宋燕 甄天民

藥品可獲得性是指消費(fèi)者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店能否購買到所調(diào)查的藥品[1]。藥品可獲得性評價(jià)是國家藥物政策研究的重點(diǎn)之一,也是藥品可及性評估的重要方面[2-3]。新醫(yī)改以來,我國先后實(shí)施了基本藥物制度、低價(jià)藥品政策、藥品價(jià)格改革等一系列藥品政策措施,旨在最大限度地提高藥品可獲得性,切實(shí)保障藥品可負(fù)擔(dān)性和可及性。世界衛(wèi)生組織/健康行動(dòng)國際組織(WHO/HAI)出臺(tái)了標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查方法,并發(fā)布了相應(yīng)的指南和測算方法,用以研究世界各國藥品的可獲得性[4-5]。WHO/HAI調(diào)查方法中,可獲得性的評價(jià)是指在所調(diào)查的機(jī)構(gòu)中可以提供某種藥品的機(jī)構(gòu)數(shù)占該類調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例。我國已有相關(guān)文獻(xiàn)采用標(biāo)準(zhǔn)化法對上海、陜西等地區(qū)藥品可獲得性進(jìn)行調(diào)查評價(jià)[1,6]。本研究即參照WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)化法,對近5年山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品可獲得性進(jìn)行調(diào)查評價(jià),縱向分析山東省藥品可獲得性的變化情況,從可獲得性角度評價(jià)山東省藥品的可及性,為促進(jìn)山東省藥品供應(yīng)保障機(jī)制的完善提供實(shí)證參考。

1 資料與方法

1.1 研究方法

采用分層隨機(jī)抽樣的方法,根據(jù)2016年山東省各市人均GDP排名,將全省17個(gè)市劃分為三個(gè)等級(jí),在各等級(jí)中隨機(jī)選取1個(gè)城市,分別代表不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。每個(gè)城市選取2個(gè)縣,合計(jì)6個(gè)縣。每個(gè)城市隨機(jī)選取1家三級(jí)醫(yī)院,每個(gè)縣隨機(jī)選取1家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5家一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。合計(jì)3家三級(jí)醫(yī)院、6家縣級(jí)醫(yī)院、30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,共39個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi),根據(jù)設(shè)定的藥品清單,按藥品通用名采集2012—2016年每個(gè)藥品各種品規(guī)的配備情況。調(diào)查藥品以列入我國《國家基本藥物目錄(2012年版)》、《WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法國際核心目錄》和《環(huán)西太平洋地區(qū)核心目錄》為基礎(chǔ)[4],結(jié)合山東省疾病譜,參考我國標(biāo)準(zhǔn)治療指南,并咨詢臨床專家意見,最終確定60種調(diào)查藥品,品種信息見表1。可獲得性評價(jià)的依據(jù)是在所調(diào)查的機(jī)構(gòu)中可以提供某種藥品的機(jī)構(gòu)數(shù)占該類調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例。一般認(rèn)為＜50%為可獲得率較低,50%～80%為可獲得率較好,＞80%為可獲得率很好[7-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理。可獲得性的總體情況使用平均數(shù)指標(biāo),組間差異比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 調(diào)查藥品目錄

2 結(jié)果

2.1 藥品總體可獲得性情況

2012—2016年山東省各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品可獲得性較低,各年度平均值均低于50%,5年平均值為23.4%。其中,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可獲得性(23.5%)略高于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(22.9%),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；舅幬锏钠骄色@得性為26.4%,低價(jià)藥品的平均可獲得性為21.3%。各年度基本藥物的可獲得性均顯著高于非基本藥物,但各年度低價(jià)藥品和非低價(jià)藥品的可獲得性沒有明顯差異(P＜0.05)。見表2。

從表2中也可以看出,在變動(dòng)趨勢上,2012—2016年的5年間藥品總體可獲得性整體呈平穩(wěn)的波浪型變動(dòng),最高為27.8%,最低為21.6%。其中,二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的可獲得性呈明顯上升趨勢,年均增長速度為8.27%,而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品可獲得性略有下降趨勢,年均降幅1.92%。低價(jià)藥品的可獲得性呈現(xiàn)明顯的上升趨勢,但是基本藥物的可獲得性有所下降。

表2 2012—2016年調(diào)查藥品在不同分類下的總體可獲得性情況 %

2.2 原研藥品的可獲得性情況

2012—2016年原研藥品的平均可獲得性是4.8%。各年度原研藥品的可獲得性均顯著低于通用名藥品(P＜0.05)。表3顯示了各年度各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原研藥品總體可獲得情況。從表3中可以看出,原研藥品在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可獲得性要明顯高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外,雖然原研藥品的總體可獲得性較低,但是近5年呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢,5年平均增長率接近10%。

