張弛遠(yuǎn) 高 山 陳英漢 周 洋 虞 眾 任 芳 歐陽(yáng)玲

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004)

腹腔鏡全子宮切除手術(shù)1989年首次報(bào)道，目前已經(jīng)廣泛開(kāi)展[1]。針對(duì)出血多及泌尿系統(tǒng)副損傷兩大主要術(shù)中并發(fā)癥，2017年9月起，我們對(duì)傳統(tǒng)操作步驟進(jìn)行改良，將切開(kāi)陰道前穹窿的時(shí)機(jī)調(diào)整至凝斷子宮動(dòng)脈之前，并將切開(kāi)的陰道前穹窿作為凝斷子宮動(dòng)脈的標(biāo)志。本研究回顧性分析2017年3月～2018年6月腹腔鏡全子宮切除術(shù)101例資料，其中傳統(tǒng)手術(shù)50例，改良式51例，比較2組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，探討改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)生育要求的子宮肌瘤、子宮腺肌癥；心肺功能可耐受腹腔鏡手術(shù)；子宮<16孕周；無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及器官功能障礙；不伴有急性炎癥；不伴有其他外科疾病需手術(shù)同時(shí)處理。

2017年9月前行傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)(傳統(tǒng)組，n=50)，以后應(yīng)用改良式(改良組，n=51)。2組一般資料比較見(jiàn)表1，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性。

表1 2組一般資料比較

*子宮體積計(jì)算：術(shù)前經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮大小,V=0.5233×長(zhǎng)×寬×厚[2]

1.2 手術(shù)方法

2組圍術(shù)期均應(yīng)用加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念進(jìn)行管理，嚴(yán)格執(zhí)行包括術(shù)前教育評(píng)估、圍術(shù)期加速胃腸功能恢復(fù)[3～6]、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[7]、避免圍術(shù)期低體溫[8，9]、預(yù)防圍術(shù)期靜脈血栓形成[10]五個(gè)方面的優(yōu)化措施。

傳統(tǒng)組：氣管插管全身麻醉，建立氣腹，置鏡及器械全面探查盆腹腔，助手于陰道內(nèi)置入舉宮杯頂起陰道穹窿并將子宮向盆腔方向水平上舉。結(jié)扎速切割閉合系統(tǒng)(LigaSure)鉗夾、電凝、切斷雙側(cè)圓韌帶、雙側(cè)卵巢固有韌帶及雙側(cè)輸卵管峽部，電鉤打開(kāi)闊韌帶前后葉及膀胱返折腹膜，下推膀胱至舉宮杯前緣下方1 cm，LigaSure鉗夾、電凝、切斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，電鉤沿舉宮杯緣切開(kāi)陰道壁，完整切除全子宮。經(jīng)陰道取出切除的全子宮。可吸收線(xiàn)鏡下連續(xù)縫合陰道斷端和盆腔腹膜。沖洗盆腹腔，創(chuàng)面留置防粘連劑，留置腹腔引流管1枚。

改良組：電鉤打開(kāi)膀胱返折腹膜，下推膀胱至舉宮杯前緣下方1 cm后，直接沿舉宮杯前緣切開(kāi)陰道前穹窿至兩側(cè)側(cè)穹窿，先暴露出舉宮杯前緣，以切開(kāi)的陰道前穹窿作為明確的指示點(diǎn)，在其上方LigaSure鉗夾、電凝、切斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，繼續(xù)切開(kāi)陰道側(cè)穹窿及后穹窿，完整切除全子宮。其余手術(shù)步驟同傳統(tǒng)組。

1.3 觀察指標(biāo)

從病歷中提取手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后留置腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后2個(gè)月隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表2。改良組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間均小于傳統(tǒng)組(P<0.05)，2組首次下床活動(dòng)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組均未發(fā)生術(shù)中大出血、周?chē)K器損傷以及術(shù)后發(fā)熱、嘔吐、感染、腸梗阻、血栓形成、切口愈合不良等并發(fā)癥。石蠟病理結(jié)果均提示子宮平滑肌瘤或子宮腺肌癥，與術(shù)前診斷相符。術(shù)后2個(gè)月隨訪，2組均陰道斷端愈合良好，盆腔超聲檢查未見(jiàn)異常。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

術(shù)中出血多和泌尿系統(tǒng)副損傷是腹腔鏡全子宮切除術(shù)的兩大主要并發(fā)癥。Wang等[11]報(bào)道腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.8%～2.9%，Parpala-Sp?rman等[12]報(bào)道輸尿管損傷在婦科手術(shù)中發(fā)生率為0.3%～1.5%。腹腔鏡全子宮切除手術(shù)中最關(guān)鍵的步驟是準(zhǔn)確并充分徹底地凝斷子宮動(dòng)脈，既能減少術(shù)中出血，又可以有效避免膀胱及輸尿管損傷。子宮動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)闊韌帶基底部、宮旁組織到達(dá)子宮外側(cè)，相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平約2 cm處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣。電外科器械凝斷子宮動(dòng)脈這一步易出現(xiàn)輸尿管熱損傷[13]。因此，精準(zhǔn)、充分地凝斷子宮動(dòng)脈是整個(gè)手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

