賴玉潔 程媛媛 猶秋香

[摘要]近年來，醫(yī)患矛盾已逐漸成為一個社會問題，我國醫(yī)患矛盾形勢越來越嚴峻，與社會價值觀的扭曲、醫(yī)療體制機制不完善有密切的聯(lián)系，而很大一部分則與人文關(guān)懷的缺失、醫(yī)患溝通不到位有關(guān)。良好的醫(yī)患溝通和交流不僅能提升患者滿意度和依從性，還能有效避免醫(yī)患糾紛事件發(fā)生。提高臨床醫(yī)師與患者及家屬的溝通能力對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系及減少不必要的醫(yī)療糾紛具有重要的意義。即將踏上工作崗位的臨床醫(yī)師，在大學(xué)理論課期間，只學(xué)過醫(yī)患溝通相關(guān)理論知識，缺乏基本的醫(yī)患溝通能力及技巧。本文結(jié)合神經(jīng)疾病科臨床實際，從如何培養(yǎng)一個合格的具備良好醫(yī)患溝通能力的醫(yī)師出發(fā)，提出更合理化的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，希望探索出一套對提高神經(jīng)疾病科臨床醫(yī)師醫(yī)患溝通能力有幫助的臨床教學(xué)方法，將醫(yī)患溝通納入常規(guī)教學(xué)，并推廣應(yīng)用。讓學(xué)生在掌握理論技能的同時，掌握醫(yī)患溝通的方法，增強實踐性，為臨床工作的順利進行提供保障。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)病學(xué);臨床;教學(xué);溝通;探索

[中圖分類號] R192? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0184-03

[Abstract] In recent years， the contradiction between doctors and patients has gradually become a social problem. The contradiction between doctors and patients in China is becoming more and more severe. It is closely related to the distortion of social values and the imperfect medical system， and a large part is related to the lack of humanistic care and undesirable communication between doctors and patients. A favorable doctor-patient communication can not only improve the satisfaction and compliance of patients， but also can effectively avoid the occurrence of medical disputes. Improving the communication skills of clinicians with patients and their families is of great significance to building a harmonious medical relationship and reducing unnecessary medical disputes. The clinicians who are about to start their work have only learned the theoretical knowledge of doctor-patient communication during the theoretical course of the university， but lack basic communication ability and skills. This article combines the clinical practice of neurology department， from how to train a qualified physician with good doctor-patient communication ability， proposes a more rational medical teaching method， and hopes to explore a set of ways to improve the communication skills of clinicians and doctors in neurological diseases. The clinical teaching method integrates the communication between doctors and patients into regular teaching， and promotes the application to enable students to master the methods of communication between doctors and patients while mastering theoretical skills， to enhance practicality and provide guarantee for the smooth progress of clinical work.

[Key words] Neurology; Clinic; Teaching; Communication; Exploration

隨著人口老齡化和生活方式的變化，腦血管疾病已成為嚴重影響人類健康的重要疾病，也成為我國居民死亡和致殘的首要原因。腦血管疾病往往來勢洶洶，發(fā)病急，病情進展快，由于導(dǎo)致腦血管危險因素多，常常合并其他內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、血液病等，臨床上除了神經(jīng)系統(tǒng)受損外還常合并其他系統(tǒng)和器官的功能障礙。這就要求神經(jīng)科臨床醫(yī)師必須要對患者疾病有整體觀念，檢查、診斷和治療均要結(jié)合全身情況綜合分析，并對患者病情發(fā)展有一個正確的預(yù)判，告知患者及家屬目前病情的同時，更有必要交代可能出現(xiàn)的病情變化以及患者的預(yù)后。醫(yī)患溝通是指在臨床工作中，醫(yī)患雙方為了治療疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過程中進行的一種醫(yī)生和患者和（或）家屬交流[1]。醫(yī)患溝通所交流的信息既是與疾病診療直接相關(guān)的內(nèi)容，也包括醫(yī)患雙方的思想、情感、愿望和要求等方面的表達，醫(yī)患溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的有效途徑[2-3]。醫(yī)患關(guān)系是圍繞人類健康目的建立起來的一種特殊人際關(guān)系。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)多樣，內(nèi)容知識點繁多，與神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)及神經(jīng)心理學(xué)等基礎(chǔ)內(nèi)容關(guān)聯(lián)緊密，其抽象、難理解也是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點。因此在神經(jīng)疾病理論教學(xué)中將醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)滲透到每一種疾病的講解中，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立正確的職業(yè)道德及良好的醫(yī)患溝通能力。良好有效的溝通不僅僅能保護醫(yī)務(wù)工作者自身，讓患者及家屬對自身疾病有清楚的認識，還能緩解患者的壓力，消除誤會。提高醫(yī)患溝通的能力是一個長期而且復(fù)雜的過程，應(yīng)盡早培養(yǎng)，從醫(yī)學(xué)生抓起[4]。我科實習(xí)生、研究生臨床帶教教學(xué)中適當加入了如何進行有效的醫(yī)患溝通，如何講述病情，如何把握患者及家屬的心理變化等內(nèi)容，得到了臨床實習(xí)生、研究生的普遍認可。每一批實習(xí)生、研究生入科后均會參加有關(guān)溝通技巧的講座及學(xué)習(xí)。

