張學(xué)聰

（河南省焦作市人民醫(yī)院 鼻咽喉科，河南 焦作 454003）

鼻出血又稱為鼻衄，由鼻、鼻竇及其鄰近部位局部病變、顱面外傷以及某些影響鼻腔血管狀態(tài)和凝血機(jī)制的全身性疾病引起，是鼻科常見癥狀和急癥之一。難治性鼻出血可導(dǎo)致失血性休克，反復(fù)發(fā)生的鼻出血可導(dǎo)致貧血。遇到大出血，尤其是鼻腔后部大出血多源于動(dòng)脈，難以控制，首先要明確是哪一側(cè)鼻腔出血或首先出血，最好在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查，進(jìn)而選擇適宜的止血方法[1]。我們采用鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血治療老年難治性鼻出血，觀察臨床療效與對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年6月在醫(yī)院診斷治療的老年難治性鼻出血患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲，診斷為難治性鼻出血，同意治療方案，對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證，合并嚴(yán)重臟器功能不全，有精神病病史，不能配合治療。100例患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各50例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

研究組治療方法為鼻內(nèi)鏡雙極電凝治療。清潔鼻腔，表面麻醉，在鼻內(nèi)鏡下找到出血點(diǎn)，采用電凝器電凝止血直至出血點(diǎn)及周圍組織變?yōu)榛野?。?duì)照組采用保守治療，單純堵塞治療，清潔鼻腔，表面麻醉，凡士林紗條填塞鼻腔，以從上至下、從后至前的順序，滲血明顯者，更換凡士林紗條，重新填塞。填塞4天，取出，觀察是否有出血復(fù)發(fā)，如果復(fù)發(fā)，再次填塞。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)

治愈為治療后黏膜完整，無出血；有效為黏膜恢復(fù)好，出血頻率與量減少超過70%；無效為達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，或者創(chuàng)面未愈合。總有效為治愈+有效。

1.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

于治療前與治療后采集外周空腹靜脈血5 ml，離心后取血清，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇等相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率100.00%，對(duì)照組82.00%，研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 治療前后兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

治療后兩組去甲腎上腺素［（106.4±12.5）ng/ ml，（152.5±21.6）ng/ml］、腎上腺素［（101.4±9.3）ng/ml，（140.8±19.4）ng/ml］以及皮質(zhì)醇［（128.8±18.9）ng/ ml，（158.4±29.1）ng/ml］均較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后研究組去甲腎上腺素、腎上腺素以及皮質(zhì)醇水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（±s,ng/ml）

表3 兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（±s,ng/ml）

組別 例數(shù) 去甲腎上腺素 腎上腺素 皮質(zhì)醇研究組治療前 50 55.1±8.0 65.3±6.6 113.6±13.8治療后 50 106.4±12.5 101.4±9.3 128.8±18.9 t值 24.442 22.384 4.593 P值 0.000 0.000 0.000

續(xù)表3

3 討論

鼻出血又稱為鼻衄，常由鼻、鼻竇及其鄰近部位局部病變、顱面外傷，以及某些影響鼻腔血管狀態(tài)和凝血機(jī)制的全身性疾病引起，是鼻科常見癥狀和急癥之一。鼻出血因原因不同表現(xiàn)各異，多數(shù)鼻出血多為單側(cè)，也可為雙側(cè)，可間歇反復(fù)出血，也可呈持續(xù)性出血。出血量多少不易，輕者涕中帶血，數(shù)滴或者數(shù)毫升，重者可達(dá)幾十毫升或者數(shù)百毫升以上，導(dǎo)致失血性休克，反復(fù)出血可引發(fā)貧血，少數(shù)少量出血可自止或自行壓迫后停止。常見的局部病因包括外傷、鼻中隔偏曲、炎癥、腫瘤、其他。全身原因包括心血管疾病，例如高血壓、充血性心衰、血管硬化等；血液疾病，凝血機(jī)制異常；急性傳染病，例如猩紅熱、瘧疾、流感等；維生素缺乏；內(nèi)分泌失調(diào)；遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；中毒等。對(duì)于難治性鼻出血患者，尤其是鼻腔喉部的大出血多源于動(dòng)脈，難以控制，需要消除患者恐懼，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，首先了解哪一側(cè)鼻腔出血或者先出血，最好在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查，進(jìn)而確定止血方法。填塞法是常用的止血方法。梁建林等[2]采用凡士林紗條填塞法治療鼻出血，治療1 063例，其中1 059例治愈，認(rèn)為能夠減輕患者痛苦。

