(guān)文獻，去掉與本研究實驗主題不符的文獻、回顧性研究、重復(fù)文獻、同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表文獻、用藥劑量不符文獻、無法獲取全文和提取數(shù)據(jù)的文獻，共得到59篇符合要求的文獻，3篇英文文獻、56篇中文文獻。文獻風(fēng)險偏倚見圖1、圖2。

二、DNA陰轉(zhuǎn)率

異質(zhì)性分析：各時間段均有I2<50%，存在輕度或無異質(zhì)性，均采用固定效應(yīng)模型進行分析。

兩組DNA陰轉(zhuǎn)率比較，各時間段均有P>0.05，按α=0.05檢驗標(biāo)準(zhǔn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即聯(lián)合用藥與單藥的DNA陰轉(zhuǎn)率相似(見表1)。各時間段的血清DNA陰轉(zhuǎn)率的森林圖見圖3、4、5、6。

圖1 偏倚風(fēng)險總結(jié)圖

圖2 偏倚風(fēng)險圖

結(jié)果12周24周48周96周RR1.01[0.96,1.06]0.99[0.96,1.03]1.00[0.98,1.02]0.98[0.95,1.02]Z值0.370.470.060.87P值0.710.640.950.38

圖3 兩組患者12周血清DNA陰轉(zhuǎn)率的Meta分析森林圖

圖4 兩組患者24周血清DNA陰轉(zhuǎn)率的Meta分析森林圖

三、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)復(fù)常率

異質(zhì)性分析：各階段均有I2=0，無異質(zhì)性，均采用固定效應(yīng)模型進行分析。

從meta分析結(jié)果來看(見表2)，各時間段均有P>0.05，按α=0.05水準(zhǔn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為聯(lián)合用藥組與單藥組在各時間段的ALT復(fù)常率相同。從表2可得12周、24周、48周、96周的OR值依次為0.93、0.99、1.03、1.04，有趨向于1.00的趨勢，由此亦可判定，聯(lián)合用藥組與單藥組的ALT復(fù)常率相似。各時間段的血清ALT復(fù)常率的森林圖見圖7、8、9、10。

四、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率

異質(zhì)性分析：24周時，I2=0%；48周時，I2=10%，均認(rèn)為無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；96周時，I2=64%，存在中度異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。

由表3可得，24周、48周時均有P>0.05，按α=0.05水準(zhǔn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為聯(lián)合用藥組與單藥組相比24周和48周時HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率相似。96周時，P=0.02<0.05，按α=0.05水準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即聯(lián)合用藥組優(yōu)于單藥組。從RR值來看，24周、48周、96周的RR值依次為0.91、0.96、1.51，呈增長趨勢，由此判斷，在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率上，聯(lián)合用藥組的遠期療效優(yōu)于單藥組(見表3)。各時間段HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率見圖11、圖12、圖13。

圖5 兩組患者48周血清DNA陰轉(zhuǎn)率的Meta分析森林圖

圖6 兩組患者96周血清DNA陰轉(zhuǎn)率的Meta分析森林圖

結(jié)果12周24周48周96周RR0.93[0.78,1.12]0.98[0.89,1.08]1.03[0.97,1.09]1.04[0.93,1.17]Z值0.720.420.850.75P值0.470.680.400.45

圖7 兩組患者12周血清ALT復(fù)常率的Meta分析森林圖

圖8 兩組患者24周血清ALT復(fù)常率的Meta分析森林圖

圖9 兩組患者48周血清ALT復(fù)常率的Meta分析森林圖

圖10 兩組患者96周血清ALT復(fù)常率的Meta分析森林圖

結(jié)果24周48周96周RR0.90[0.72,1.12]0.93[0.82,1.06]1.51[1.08,2.11]Z值0.931.022.39P值0.350.310.02

圖11 兩組患者24周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率的Meta分析森林圖

五、 發(fā)表偏倚分析

選取第24周血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和第24周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為觀察指標(biāo)進行漏斗圖分析，詳見圖14、15。由下圖可知，漏斗圖基本對稱，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖12 兩組患者48周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率的Meta分析森林圖

圖13 兩組患者96周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率的Meta分析森林圖

圖14 24周血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率Meta分析漏斗圖

圖15 24周HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率的Meta分析漏斗圖

六、不良反應(yīng)及并發(fā)癥

共有38個研究觀察并記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況，其中13個研究表明兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。25個研究分別不同程度地報道了不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

