秦澤慧1，李金英2，左國(guó)文，梁列新

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000； 2. 廣西北海市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 北海 536000； 3. 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 南寧 530021)

功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs)是指慢性或反復(fù)出現(xiàn)的胃腸道癥狀，無(wú)法用觀察到的解剖或生理異常來(lái)解釋[1]。其發(fā)病率較高，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率可高達(dá)40%[2]。FGIDs多合并精神心理障礙，其中抑郁和焦慮最為常見(jiàn)[3]。有研究顯示，22%的腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)患者有抑郁[4]，也有研究顯示IBS患者的抑郁患病率可高達(dá)84%[5]；功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)患者中抑郁障礙的患病率為16.4%～22.6%[6]，因此FGIDs與抑郁有較高的共病率。在臨床實(shí)踐中，如何對(duì)該類患者的抑郁情緒進(jìn)行簡(jiǎn)單、快速的篩查是亟待解決的問(wèn)題。病人健康問(wèn)卷量表(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9)在多個(gè)領(lǐng)域被證實(shí)具有良好的信效度，適用于抑郁的篩查[7-9]，但在FGIDs領(lǐng)域應(yīng)用研究較少，本文就PHQ-9在FGIDs患者抑郁情緒評(píng)估中的信效度進(jìn)行研究，并探討其在評(píng)估FGIDs抑郁狀態(tài)方面的最佳截止值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016年10月—2018年10月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診的FGIDs患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲的中國(guó)成年人，小學(xué)及以上文化水平，具有一定的溝通理解能力，可獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷；②在知情同意的基礎(chǔ)上，自愿參加本項(xiàng)目；③符合功能性胃腸病羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷FGIDs成立；④所有病例完善三大常規(guī)、生化、病毒學(xué)、甲功、胸片、心電圖、腹部影像學(xué)檢查、胃腸鏡等相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者處于妊娠期或哺乳期，有語(yǔ)言交流障礙，有嚴(yán)重的軀體疾病，如消化道腫瘤等；③資料不全影響判斷者；④無(wú)法理解文字內(nèi)容者。

1.2研究方法

1.2.1一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料的收集 對(duì)納入研究的患者進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì)學(xué)資料的收集，包括出生年月、性別、體重、身高、民族。

1.2.2精神心理評(píng)估 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生根據(jù)統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)PHQ-9量表進(jìn)行解釋，然后由患者獨(dú)立完成量表信息的填寫，隨后患者接受心理科或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的正高級(jí)醫(yī)師的評(píng)估并作出診斷，作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。統(tǒng)計(jì)分析PHQ-9的靈敏度、特異度，進(jìn)行信效度檢驗(yàn)及繪制ROC 曲線，確定PHQ-9篩查抑郁狀態(tài)的最佳截止值。

1.2.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) PHQ-9共有9個(gè)條目，每個(gè)條目有四個(gè)選項(xiàng)：完全不會(huì)、好幾天、超過(guò)一周、幾乎每天，得分分別為0分、1分、2分、3分，總分0～4分為沒(méi)有抑郁；5～9分為可能有輕度抑郁；10～14分可能有中度抑郁；15分及以上可能有重度抑郁。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和校對(duì)，應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，量表各條目與總分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，信度分析采用內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，效度分析采用因子分析；使用MedCalc 15.2.2統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括靈敏度、特異度以及ROC曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 共納入病例158例，年齡29～71歲，平均(51.32±10.28)歲；男51例，女107例；青年29例，中年89例，老年40例；漢族84例，壯族66例，其他民族8例；食管疾病12例，胃十二指腸疾病109例，腸道疾病28例，中樞介導(dǎo)的胃腸道癥狀2例，肛門直腸疾病2例，重疊綜合征5例；PHQ-9得分為(9.70±6.47)分，以臨床醫(yī)師的診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)GIDs患者中抑郁狀態(tài)患病率為41.14%(65/158)，PHQ-9診斷抑郁狀態(tài)的檢出率為76.58%(121/158)。FGIDs患者的一般人口學(xué)資料的構(gòu)成，見(jiàn)表1。

表1 FGIDs患者的一般人口學(xué)資料構(gòu)成

注：FC指功能性便秘(functional constipation)

2.2信度評(píng)價(jià) 經(jīng)可靠性分析，Cronbach’s α=0.826；采用Pearson相關(guān)性分析，PHQ-9各條目與總分呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，r值分別為0.722、0.785、0.565、0.611、0.544、0.695、0.678、0.674、0.556，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 PHQ-9各條目與總分相關(guān)性分析

2.3效度評(píng)價(jià)

2.3.1結(jié)構(gòu)效度 采用主成分分析法，共提取一個(gè)主成分因子，特征根為3.889，貢獻(xiàn)率為43.216%，該因子與各條目的因子載荷矩陣系數(shù)為0.488～0.810。經(jīng)最大方差法旋轉(zhuǎn)后，特征根為3.892，貢獻(xiàn)率為43.25%，該因子與各條目的因子載荷矩陣系數(shù)為0.485～0.809。

2.3.2PHQ-9與金標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn) 經(jīng)KAPPA一致性檢驗(yàn)，KAPPA值=0.329，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明量表診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)存在一致性，但一致性較低。PHQ-9與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較交叉表，見(jiàn)表3。

