樊佳俊 許佳 韓冬

手部燒傷常會(huì)導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲以及虎口內(nèi)收，形成爪形手畸形，嚴(yán)重影響患手功能[1]，需通過整復(fù)手術(shù)予以糾正。術(shù)后為防止畸形再次發(fā)生，康復(fù)治療極為重要[2-3]。我們將我科收治的28例（共41只手）患者作為研究對(duì)象，對(duì)比分析在常規(guī)康復(fù)治療中增加CPM與否對(duì)燒傷爪形手術(shù)后康復(fù)療效的影響，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年1月至2018年12月，共28例爪形手畸形患者（41只患手），男18例，女10例；年齡18～72歲（平均39.3歲）?；颊呔鶠闊齻π问症衿谛惺直绸：鬯山?、掌指關(guān)節(jié)復(fù)位、植皮術(shù)后，以是否接受CPM治療作為分組依據(jù)，分為觀察組（n=22）和對(duì)照組（n=19）。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組術(shù)后均接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加CPM治療。CPM器械為法國施樂輝kinetic-meastra型手指手腕CPM。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療

術(shù)后10 d左右拆開加壓包，有輕微創(chuàng)面可采用紅外線、超短波等治療；如創(chuàng)面愈合良好則繼續(xù)包扎至14 d拆線。2～3周克氏針拔除后開始進(jìn)行主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、牽伸訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)治療，以及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、植皮區(qū)按摩等手法治療。同時(shí)選擇木工、園藝等有針對(duì)性的作業(yè)治療，加強(qiáng)洗漱、穿衣、進(jìn)食、如廁等日常生活能力訓(xùn)練（Activity of daily living，ADL）。壓力手套和抗攣縮支具在創(chuàng)面愈合后即刻開始使用。此外，應(yīng)用超聲波治療、音頻電治療、冷療等物理治療以對(duì)抗新生瘢痕。

1.2.2 CPM治療

克氏針拔除后，無嚴(yán)重創(chuàng)面情況下，開始進(jìn)行CPM治療?；际止潭ㄓ贑PM機(jī)上，依次將手指配件牢固佩戴于Ⅱ～Ⅴ指近節(jié)，逐漸增加屈伸角度，至運(yùn)動(dòng)范圍終末端時(shí)保持15 sec，以此往復(fù)。治療角度以患者能承受的最大幅度而不引起明顯疼痛為宜。CPM治療每次40 min，1次/天，于物理治療完成后進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)定時(shí)間：治療前、治療后2周、治療后4周和治療后8周。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定：使用量角尺測量患手Ⅱ～Ⅴ指掌指關(guān)節(jié)的AROM和PROM，取平均值。

疼痛評(píng)定：采用VAS量表，0分為關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)無疼痛感；1～3分為關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛；4～6分為關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有可以耐受的疼痛；7～10分為關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)時(shí)有劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料若服從正態(tài)分布、方差齊性，采用（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；不符合要求，則采用 M（Q1，Q3）表示。 通過 t檢驗(yàn)、Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和多元方差分析比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間各指標(biāo)的差異。重復(fù)測量資料滿足方差分析條件時(shí)采用重復(fù)測量方差分析，不滿足條件則采用廣義估計(jì)方程分析。P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

分別對(duì)兩組AROM和PROM進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，因不滿足球?qū)ΨQ條件，選擇Greenhouse-Geisser進(jìn)行校正，結(jié)果顯示觀察組AROM和PROM隨時(shí)間增加的趨勢高于對(duì)照組（P＜0.05）。

根據(jù)MANOVA的結(jié)果，兩組患者在治療前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），觀察組AROM和PROM在治療后2 w、4 w、8 w均高于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

2.2 疼痛評(píng)定

對(duì)VAS結(jié)果進(jìn)行廣義估計(jì)方程分析，組間比較，觀察組VAS下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重復(fù)測量時(shí)間比較，隨著時(shí)間的延長，VAS評(píng)分呈現(xiàn)下降趨勢，差異顯著（P＜0.05）。

采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較各時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組與對(duì)照組的VAS評(píng)分，兩組治療前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后各時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（表 2）。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)AROM和PROM比較Table 1 Comparison of AROM and PROM in the two groups at each time point

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS in the two groups at each time point

3 討論

燒傷爪形手術(shù)后康復(fù)是綜合性康復(fù)，單一治療方法難以取得滿意療效。運(yùn)用不同物理治療可控制感染，促進(jìn)愈合，減少瘢痕生成，軟化瘢痕，還可改善瘢痕瘙癢癥狀[4-6]。壓力治療通過影響瘢痕內(nèi)微循環(huán)、減少膠原合成，使瘢痕重塑從而達(dá)到預(yù)防和治療瘢痕增生的作用[7]。利用軟組織蠕變和應(yīng)力松弛原理，抗攣縮位支具可以有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止皮片攣縮，是爪形手術(shù)后康復(fù)不可或缺的一環(huán)。而各類運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)以及瘢痕按摩等在提高患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及功能性活動(dòng)能力的同時(shí)，對(duì)于對(duì)抗瘢痕、防治攣縮也有著重要意義。此外，燒傷爪形手術(shù)后康復(fù)還需要較長的治療周期，通常為3～6個(gè)月[1]，要求患者有較高的依從性。依從性受很多因素影響，其中治療過程中產(chǎn)生的不適與疼痛往往是主要原因之一。而不良的疼痛管理可能會(huì)給患者的生理心理帶來一系列問題，降低患者康復(fù)治療的依從性，從而影響最終的治療效果[8]。

CPM最早被應(yīng)用于骨科臨床，用于預(yù)防關(guān)節(jié)退變和僵硬。近年來，CPM的應(yīng)用范圍越來越廣，在燒傷早期康復(fù)中也有應(yīng)用報(bào)道[9-10]。CPM具有促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液循環(huán)，增加關(guān)節(jié)營養(yǎng)，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹，加快清除血腫，減少關(guān)節(jié)黏連等作用。CPM周而復(fù)始的平穩(wěn)運(yùn)動(dòng)還可使本體感受器不斷發(fā)放向心沖動(dòng)，通過閘門控制機(jī)制阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，從而減輕疼痛。我們在治療中也發(fā)現(xiàn)，在完成物理治療后先行CPM治療，治療后患者的痛閾得到明顯提高，之后再進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng)或牽伸訓(xùn)練可以獲得更多角度?；颊咂毡閷?duì)CPM治療有較高的接受度，治療效果得到明顯提高。

綜上所述，CPM能夠明顯減少燒傷爪形手常規(guī)康復(fù)治療中產(chǎn)生的疼痛，提高患者的依從性，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，取得更好的療效，該方案值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。