徐海煜 魚軍 葛鵬

膽囊結石合并膽總管結石臨床十分多見，且近年來有明顯升高趨勢[1]。該病多起病急，且易引發(fā)急性胰腺炎、急性膽管炎、梗阻性黃疸等并發(fā)癥，傳統(tǒng)的手術方法主要是開腹膽囊切除術聯(lián)合膽總管探查與T管引流，該手術方式一次性結石清除率高，但手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，老年患者多難以耐受[2]。而腹腔鏡膽囊切除(LC)聯(lián)合膽總管探查取石術(LCBDE)與分期內鏡逆行胰膽管造影/內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(ERCP/EST)聯(lián)合LC是膽囊結石合并膽總管結石最常使用的兩種微創(chuàng)術式，二者各有優(yōu)劣性，且有各自的適用人群[3]。為進一步探討上述兩種手術方案在老年性膽囊并膽總管結石(膽總管直徑≥1 cm)治療中的應用價值，本研究對我院近年來收治的患者分別給予了LC+LCBDE與ERCP/EST+LC治療，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、病例資料

研究對象為2016年5月—2018年2月于我院擇期行手術治療的148例老年性膽囊并膽總管結石患者，其中男77例，女71例，年齡60～85歲，平均(73.4±6.5)歲，結石直徑0.5～1.4 cm，平均(0.83±0.35) cm，膽總管直徑1～1.9 cm，平均(1.47±0.28) cm。納入標準：(1)符合膽囊結石合并繼發(fā)性膽總管結石的診斷標準，并經膽絞痛病史、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)等確診；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)膽總管直徑≥1 cm，結石最大直徑<1.5 cm；(4)心肺腎功能無明顯異常，可耐受手術治療；(5)年齡≥60歲；(6)在對該研究知情的情況下簽署知情同意書。排除標準：(1)急性化膿性膽囊炎、急性重癥膽管炎；(2)肝內膽管結石；(3)肝硬化、肝腫瘤或膿腫、膽系惡性腫瘤；(4)肝硬化門靜脈高壓、凝血功能異常；(5)門靜脈血栓、重癥胰腺炎；(6)多次腹部手術史；(7)既往膽道出血或消化道出血史；(8)病態(tài)肥胖癥，BMI>40 kg/m2；(9)肝葉萎縮、心肺功能障礙。采用隨機數(shù)字表將其分成LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組兩組，每組74例。兩組資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

二、治療方法

LC+LCBDE組：指導患者取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒皮膚，建立人工氣腹，標準四孔法操作，置入單孔腹腔鏡與套管，將膽囊管與膽囊血管進行分離，可吸收夾夾閉膽囊管，不予切斷。將膽總管前方漿膜與脂肪清除，電鉤縱行切開膽總管1 cm，切口處置入纖維膽道鏡，于膽道鏡下探查，采用取石網(wǎng)籃取石，若取石困難給予激光碎石，膽道鏡檢查無殘石后，以5-0可吸收線對膽總管行一期縫合，常規(guī)切除膽囊，以生理鹽水對腹腔進行沖洗，肝下和文氏孔分別放置1根負壓引流管。術后2～3 d若未發(fā)生明顯膽漏或出血，即拔除引流管。如發(fā)生膽漏繼續(xù)引流直至<5 mL/d再行拔管。ERCP/EST+LC組：術前禁食12 h，取仰臥位，利多卡因咽喉部麻醉，先行插管、造影及切開，再予球囊擴張，如有結石嵌頓或插管困難，給予乳頭預切開。對膽總管直徑在1.5 cm以內者，給予球囊導管、取石網(wǎng)籃將結石取出。取出結石后行膽總管造影，查看結石清除情況。對一次難以取凈結石者，給予鼻膽引流術，并于3～14 d后行造影檢查，如結石仍未能排出，可再次取石，或行LC+LCBDE治療。于ERCP/EST術后1～5 d行LC治療。

三、觀察指標

比較兩組手術情況，包括手術時間、術后住院時間、住院費用、手術成功率。其中手術成功標準為無插管失敗或中轉開腹。統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術后膽漏、淀粉酶升高或胰腺炎、腸穿孔、腸出血等。