表3 PHQ-9與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較

2.4最佳截止值的確定 ROC曲線下面積為0.761，與0.5相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，95%置信區(qū)間為0.688～0.834，且當(dāng)截止值為6或以上時(shí)，敏感性與特異性之和最大(見(jiàn)圖1、表4)。

圖1 PHQ-9評(píng)估功能性胃腸病患者抑郁情緒的ROC曲線

3 討論

在我國(guó)，大部分精神疾病患者得不到適當(dāng)?shù)闹委?，?dǎo)致患者反復(fù)多次就醫(yī)，浪費(fèi)醫(yī)療資源，生活質(zhì)量下降[10]，且60%以上的自殺案例與精神障礙有關(guān)[11]，使社會(huì)模仿性行為增加，不利于社會(huì)的穩(wěn)定。FGIDs多合并精神心理障礙，抑郁患病率較高。全球約有3億人受到抑郁癥的影響[12]，在不同國(guó)家地區(qū)有著不同的患病率，美國(guó)約為8.1%[13]，阿根廷為8.7%[14]，巴西為14%[15]，德國(guó)為5.9%～9.8%[16]，新加坡為5.5%[17]，中國(guó)為5.9%～13.2%[18-19]。有研究表明，老年人患病率高于其他年齡組，女性高于男性[13]，農(nóng)村高于城市[20]。在不同疾病人群中患病率也不同，糖尿病抑郁為9.3%[21]，慢性阻塞性肺病抑郁為8.25%[22]，癌癥抑郁為20.7%[23]，卒中后抑郁為20%～79%[24]，帕金森抑郁為10%～15%[25]，在本項(xiàng)研究中，F(xiàn)GIDs患者中抑郁癥狀患病率為41.1%。因此，對(duì)抑郁患者進(jìn)行篩查評(píng)估至關(guān)重要。

PHQ-9量表因其簡(jiǎn)單便捷，且被證實(shí)是一個(gè)良好的篩查工具，在臨床得到廣泛應(yīng)用。李金英[26]研究結(jié)果顯示PHQ-9在評(píng)估FGIDs患者抑郁狀態(tài)的檢出率為80.3%，本研究中，檢出率為76.6%，結(jié)果基本一致。在信度檢驗(yàn)方面，本研究采用Cronbach’s α及各條目與總分間的相關(guān)系數(shù)進(jìn)行判斷。Cronbach’s α是常用的信度考核指標(biāo)，一般認(rèn)為該系數(shù)應(yīng)大于0.7。國(guó)外Chagas MH等[27]對(duì)帕金森患者的研究結(jié)果顯示PHQ-9的Cronbach’s α系數(shù)為0.83，國(guó)內(nèi)胡星辰等[28]對(duì)青少年群體的研究表明PHQ-9的Cronbach’s α系數(shù)為0.85，在本研究中，結(jié)果和上述研究結(jié)果基本一致，Cronbach’s α系數(shù)為0.826，說(shuō)明PHQ-9量表具有良好的內(nèi)部一致性，且對(duì)各條目與總分進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上，可說(shuō)明PHQ-9量表在FGIDs患者應(yīng)用中具有良好的信度。在效度分析方面，采用主成分分析法對(duì)結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行分析，共提取1個(gè)主成分因子，表明該量表為1因子結(jié)構(gòu)，與周春蘭等[7]、Janssen EP等[29]的雙因子結(jié)構(gòu)結(jié)果不同，但國(guó)內(nèi)外也有多項(xiàng)研究結(jié)果顯示該量表為1因子結(jié)構(gòu)，且1因子結(jié)構(gòu)符合較好[30-31]。將PHQ-9量表結(jié)果與臨床醫(yī)師診斷結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，KAPPA值為0.329，說(shuō)明兩者具有一致性，但一致性程度較低。因當(dāng)前研究所采用的金標(biāo)準(zhǔn)不同，無(wú)法進(jìn)行對(duì)比分析，但就本研究而言，分析其中的原因可能為：①PHQ-9為自評(píng)量表，患者具有較高的主觀性，有時(shí)可過(guò)分夸大自己的主觀感受，而臨床診斷醫(yī)師需要根據(jù)患者的語(yǔ)言描述及現(xiàn)場(chǎng)的肢體及面部表現(xiàn)等做出客觀的綜合評(píng)分。同時(shí)病恥感是我國(guó)的一個(gè)重要問(wèn)題，在進(jìn)行面對(duì)面訪談時(shí)許多病人可能對(duì)病情有些許隱瞞，這可能也是導(dǎo)致兩種結(jié)果一致性較差的原因。②本研究樣本數(shù)較少，存在一定誤差，需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)果。綜合上述研究結(jié)果，PHQ-9具有較好的效度。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，PHQ-9在FGIDs患者抑郁篩查中具有良好的信效度，當(dāng)截止值為6或以上時(shí)，靈敏度與特異度之和最大，推薦最佳截止值為6或以上。但是本研究也存在一些局限性，未在不同類型的FGIDs中進(jìn)行PHQ-9的信效度及截止值的研究，在今后的研究中將繼續(xù)進(jìn)行探索。