莊國棟 陳丹丹 王婷婷 張超龍

河南大學第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000

軀干對于骨盆和脊柱的穩(wěn)定起重要作用[1-5]。然而，由于軀干肌肉無力以及本體感覺受損，腦卒中患者的平衡和姿勢控制能力較差[6-11]。此外，患者在座位時姿勢搖擺增加，而體質量轉移能力下降[12-16]。坐姿平衡是卒中后恢復期偏癱患者功能恢復的一項重要預測指標[4，17-22]，軀干肌肉對于保持坐姿平衡十分重要，因其重心較站立姿勢時變得低。KIM等[5]指出，腦卒中患者在完成相應的動作指令過程中，軀干肌肉活動不僅與軀干控制能力相關，還與平衡能力有密切關系。軀干穩(wěn)定性訓練可作為改善坐姿平衡的訓練方法[6，23-30]。軀干肌肉在坐姿狀態(tài)下肩部或臀部運動過程中需要對抗姿勢的搖擺，還需要調(diào)節(jié)軀干的校正能力，以抵抗軀體訓練時重心的變化[7，31-35]。另外，在不穩(wěn)定表面進行軀干訓練能夠增加身體的搖擺動作，進一步促進軀干肌肉的活動。以往研究表明，軀干訓練能夠改善腦卒中患者的平衡能力[8，36-40]，然而對于軀干肌肉活動的改善并無意義?？紤]到目前軀干訓練對于軀干肌肉活動的效果研究較為缺乏，在進行軀干訓練時的訓練平面是否會影響訓練效果也需要得到進一步證實。本次研究探討不穩(wěn)定表面行軀干訓練對卒中后穩(wěn)定期偏癱患者軀干肌肉活動以及姿勢控制的效果。

1 對象與方法

1．1研究對象采用便利取樣法，選取2017-03—07于河南大學第一附屬醫(yī)院就診的40例卒中后恢復期偏癱患者為研究對象。入選標準：(1)診斷為單側大腦半球卒中首發(fā)[9]，病情穩(wěn)定；(2)能獨立坐在平穩(wěn)的表面上30 s；(3)能夠理解簡單的口頭指令；(4)知情同意并自愿參與本研究者。排除標準：(1)存在關節(jié)炎、腰痛或外周神經(jīng)炎等引起的肌肉骨胳疾??；(2)存在嚴重軀體疾病威脅生命者。

1．2研究方法

1．2．1 研究工具：一般情況調(diào)查表，由研究者在閱讀相關文獻的基礎上自行設計，內(nèi)容包括：①人口學資料：性別、年齡等；②疾病資料：卒中類型、卒中后持續(xù)時間等。

表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)，采用表面肌電圖信號分析技術對卒中患者的肌肉功能以及康復療效進行評估，已成為康復醫(yī)學研究中的一個重要領域，定量監(jiān)測和評估神經(jīng)對肌肉的作用及肌肉本身的收縮活動[10]。電極片放置位置為患側3處肌肉：豎脊肌(external oblique，EO)，第三腰椎旁開2 cm；腹外斜肌(erector spinae，ES)，髂前上棘上方；腹內(nèi)斜肌(internal oblique，IO)，髂前上棘內(nèi)側下緣2 cm處。EMG記錄結果為研究對象保持最大等長收縮5 s時的顯示結果，采樣頻率設置為1 500 Hz。每位研究對象的每個肌肉點位重復測量3次，取3次表面肌電均方根(root mean square，RMS)數(shù)值的平均數(shù)作為為最終統(tǒng)計數(shù)值。測量過程中要避免因肌肉疲勞造成的測量誤差，2次測量應間隔1 min，讓患者肌肉得到適當?shù)男菹?。訓練前的EMG被定為100%。

軀干功能量表(trunk impairment scale，TIS)評定軀干功能，分為靜態(tài)坐位平衡(static sitting balance，共7分)、動態(tài)坐位平衡(dynamic sitting balance，共10分)和協(xié)調(diào)(co-ordination，共6分)三個部分，總分為23分[11]。國內(nèi)外相關研究均證實，TIS基于臨床經(jīng)驗，同時又可以用來指導并評估卒中患者的訓練情況，既是一種康復手法，又是一種科學的評估工具[12]。

Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[13]，是目前應用最為廣泛的平衡測定量表，包含14個項目，每個項目得分0～4分，得分范圍0～56 分。分值越高，代表平衡功能越好。BBS評定簡單、方便，且適用范圍廣[14]，在卒中人群中具有較好的可信度和敏感度[15]。

腦卒中患者姿勢控制量表(postural assessment scale for stroke patients，PASS)，專為卒中患者設計，共包括12個項目，其中與軀干控制有關的5個項目，每個項目得分0～3分，得分范圍0～36 分。適用于各種嚴重程度的腦卒中患者姿勢控制能力的評估，信效度良好[16]。