表3 2012—2016年原研藥的總體可獲得性情況 %

2.3 品種分析

2.3.1 通用名藥品對于通用名藥品來講,5個(gè)年度中可獲得性均大于50%的品種有10種,分別為奧美拉唑、單硝酸異山梨酯、二甲雙胍、氟桂利嗪、復(fù)方氨酚烷胺、氯雷他定、氫氯噻嗪、頭孢曲松、硝苯地平、辛伐他汀,包含了9種基本藥物,2種低價(jià)藥品。其中,二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(gè)年度中可獲得性均大于50%的通用名藥品品種有4種,分別是單硝酸異山梨酯、二甲雙胍、氟桂利嗪、硝苯地平?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)各年度可獲得性均大于等于50%的品種有12種,分別是奧美拉唑、單硝酸異山梨酯、氟桂利嗪、復(fù)方氨酚烷胺、甲硝唑、氯雷他定、氫氯噻嗪、頭孢氨芐、頭孢曲松、硝苯地平、辛伐他汀、依那普利?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中5年的可獲得性均高于50%,而在二、三級(jí)機(jī)構(gòu)中可獲得性較低的藥品有5種,分別是復(fù)方氨酚烷胺、甲硝唑、氫氯噻嗪、頭孢氨芐和依那普利,他們在二、三級(jí)機(jī)構(gòu)的5年平均可獲得性約為22.2%～35.6%。5個(gè)年度中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有配備的通用名藥品有4種,分別為布洛芬、地西泮、碳酸鈣D3、酮康唑。也就是說,這4種藥品在這5個(gè)年度中在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不可獲得。但是如果不指定劑量和規(guī)格,這4種藥品仍是可以獲得的。

2.3.2 原研藥品對于原研藥品來講,在調(diào)查年度中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有可獲得性超過50%的品種。5個(gè)年度中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不可獲得的原研藥品有11種,分別是二甲雙胍、格列齊特、環(huán)丙沙星、卡馬西平、卡托普利、賴諾普利、沙丁胺醇、頭孢呋辛、頭孢他啶、硝苯地平、辛伐他汀。見表4。

表4 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中原研藥品可獲得情況 %

3 討論

3.1 藥品總體可獲得性有待提高

研究結(jié)果顯示,近5年山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的平均可獲得性較低,均不超過30%。WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法在37個(gè)國家52個(gè)地區(qū)應(yīng)用的結(jié)果顯示,中、高等收入地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仿制藥可獲得性為17%、原研藥可獲得性為5%[9-10]。對照該結(jié)果,山東省藥品可獲得性略優(yōu)于同等收入水平的地區(qū),但與50%的良好評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍有一段差距。藥品可獲得性涉及了生產(chǎn)、流通、使用等各環(huán)節(jié),具體包括生產(chǎn)企業(yè)是否生產(chǎn)該藥品、流通企業(yè)是否經(jīng)營/配送該藥品、醫(yī)院是否采購該藥品以及醫(yī)師是否處方該藥品,影響因素較多。從本研究納入的藥品品種看,研究結(jié)果呈現(xiàn)出的可獲性低可能與生產(chǎn)企業(yè)的供應(yīng)不足有關(guān),調(diào)查藥品大多是國家基本藥物目錄內(nèi)藥品,藥品價(jià)格便宜,利潤微薄甚至虧損,可能會(huì)導(dǎo)致部分制藥企業(yè)不愿意繼續(xù)生產(chǎn)或減產(chǎn),如本研究調(diào)查顯示,治療抑郁癥的阿米替林,其5年平均可獲得性只有10.8%,抗癲癇藥苯妥英鈉的總體可獲得性為9.2%。另外,可獲得性低也可能與臨床用藥不合理有關(guān),有文獻(xiàn)指出,一些醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使,不愿意進(jìn)購銷售價(jià)格低廉的藥品,而會(huì)轉(zhuǎn)向價(jià)格昂貴的替代品[1],山東也可能存在類似的問題。由于這些替代品可能沒有被列入本次調(diào)查,在一定程度上影響了可獲得性的評價(jià)。此外,WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)化法中對劑型和規(guī)格都做了嚴(yán)格限定,但與我國藥品市場上同一藥品的常見劑量并不能完全匹配,這也可能導(dǎo)致低估實(shí)際可獲得性。例如,WHO/HAI核心藥品目錄中指定阿莫西林的調(diào)查規(guī)格為500 mg的片劑和膠囊,但我國市場上阿莫西林片劑和膠囊規(guī)格囊括了125 mg、250 mg和500 mg,且前兩種規(guī)格居多。鑒于以上討論,建議相關(guān)部門繼續(xù)加強(qiáng)藥品供應(yīng)監(jiān)管,積極利用價(jià)格杠桿等創(chuàng)新政策手段,進(jìn)一步提高藥品可獲得性。同時(shí),注重發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的控費(fèi)作用,不斷優(yōu)化處方行為,促進(jìn)合理用藥,進(jìn)一步改善基本藥物和常用低價(jià)藥的可獲得性。

