孫琳 李霞

臨床醫(yī)學(xué)中有太多真真假假，比如真假癡呆，真假癲癇，真假驚恐發(fā)作。今天我們來(lái)談一下真假抑郁，真性抑郁，就是我們通常意義上的抑郁障礙，屬于功能性疾病，抗抑郁藥物或者結(jié)合心理治療，依照療程，很多患者都會(huì)有很好的治療效果。假性抑郁，顧名思義，具有抑郁障礙的部分臨床表現(xiàn)，十分具有混淆性，屬于器質(zhì)性疾病，抑郁只是其中一個(gè)表型。很多難治性、不典型性抑郁表型，我們都需要考慮假性抑郁的可能。

案例1.

一天，一位46歲的女性，經(jīng)由門(mén)診，推薦到病房進(jìn)行全面的評(píng)估。20年前患有產(chǎn)后抑郁，家里人篤信那句“一孕傻三年”，并未在意。之后的歲月，患者仍然情緒低落，懶言少動(dòng)，漸漸的做事能力越來(lái)越差，本來(lái)是一個(gè)非常聰明的office lady，最后連基本的文員工作都做不好，抗抑郁藥改善了部分抑郁情緒，但是學(xué)習(xí)和生活能力的下降毫無(wú)起色。

面對(duì)這樣一個(gè)初看起來(lái)無(wú)明顯異常的女性，46歲的年紀(jì)，如何能與癡呆聯(lián)系起來(lái)，但是她的認(rèn)知評(píng)估量表MMSE （Mini-Mental State Examination，簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表） 和MoCA（Montreal Cognitive Assessment，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估） 分?jǐn)?shù)均為23分，兩個(gè)量表的滿分都是30分，她的分?jǐn)?shù)已經(jīng)是在邊界線以下，提示癡呆。對(duì)患者進(jìn)行了頭部海馬磁共振掃描之后，發(fā)現(xiàn)海馬萎縮，為了進(jìn)一步明確病因，患者接受了匹茲堡復(fù)合物PET掃描，這項(xiàng)檢查可以識(shí)別阿爾茨海默病 （Alzheimers Disease， AD） 患者腦內(nèi)的異常蛋白斑塊-Aβ（amyloid β，β淀粉蛋白）?；颊叩腜ET掃描結(jié)果顯示大腦皮層彌散性的匹茲堡復(fù)合物沉積，通過(guò)臨床表型和輔助檢查，這位46歲的女性診斷為臨床可能的阿爾茨海默病，已經(jīng)開(kāi)始接受改善認(rèn)知治療。患者的抑郁情緒是阿爾茨海默病的癥狀之一，在出現(xiàn)癡呆之前，患者的抑郁情緒符合MBI （Mild Behavior Impairment，輕度行為障礙），在出現(xiàn)癡呆之后，則定義為BPSD （Behavior Psychiatry Symptom of Dementia， 癡呆的精神行為癥狀）。

真假抑郁的鑒別需要一雙慧眼，更需要細(xì)致的臨床隨訪，早期識(shí)別及診斷，對(duì)于有的放矢的治療非常重要。

案例2.

本文另一位主人公，63歲女性，抑郁癥病史27年，期間病情反復(fù)，經(jīng)過(guò)門(mén)診或住院治療，效果均可，能正常的工作生活。2年前患者再次出現(xiàn)情緒低落，自責(zé)自罪，甚至有自殺舉動(dòng)，規(guī)范的抗抑郁治療效果不盡人意，并出現(xiàn)多飲多尿，低鈉血癥，陣發(fā)的周身出汗。

在與患者的交談中，我們認(rèn)為她并非單純的抑郁情緒，同時(shí)摻雜了淡漠情緒，一邊自責(zé)自罪，一邊又吃的好睡的香。細(xì)細(xì)詢問(wèn)下來(lái)，患者除了重復(fù)的講心情不好、病治不好了、拖累家人、花了很多錢(qián)之外，并無(wú)更多深入的情感表達(dá)。

經(jīng)過(guò)認(rèn)知評(píng)估，患者的MMSE 20分，MoCA 14分，對(duì)于中學(xué)學(xué)歷，這份評(píng)估已經(jīng)提示了癡呆的存在。而問(wèn)題在于，家屬并不認(rèn)為患者存在認(rèn)知功能下降，不能提供癥狀起始時(shí)間和表現(xiàn)。抑郁癥的病人也會(huì)有認(rèn)知下降，便是所謂的假性癡呆，抑郁情緒好轉(zhuǎn)了，認(rèn)知能力也會(huì)恢復(fù)，所以我們這位患者的認(rèn)知下降會(huì)不會(huì)是假性癡呆呢？患者的頭部磁共振掃描顯示橋腦區(qū)異常信號(hào)影，提示變性病可能。盡管患者目前確切的病因并未明了，但是經(jīng)過(guò)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，考慮患者目前為腦器質(zhì)性疾病，兩年前患者仍是真性抑郁，這之后患者腦部出現(xiàn)異常問(wèn)題，則表現(xiàn)為假性抑郁。

明確真假抑郁，對(duì)于臨床治療和預(yù)后十分重要。但同時(shí)，不論真心抑郁，或是假性抑郁，合適的抗抑郁對(duì)癥治療，仍是非常必要，對(duì)于緩解癥狀，改善生活都有重要意義。關(guān)注患者的內(nèi)心和情況，用醫(yī)者的慧眼來(lái)揭開(kāi)疾病的面紗，療愈疾病，慰藉心靈。