1．2．2 實施方法：軀干訓練包括坐姿狀態(tài)下重心的變化及手臂的屈曲。在進行重心轉移訓練時，要求研究對象保持坐姿，雙臂交叉，將重心從中線移至左右兩邊，并嘗試觸摸兩邊的杠鈴。在手臂屈曲訓練中，要求研究對象盡可能地彎曲雙臂。實驗組的訓練在一個平衡板上面進行，對照組的訓練在一個穩(wěn)定的表面上進行，每次訓練30 min，每周5次，持續(xù)8周。

1．3統(tǒng)計方法采用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，導入SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用獨立樣本t檢驗(連續(xù)變量)和χ2檢驗(用于分類變量)比較2組研究對象的基線特征；組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2．1一般資料和臨床特征2組患者的一般資料和臨床疾病資料的基線水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2．2治療前后軀干肌肉活動評定結果經(jīng)獨立樣本t檢驗，干預前2組TIS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。采用配對t檢驗，2組干預前后EMG(ES、EO、IO)及TIS(靜態(tài)、動態(tài)、協(xié)同、總分)評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。經(jīng)獨立樣本t檢驗，干預后2組間EMG(EO、IO)及TIS(動態(tài)、協(xié)同、總分)評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，EMG(豎脊肌，EO)及TSI(靜態(tài))評分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.667，P>0.05)。實驗組EMG(ES、EO、IO)及TIS(靜態(tài)、動態(tài)、協(xié)同、總分)評分提高率分別為19%、83.45%、62.6%、30.3%、45.71%、89.36%、47.81%。見表2。

2．3治療前后姿勢控制評定結果經(jīng)獨立樣本t檢驗，干預前2組Berg平衡量表評分以及PASS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=1.252、0.517，P>0.05)。采用配對t檢驗，實驗組干預前后Berg平衡量表評分及PASS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=23.287、12.74，P<0.01)，對照組干預前后Berg平衡量表評分及PASS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=15.614、13.331，P<0.01)；經(jīng)獨立樣本t檢驗，干預后2組間Berg平衡量表評分及PASS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.911、4.229，P<0.01)，實驗組與對照組Berg平衡量表評分及PASS評分干預前后差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.746，P<0.05；t=3.07，P<0.01)。實驗組Berg平衡量表評分及PASS評分提高率分別為134.08%、172.41%。見表3。

表1 2組一般資料及臨床疾病資料比較

表2 2組治療前后EMG及TIS評分比較

表3 2組治療前后Berg平衡量表及PASS評分比較

3 討論

腦卒中后偏癱患者的軀干肌力減弱、本體感覺下降，導致其平衡和姿勢控制能力下降，姿勢擺動增加、重心轉移能力喪失[17-18，41-48]。軀干的控制是一個由結構上相對獨立和功能上相互關聯(lián)的被動、主動和神經(jīng)控制系統(tǒng)共同維系的[19，49-55]。軀干控制作為神經(jīng)肌肉系統(tǒng)維持身體姿勢穩(wěn)定和空間定位的能力[20，56-61]，對于實現(xiàn)坐、立、行等日?；顒泳哂兄匾纳韺W意義[21，62-66]。對于肌肉活動的評定本研究采用表面肌電圖(sEMG)進行測量，更加客觀、準確。在不穩(wěn)定表面進行軀干訓練對卒中患者軀干肌肉活動的調(diào)查結果顯示，實驗組較對照組的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌的肌肉活動及動態(tài)坐位平衡、協(xié)調(diào)平衡能力均得到顯著提高[67-72]。2組患者豎脊肌的肌肉活動以及靜態(tài)坐位平衡能力無顯著差異，與KYOUNG等[22]研究結果一致。在不穩(wěn)定表面進行重心移動的過程中，為保持軀干的穩(wěn)定性，需要調(diào)節(jié)肌肉活動的神經(jīng)系統(tǒng)適當?shù)陌l(fā)揮協(xié)調(diào)作用，從而進一步促進軀干肌肉活動的改善。

姿勢控制是指能夠將身體的位置保持在抵抗重力位置的能力[23]。21世紀初，國際Bobath治療協(xié)會(IBITA)提出腦卒中康復治療中需要良好的姿勢控制能力[24]。腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，導致患者的姿勢控制能力下降，從而影響運動功能。對于姿勢控制的調(diào)查表明，與對照組相比，實驗組動態(tài)坐位平衡和協(xié)調(diào)控制能力均得到顯著改善。實驗組和對照組干預后的肌肉活動及姿勢控制能力較干預前均得到顯著提高，即在不穩(wěn)定表面進行軀干訓練相比于單純的軀干訓練更有助于腦卒中患者肌肉活動及姿勢控制能力的提高。

在不穩(wěn)定表面進行軀干訓練，可顯著改善卒中后恢復期患者軀干肌肉活動及姿勢控制水平。