1醫(yī)患溝通納入神經(jīng)疾病科臨床教學(xué)的必要性

根據(jù)新的《侵權(quán)責任法》，醫(yī)生在為患者進行有創(chuàng)或有風(fēng)險的操作之前，醫(yī)生應(yīng)和患者及家屬行術(shù)前談話，談話中應(yīng)充分告知患者手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險及處理預(yù)案，和患者及家屬進行充分溝通，獲得患者及家屬的充分理解、信任及授權(quán)[5]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)為主干學(xué)科，未完全涵蓋醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等醫(yī)學(xué)人文類的課程，教學(xué)模式的改革應(yīng)順應(yīng)實際臨床工作的需要，讓臨床醫(yī)師能夠從人文、倫理、法律等多角度去思考和處理問題[6]?！坝袝r，去治愈;常常，去幫助;總是，去安慰”，其中通過溝通，讓患者及家屬知道治愈是“有時”的，目前醫(yī)學(xué)不能治愈一切疾病，不能對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生不切實際的幻想;給患者以援助，是臨床醫(yī)學(xué)的經(jīng)常性行為，也是醫(yī)學(xué)的繁重任務(wù)，其社會意義遠遠大于“治愈”;“安慰”是一種人性的傳遞，是平等基礎(chǔ)上的情感表達，安慰也是一種醫(yī)學(xué)責任。而“幫助”“安慰”往往必須通過溝通實現(xiàn)。

2將醫(yī)患溝通納入教學(xué)的途徑

2.1以醫(yī)患溝通模式納入神經(jīng)病學(xué)每章節(jié)內(nèi)容中

臨床教學(xué)已從傳統(tǒng)的“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變到“以患者為中心”，在常規(guī)臨床教學(xué)中教師講授疾病的過程當作臨床中實際治病救人的過程，打破常規(guī)的以課本為基準教學(xué)模式，以啟發(fā)式教學(xué)作為指導(dǎo)思想，運用發(fā)現(xiàn)問題-解決問題的教學(xué)模式，結(jié)合討論法、臨床演示法、自主學(xué)習(xí)法等教學(xué)方法探討培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以人文關(guān)懷為基礎(chǔ)的醫(yī)患溝通技能的教學(xué)模式。老師講授每一章節(jié)知識的同時將作為患者的感受、認識講述出來，醫(yī)學(xué)生通過切身體會去了解患者，想患者所想，急患者所急，醫(yī)學(xué)生自己去發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、討論問題、解決問題，對臨床知識更加深刻理解的同時提高自身的人文素質(zhì)。

2.2標準化患者（standardized patient，SP）在臨床教學(xué)中的應(yīng)用及發(fā)展

SP是指經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練及規(guī)范的系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準確模擬患者的正常人。SP教學(xué)能為學(xué)生提供標準化的病史采集和溝通交流方面訓(xùn)練[7-8]。臨床教學(xué)中，通過營造現(xiàn)實復(fù)雜多變的臨床環(huán)境，由豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗的帶教教師或高年資有經(jīng)驗的研究生來模仿SP，通過SP帶教，訓(xùn)練各種復(fù)雜情況下的醫(yī)患溝通能力。在教師的指導(dǎo)下，創(chuàng)設(shè)情境問題，設(shè)置疑難，引發(fā)思考，同時增加一些典型的臨床案例，緩解老師在課堂上實訓(xùn)教學(xué)的壓力，也彌補了實訓(xùn)教學(xué)由于時間不足導(dǎo)致的教學(xué)疏漏，完成教科書知識的理解及臨床綜合分析的結(jié)合。通過SP教學(xué)，學(xué)生能切身感受與以往傳統(tǒng)模式由教師以旁觀者身份進行講述、指導(dǎo)的感受完全不同，能更加直接、生動及科學(xué)地使醫(yī)學(xué)生掌握臨床問題。Sasson等[9]研究發(fā)現(xiàn)，SP的帶教模式可提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通交流能力，提高學(xué)生在臨床實踐中分析、解決臨床實際問題的能力，可以更加真實全面地考評學(xué)生，也可以讓帶教老師在教學(xué)過程中換位思考，更加切身體會患者及家屬的心理，增加同理心，提高自身人文素養(yǎng)。Whelan等[10]提出SP培訓(xùn)更加直接、準確和科學(xué)，可以使醫(yī)學(xué)生對臨床問題的掌握更加準確和合理。醫(yī)護人員用溫和的語言、真誠的態(tài)度將能夠更好取得患者的信任，溝通起來就會更加容易，還可提高醫(yī)護人員的職業(yè)幸福感[11-12]。SP培訓(xùn)也有利于發(fā)展學(xué)生個體思維能力，增強學(xué)生操作技能，加強學(xué)生之間的溝通能力和包容能力，同時還能培養(yǎng)學(xué)生的團隊精神，從而獲得到更為有效的教學(xué)效果[13-14]。