3.2 通用名藥品的可獲得性顯著高于原研藥品

研究顯示,各年度原研藥品的可獲得性均顯著低于通用名藥品,原研藥品的5年平均可獲得性為4.8%。原研藥可獲得性較低的原因可能與其較高的零售價(jià)有關(guān)。另外,我國是仿制藥大國,國家鼓勵(lì)高水平仿制藥的研發(fā)和生產(chǎn),這也給原研藥的銷售帶來一定沖擊[11]。仿制藥作為當(dāng)前我國醫(yī)藥市場的核心部分,仿制藥的合理使用是影響我國居民用藥安全以及國計(jì)民生的重要因素,仿制藥的廣泛使用不僅可較好地提高藥品可獲得性,而且可使全民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到顯著減輕。通過近5年的趨勢分析,可見原研藥的可獲得性有上升趨勢,這可能是原研藥價(jià)格松動(dòng)的一個(gè)信號(hào)。隨著國家藥品價(jià)格談判機(jī)制的實(shí)行,跨國藥企在國內(nèi)降價(jià)的趨勢已基本顯現(xiàn),在一定程度上有助于提高原研藥的可獲得性。建議繼續(xù)充分利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的集團(tuán)購買功能,通過增強(qiáng)藥品議價(jià)的能力,進(jìn)一步提高部分原研藥品的可獲得性,不斷滿足醫(yī)療衛(wèi)生用藥需求。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可獲得性略高于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

研究發(fā)現(xiàn),調(diào)研藥品的總體可獲得性在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要略高于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),可能是因?yàn)檎{(diào)研藥品中基本藥物的比例較大。自國家基本藥物制度實(shí)施以來,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求全部配備使用基本藥物,在一定程度上保證了基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可獲得性,而這也是基本藥物可獲得性均顯著高于非基本藥物的主要原因。但研究結(jié)果中還呈現(xiàn)出基本藥物可獲得性有下降趨勢,這可能與基本藥物政策略有松動(dòng)有關(guān)。在當(dāng)前分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的背景下,基本藥物使用限制的制度正逐步走弱,已有浙江、陜西等12個(gè)省對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥采取部分放開態(tài)度,如江西允許使用30%～40%的非基本藥物,重慶允許使用50%,湖北20%[12]。而廣東自2017年7月1日起不再對各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求[13]。在這種趨勢下,就更要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的議價(jià)和兜底功能,保障藥品的可獲得性。

3.4 低價(jià)藥品可獲得性上升趨勢明顯

研究結(jié)果還顯示出低價(jià)藥品和非低價(jià)藥品的可獲得性差異不明顯,低價(jià)藥品可獲得性上升趨勢明顯,這說明新藥品價(jià)格政策發(fā)揮出了較好的作用。通過發(fā)揮市場在資源配置中的決定作用,可以把生產(chǎn)經(jīng)營者的積極性充分調(diào)動(dòng)起來,在一定程度上實(shí)現(xiàn)了促進(jìn)低價(jià)藥品品種市場供應(yīng)的政策目標(biāo)。通過市場機(jī)制激勵(lì)競爭,增加藥品供給的價(jià)格彈性也是國際上通行的政策手段。

4 結(jié)論

近5年山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品可獲得性變動(dòng)平穩(wěn),可獲得性總體水平不高,但仍優(yōu)于中高等收入地區(qū)平均水平?；舅幬锟色@得性有下降趨勢,原研藥品和低價(jià)藥品的可獲得性不斷提高?；舅幬镎呗杂兴蓜?dòng),新藥品價(jià)格政策紅利有所顯現(xiàn)。為更好地提高藥品的獲得性,建議相關(guān)部門繼續(xù)加強(qiáng)藥品供應(yīng)監(jiān)管,積極通過價(jià)格杠桿等創(chuàng)新政策手段調(diào)控藥品供給,同時(shí)要注重發(fā)揮醫(yī)保的費(fèi)用控制作用和集團(tuán)購買功能,進(jìn)一步改善藥品可獲得性。