(一)一般不良反應(yīng)

兩種治療方法的一般不良反應(yīng)包括腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、頭痛、頭暈等，僅近期王秀玲的1篇文章報道聯(lián)合用藥組一般不良反應(yīng)發(fā)生率高于單藥組，其他文獻記載兩種方法均有輕微的一般不良反應(yīng)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

(二)對腎功能的影響

單藥組很少或沒有腎功能損傷問題，但共有8篇文獻記錄了聯(lián)合用藥組腎功能損傷(血清肌酐輕度升高未超出正常值上線)的現(xiàn)象，其中有5篇文獻(楊軍、程丹、賈紅宇、黃強、Jian)選擇堅持治療，并未發(fā)現(xiàn)進一步腎損害，有2篇文獻(李素萍、邱源旺)選擇停藥，停藥后1～2個月恢復(fù)正常，有1篇文獻(林占洲)換用恩替卡韋進行治療。

(三)并發(fā)癥比較

乙型肝炎肝硬化的并發(fā)癥包括自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂等，從文獻的記錄來看，共8篇文獻報道了并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥的發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即聯(lián)合用藥組與單藥組在控制并發(fā)癥上沒有不同。

討 論

HBV DNA的檢測主要用于反映慢性HBV感染的病毒復(fù)制水平。兩組DNA陰轉(zhuǎn)率比較，在兩組各時間段均有P>0.05，即在各時間段聯(lián)合用藥組與單藥組對病毒復(fù)制的抑制作用相似。血清ALT水平可反映肝細(xì)胞損傷程度，ALT正常說明肝臟炎癥程度的降低，疾病進展的概率降低。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組各時間段的ALT復(fù)常率均有P>0.05，即在各時間段聯(lián)合用藥組與單藥組對肝功能的改善作用相似。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換提示宿主獲得了比較穩(wěn)定的免疫學(xué)控制，是HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者停藥的重要指征之一?？紤]到短時間內(nèi)難以實現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，所以我們對24周以后的HBeAg轉(zhuǎn)換率進行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在24周和48周的HBeAg轉(zhuǎn)換率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但96周的HBeAg轉(zhuǎn)換率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即聯(lián)合組的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高于單藥組。逐個分析96周時納入的文獻，發(fā)現(xiàn)無論剔除或納入其中哪篇文獻，meta分析結(jié)果均顯示P<0.05，說明這個結(jié)果不是由于某項研究對總效應(yīng)量影響過大引起的。且當(dāng)剔除文獻G.L-Wang2016時，I2=26%,異質(zhì)性顯著減小，且P=0.001，RR=1.66,更有理由認(rèn)為兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于我們沒有充足的理由認(rèn)為G.L-Wang2016文獻不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，遂將其繼續(xù)納入研究。對各時間段的RR值進行分析，24、48、96周的RR值分別為0.91、0.96、1.51，可以看出隨著治療時間的延長，RR值逐漸增大。綜上可以推測聯(lián)合用藥的遠期HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高于單用ETV組。

ADV的腎毒性一直是人們普遍關(guān)心的問題，本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的腎功能損傷發(fā)生率高于單藥組，但為可逆性腎損傷，經(jīng)適當(dāng)處理后均恢復(fù)正常，這與Kim、曲云東等[4-5]研究結(jié)果類似。王子瑜等對65例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，小劑量(10 mg/d)ADV所致腎毒性具有時間依賴性，腎功能損害的發(fā)生率與用藥時間成正比[6]。建議長期應(yīng)用ADV治療時應(yīng)密切關(guān)注腎功能變化，定期檢測血磷、腎功能，出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)停用或減量ADV，或換藥對癥治療。

此研究尚存在不足，收集的文獻雖然均提及隨機對照，但僅彭思璐等15篇文獻進一步說明了隨機的方法，所有文獻均未說明是否采用分配隱匿和盲法，且大多數(shù)為中文文獻，研究可能存在人群的選擇偏倚，所以本研究結(jié)果更適合中國人群，國外人群仍可借鑒此研究結(jié)果。

綜上，聯(lián)合用藥與單藥的療效和安全性類似。聯(lián)合用藥更易使患者病情獲得穩(wěn)固的免疫學(xué)控制，且聯(lián)合用藥相對廉價，但其也加大了腎功能損傷的風(fēng)險。所以，在合理監(jiān)控下，聯(lián)合用藥可以代替ETV進行治療。