2.3醫(yī)患溝通中的技巧

醫(yī)患溝在整個醫(yī)療過程中均通存在，醫(yī)護人員在與患者及家屬的接觸溝通中存在著溝通技巧。首先要仔細觀察患者病情變化和治療情況，然后留意患者的受教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的理解能力。醫(yī)患溝通的技巧體現(xiàn)在“一聽、二看、三解釋”。即首先學(xué)會耐心傾聽患者及家屬的傾訴，仔細觀察病情認真分析后再告知患者及家屬。一名優(yōu)秀的醫(yī)生必須具備良好的醫(yī)患溝通能力，做好與患者的交流溝通工作，是醫(yī)生良好職業(yè)素質(zhì)的體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員在溝通中處于主導(dǎo)地位，患者相對醫(yī)務(wù)人員來講，缺少醫(yī)學(xué)知識，主要通過醫(yī)患溝通來接受治療，解除自身的痛苦，所以處于一定的被動和服從地位，這種醫(yī)療信息的不對稱性，就要求醫(yī)務(wù)人員要學(xué)會換位思考，站在患者的角度，通過醫(yī)患溝通為患者及家屬提供更多的醫(yī)療信息[15]。因此，醫(yī)務(wù)人員掌握一定的語言技巧十分重要。①要善解人意，尊重患者的生命健康，善用安慰性語言;②要同情患者的處境，理解患者的感受，多用禮貌性語言;③要解除患者的疑慮，多用平易親切的語言解釋患者的疑問。在現(xiàn)實工作中遇到疑難、危難重癥患者需要溝通時，年輕醫(yī)生要及時請有經(jīng)驗的專家教授進行重點溝通，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。尤其是對一些病情進展可能出現(xiàn)醫(yī)患矛盾和糾紛的患者，醫(yī)生在與患者溝通前應(yīng)組織病情討論達成共識后再行溝通，并在病程中及時記錄，使整個診療過程更加嚴謹、科學(xué)和規(guī)范。

2.4教學(xué)模具的使用

神經(jīng)解剖復(fù)雜難懂，神經(jīng)科疾病復(fù)雜多變，在臨床教學(xué)中，應(yīng)用神經(jīng)解剖教學(xué)模型進行形象生動的教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生能直觀地理解并記憶神經(jīng)解剖，把解剖學(xué)知識與臨床實際應(yīng)用結(jié)合起來，理論聯(lián)系實際。不僅增加了解剖知識的實際應(yīng)用性，同時加深了學(xué)生對理論知識的理解及臨床的實際運用，而且增強了神經(jīng)病學(xué)知識的趣味性。醫(yī)患溝通時難免患者及家屬不能理解，醫(yī)師在臨床帶教中運用了神經(jīng)解剖教學(xué)模具，形象生動地給患者及家屬講解患者實際的病情，使抽象、難理解的病情更簡單、直觀、易懂，提高患者對醫(yī)生的信任感及依從性，大大增加了醫(yī)患溝通的有效性[16]。

3結(jié)語

隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)學(xué)教育的方向也要相應(yīng)的改變，以適應(yīng)現(xiàn)代社會環(huán)境，也是多元化教學(xué)模式的一種嘗試。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生更多地處于主動地位，更有義務(wù)針對患者不同年齡、文化水平及性格的患者給予關(guān)心和疏導(dǎo)，在溝通中給患者介紹相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識、注意事項，同時關(guān)心患者的意愿和情緒，解除患者內(nèi)心的恐懼、疑慮，對不同的患者及家屬采用不同的溝通方式，將醫(yī)患溝通技巧納入教學(xué)，也就意味著臨床醫(yī)師自身要不斷思考、不斷求知、不斷完善自己。將醫(yī)患溝通技能教學(xué)模式應(yīng)用到臨床教學(xué)中，增強臨床實踐的可操作性，提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)認同感，克服進入臨床工作的畏懼心理，掌握扎實的理論知識，樹立終身主動學(xué)習(xí)的理念，更重要的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷，樹立正確的人生觀。全社會去營造一個真正理解、信任的社會氛圍和醫(yī)療環(huán)境，也讓醫(yī)護人員牢記醫(yī)學(xué)使命，恪守職業(yè)操守，把醫(yī)學(xué)人文傳播的更遠。

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（收稿日期：2018-11-16? 本文編輯：任秀蘭）