由于70%以上的子宮動(dòng)脈在距離宮旁約1 cm處已分為上行支和下行支，因此，緊貼宮旁凝切往往只能阻斷子宮動(dòng)脈上行支，可因下行支凝切不全致較多量出血[14]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)損傷性并發(fā)癥的發(fā)生與病例選擇和術(shù)者的技巧有密切關(guān)系[15]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，部分術(shù)者尤其是剛剛開(kāi)展此術(shù)式的術(shù)者，存在因擔(dān)心損傷膀胱及輸尿管而將子宮動(dòng)脈凝斷位置選擇略高，這會(huì)導(dǎo)致子宮動(dòng)脈凝斷不全引起出血，而持續(xù)出血會(huì)導(dǎo)致術(shù)野不清，盲目止血，反復(fù)電凝止血，可能導(dǎo)致膀胱、輸尿管熱損傷。輸尿管熱損傷多發(fā)生在全子宮切除處理子宮動(dòng)脈時(shí)，因反復(fù)電凝導(dǎo)致局部缺血壞死，或子宮動(dòng)脈凝固不徹底即切斷造成出血，血管向外側(cè)回縮至輸尿管附近，此時(shí)盲目或反復(fù)電凝易造成輸尿管熱損傷。由于無(wú)法準(zhǔn)確判斷對(duì)鄰近器官的熱損傷程度，且難以在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此，熱損傷的預(yù)防尤為重要[16]。

如何快速判斷、精準(zhǔn)定位、充分凝斷子宮動(dòng)脈成為腹腔鏡全子宮切除手術(shù)的關(guān)鍵。我們將傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除手術(shù)步驟進(jìn)行改良，明確定位凝斷子宮動(dòng)脈的位置。首先，打開(kāi)膀胱反折腹膜后充分下推膀胱達(dá)舉宮杯前緣下方1 cm，這一操作有賴(lài)于舉宮杯明顯增加了陰道前壁的張力，使膀胱與陰道前壁的間隙暴露更清楚，分離更容易，將膀胱充分下推后即沿舉宮杯前緣切開(kāi)陰道前穹窿，充分暴露出舉宮杯前緣至陰道兩側(cè)穹窿。因舉宮杯與陰道壁緊密貼合，即使先切開(kāi)陰道前穹窿也不會(huì)出現(xiàn)明顯漏氣。以切開(kāi)的陰道前穹窿為標(biāo)志，在切緣上方凝斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，此處可以選用雙極電凝、超聲刀或者LigaSure。LigaSure是智能雙極系統(tǒng)，使人體組織膠原蛋白和纖維蛋白溶解變性，血管壁融合成管腔永久閉合的透明帶，能閉合最大直徑為7 mm的血管，閉合效果確切[17]，因此我們選用LigaSure。以先切開(kāi)的陰道前穹窿作為標(biāo)志凝斷子宮動(dòng)脈，不僅可以確切定位，有的放矢地預(yù)防術(shù)中出血過(guò)多，而且有效避免膀胱及輸尿管副損傷，之后繼續(xù)沿舉宮杯緣切開(kāi)陰道側(cè)穹窿，基本無(wú)出血，再切開(kāi)陰道后穹窿，完整切除全子宮。本研究中與傳統(tǒng)組相比，改良組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后首次排氣早，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明該改良方法在一定程度上簡(jiǎn)化腹腔鏡全子宮切除術(shù)的手術(shù)步驟，降低傳統(tǒng)手術(shù)過(guò)程中由于凝斷子宮動(dòng)脈的位置過(guò)高或過(guò)低而導(dǎo)致的出血多及膀胱、輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)兼具創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，并使該手術(shù)更有規(guī)律可遵循，值得臨床廣泛應(yīng)用并推廣。

本研究中改良組與傳統(tǒng)組圍手術(shù)期均應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行管理，圍術(shù)期均經(jīng)過(guò)順利，雖然在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間3個(gè)指標(biāo)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后首次下床時(shí)間、腹腔引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。2組均未出現(xiàn)大出血、周?chē)K器損傷、感染、腸梗阻、血栓形成、切口愈合不良等并發(fā)癥。

綜上，我們對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)進(jìn)行的改良，可以規(guī)范手術(shù)操作，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，且不增加手術(shù)并發(fā)癥，尤其適合剛開(kāi)展腹腔鏡全子宮切除術(shù)的醫(yī)生，更有助于基層醫(yī)院對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)的開(kāi)展和普及。