四、統(tǒng)計學處理

采取統(tǒng)計軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料按照率表示，采取χ2檢驗，計量資料按均數(shù)±標準差表示，采取t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組手術情況比較

兩組手術時間、手術成功率比較均無明顯差異(P>0.05)；LC+LCBDE組術后住院時間明顯短于ERCP/EST+LC組，住院費用明顯低于ERCP/EST+LC組(P<0.05)。見表2。

二、兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

LC+LCBDE組術后膽漏5例，淀粉酶升高或胰腺炎1例，膽管炎1例，膽總管狹窄1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.81%；ERCP/EST+LC組淀粉酶升高或胰腺炎4例，膽管炎3例，腸穿孔1例，膽道出血2例，膽總管狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.22%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(χ2=0.925，P=0.336)。

討 論

研究表明，ERCP/EST術后擇期行LC治療膽囊結石伴膽總管結石具有手術創(chuàng)傷小、取石成功率高、結石殘留率低等優(yōu)點，但術后可能會并發(fā)急性胰腺炎、急性膽管炎、十二指腸穿孔、大出血等并發(fā)癥，也存在取石失敗需再次手術的可能[4]。EST還可破壞Oddi括約肌結構及功能，改變膽汁成分，導致逆行感染的風險增加，是結石復發(fā)或并發(fā)膽管炎、遠期Oddi括約肌狹窄的原因之一。既往有研究顯示[5]，ERCP/EST取石成功率可達95%，并發(fā)癥發(fā)生率約為10%，且主要為淀粉酶升高或胰腺炎、急性化膿性膽管炎等，當結石較大、結石數(shù)目較多時難以一次取凈。

Bansal等[6]得出，LCBDE術后殘余結石率僅為3.5%，可見該術式具有良好的取石效果。一項Meta分析結果顯示，LC+LCBDE相對于EST+LC結石清除率有提高，而住院時間、手術時間明顯縮短，并發(fā)癥與死亡率比較則無顯著差異[7]。在行LCBDE治療膽囊結石伴膽總管結石時應盡可能避免使用T管，防止發(fā)生T管相關并發(fā)癥以及對患者的生活質量產生不良影響，不利于術后康復[8]。湯建軍等[9]的研究顯示，LCBDE后一期縫合膽總管相對于T管引流，二者在手術時間、術中出血量及膽瘺發(fā)生率方面比較無統(tǒng)計學差異，但LCBED后膽總管一期縫合腹腔引流時間與住院時間則顯著短于T管引流。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組手術情況比較

由于T管引流帶管時間長，一定程度上降低了微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，且T管膽汁外引流還會引起生理功能紊亂，并存在意外脫落的可能，對于老年患者而言，可增加手術風險。

本研究中，通過對比LC+LCBDE與ERCP/EST+LC治療膽總管直徑≥1 cm的老年性膽囊并膽總管結石得出，兩種手術方式的成功率均達到了90%以上，且兩組間比較無明顯差異，表明兩種術式在膽總管直徑≥1 cm的老年性膽囊并膽總管結石的治療上均具有顯著療效。另外，本研究中，LC+LCBDE組術后住院時間與住院費用顯著低于ERCP/EST+LC組；而在術后并發(fā)癥方面，ERCP/EST+LC術后并發(fā)癥發(fā)生率高于LC+LCBDE，但差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，針對膽總管直徑≥1 cm的老年性膽囊并膽總管結石，可行LC+LCBDE治療以縮短住院時間，減少住院費用。宋德靜等[10]的研究也指出，在膽囊結石伴膽總管結石的治療中，LC+LCBDE一期治療與EST+LC序貫治療相比，在住院時間、住院費用方面更具優(yōu)勢，因此在技術條件允許情況下可作為首選治療方案，與本研究結果基本一致。且該研究指出，對于膽總管直徑<0.8 cm、結石位置較低者，則宜選擇EST+LC序貫治療。

綜上所述，針對膽總管直徑≥1 cm的老年性膽囊并膽總管結石患者，LC+LCBDE與ERCP/EST+LC兩種微創(chuàng)手術方案治療均能取得滿意的手術療效，手術成功率均可達90%以上，但LC+LCBDE可保留Oddi括約肌功能，且術后住院時間更短，住院費用更少，可作為首選治療方案，但具體手術方案的選擇仍應綜合考慮各種因素。