鼻腔不規(guī)則，有的出血點(diǎn)隱蔽，凡士林紗條填塞具有盲目性，會(huì)出現(xiàn)壓不到出血點(diǎn)的情況，需要反復(fù)填塞，容易增加鼻腔粘膜出血機(jī)會(huì)。鼻出血的治療需要快速找到鼻出血部位，迅速終止鼻出血。鼻內(nèi)鏡視野廣闊清楚，光線能夠折射，能檢查整個(gè)鼻腔，尤其是隱蔽的部位，內(nèi)鏡下可觀察、清除殘余血塊，發(fā)現(xiàn)波動(dòng)性出血，確認(rèn)出血部位[3-5]。電凝止血可用于相對(duì)小的出血點(diǎn)，出血猛烈者，可先用丁卡因腎上腺素棉球壓迫止血，然后取出，立即電凝止血[6-8]。張九燕[9]對(duì)比電凝止血與常規(guī)填塞止血的療效，電凝止血的止血時(shí)間、治療效果、鼻通氣恢復(fù)時(shí)間、鼻粘膜恢復(fù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于填塞止血方法，并且并發(fā)癥相對(duì)較低。

應(yīng)激反應(yīng)是由各種充滿緊張性的刺激物（應(yīng)激源）所引起的一類非特異反應(yīng)。這些反應(yīng)包括身體的（生理的）和心理的（行為的）兩部分，前者如“應(yīng)急反應(yīng)”、心血管反應(yīng)、垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活等，后者如情緒反應(yīng)、自我防御反應(yīng)等。個(gè)體的應(yīng)激反應(yīng)是刺激物同他自身的一些身心特性間交互作用的結(jié)果，而不是單方面地取決于外界的刺激物。應(yīng)激引起的生理反應(yīng)與垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的作用有關(guān)，第一階段對(duì)刺激產(chǎn)生直接反應(yīng)及代償反應(yīng)，比如運(yùn)動(dòng)中呼吸加快，血壓升高等；第二階段是對(duì)刺激部分出現(xiàn)全適應(yīng)，如身體適應(yīng)了訓(xùn)練，細(xì)胞活動(dòng)加強(qiáng)，抵抗力增強(qiáng)；第三階段是刺激停止后的恢復(fù)過程，應(yīng)激反應(yīng)逐漸消失，體內(nèi)環(huán)境恢復(fù)到刺激前的情況（由于適應(yīng)機(jī)制的存在，這時(shí)體內(nèi)環(huán)境可能有所改善）[10-12]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的就在于使運(yùn)動(dòng)員對(duì)增大的負(fù)荷產(chǎn)生適應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)可視為訓(xùn)練過程的一種生理學(xué)機(jī)制。老年人多合并有高血壓、心血管疾病等，而應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者心律、血壓、心率等改變，不利于患者的健康。在本次研究中可見經(jīng)過治療后，兩組的去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質(zhì)醇均有顯著改善，提示難治性鼻出血以及治療均給患者造成了一定應(yīng)激反應(yīng)，與患者反復(fù)難治性出血、擔(dān)心治療效果等有關(guān)。但是研究組去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質(zhì)醇升高水平顯著低于對(duì)照組，提示鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)影響相對(duì)較輕[13]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血治療老年難治性鼻出血具有較好的臨床療效，并且對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響相對(duì)較小，值得臨床推廣。