(廣西北海市結(jié)核病防治院，廣西 北海 536000)

卡介苗是由人工減毒但又能產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫的牛型結(jié)核桿菌活菌苗，是一種用于預(yù)防兒童結(jié)核病的預(yù)防接種疫苗[1]?？ń槊缃臃N主要對(duì)象是新生嬰幼兒，卡介苗補(bǔ)種對(duì)象是4周歲以下的嬰幼兒或用5 IU結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)陰性的兒童，接種后可使人體獲得對(duì)結(jié)核病的免疫力，體質(zhì)增強(qiáng)，特別是能防止結(jié)核菌初次感染的血行播散，因此可以減少兒童粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率[2]。實(shí)踐證明，接種卡介苗對(duì)兒童的保護(hù)效果超過(guò)80%[3]。在我國(guó)，結(jié)核感染率和發(fā)病率還比較高，要減少兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核的發(fā)病率，就要接種卡介苗。兒童接種卡介苗后，一般不會(huì)得肺結(jié)核，萬(wàn)一得了結(jié)核病，病情也比未接種者輕得多。經(jīng)過(guò)100年的接種歷史，證實(shí)卡介苗是一種安全疫苗。但是，許多嬰幼兒及兒童在接種卡介苗之后會(huì)出現(xiàn)全身發(fā)熱及淋巴結(jié)炎等不良反應(yīng)，采取科學(xué)有效的治療及護(hù)理措施，可提高接種卡介苗效果，對(duì)減少不良反應(yīng)發(fā)生率具有積極意義[4-5]。本研究選取2016年1月—2018年5月我院接診的進(jìn)行卡介苗補(bǔ)接種后并發(fā)淋巴結(jié)炎和發(fā)熱患兒58例為研究對(duì)象，分析其不良反應(yīng)的特點(diǎn)及原因，給予有效的治療及護(hù)理措施，取得很好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月—2018年5月在我院行卡介苗接種的新生兒1428例，期間我院接診卡介苗接種后并發(fā)淋巴結(jié)炎和發(fā)熱的不良反應(yīng)患兒58例，接種后不良反應(yīng)發(fā)生率為4.06%，其中淋巴結(jié)炎患兒16例、發(fā)熱患兒42例。男性患兒30例，女性患兒28例，患兒年齡是3 d～2歲，平均年齡是(3.60±0.60)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：正常出生、出生后24 h、體重在2500 g以上的健康嬰兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有結(jié)核病接觸史及卡介苗接種禁忌證患兒，如急性傳染病、腎炎、心臟病、免疫缺陷癥、早產(chǎn)、難產(chǎn)、先天性畸形及出生體重低于2500 g的嬰兒等。

1.2卡介苗接種方法 本院均采用成都生物制品研究所生產(chǎn)的卡介苗，國(guó)藥準(zhǔn)字s20013057，規(guī)格為60 mg(6.0×107CFU)/瓶。于2016年1月5日—2016年12月16日，采用產(chǎn)品批號(hào)201408a047卡介苗接種，接種人數(shù)為420人；于2016年12月20日—2017年10月10日，采用產(chǎn)品批號(hào)201505a042卡介苗接種，接種人數(shù)為482人；于2017年10月10日—2018年5月31日，采用產(chǎn)品批號(hào)201608a061卡介苗接種，接種人數(shù)為526人。接種年齡為出生24 h后至2歲，均在新生兒左上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射卡介苗0.1 ml，新生兒接種卡介苗滿3個(gè)月后，擇期做機(jī)體免疫測(cè)定，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為陽(yáng)性視為接種成功。

1.3不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)及治療護(hù)理 ①在58例出現(xiàn)不良反應(yīng)患兒中，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)42例。大多數(shù)患兒接種后出現(xiàn)輕度發(fā)熱反應(yīng)，如體溫在≤37.5℃時(shí)，一般不需要特別處理，持續(xù)1～2 d后自行緩解，護(hù)理人員應(yīng)給予多觀察，多喂水，注意休息。對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48 h者，發(fā)熱>37.5℃或≤37.5℃并伴有其他全身癥狀、異常哭鬧等情況，應(yīng)遵醫(yī)囑酌情為患兒喂服適量的退燒劑，多喝水。一般患兒出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)持續(xù)時(shí)間不會(huì)很長(zhǎng)，護(hù)理人員應(yīng)做好患兒病情監(jiān)測(cè)。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取有效的治療及護(hù)理措施[6]。②16例淋巴結(jié)炎患兒均為卡介苗接種后2～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)炎，表現(xiàn)為接種同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大超過(guò)1 cm或發(fā)生膿瘍破潰，分泌物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)陽(yáng)性，菌型鑒定為卡介苗株，淋巴結(jié)組織病理檢查為結(jié)核病變。處理方法：?jiǎn)渭兞馨徒Y(jié)腫大，且無(wú)其它臨床癥狀時(shí)，可局部熱水敷，3～4次/天，以幫助消散。若局部淋巴結(jié)繼續(xù)增大，可遵醫(yī)囑給予口服異煙肼或加用利福平，局部用異煙肼粉末或加用利福平涂敷[7]，最好采用油紗布，開(kāi)始每天換藥1次，待好轉(zhuǎn)后改為2～3 d換藥1次。膿瘍有破潰趨勢(shì)，應(yīng)及早切開(kāi)，用20%對(duì)氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流。若膿瘍自發(fā)破潰，用20%對(duì)氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷，每1～2 d換藥1次，直至創(chuàng)口愈合。

2 結(jié)果

2.1不良反應(yīng)治療及結(jié)局

2.1.1接種卡介苗后發(fā)熱反應(yīng)的治療效果 通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)患兒的病史，仔細(xì)檢查身體情況，進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)和相關(guān)輔助檢查，42例發(fā)熱患兒在護(hù)理人員的細(xì)心照護(hù)及耐心觀察指導(dǎo)下，發(fā)熱癥狀很快消退，患兒生命體征恢復(fù)正常。

2.1.2接種卡介苗并發(fā)淋巴結(jié)炎反應(yīng)的治療效果 根據(jù)患兒淋巴結(jié)腫塊大小、不同類型進(jìn)行針對(duì)性的治療，在16例接種卡介苗并發(fā)淋巴結(jié)炎患兒中，經(jīng)過(guò)局部熱敷，11例患兒在1個(gè)月后腫塊完全消失；3例患兒腫塊逐漸液化；2例患兒出現(xiàn)腫塊破裂，將壞死組織和膿液清除干凈后用生理鹽水沖洗，然后用20%對(duì)氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷；2例患兒在膿瘍有破潰趨勢(shì)時(shí)，給予切開(kāi)排膿，用20%對(duì)氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流，經(jīng)過(guò)精心治療及護(hù)理，16例患兒均痊愈，隨訪3個(gè)月，無(wú)后遺癥出現(xiàn)。

2.2不同年齡組嬰幼兒接種卡介苗后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 本組1428例新生兒， 3 d～6個(gè)月1010例，6個(gè)月～2歲418例?？ń槊缃臃N后并發(fā)淋巴結(jié)炎或發(fā)熱58例患兒中，3 d～6個(gè)月齡組新生兒不良反應(yīng)發(fā)生率高于6個(gè)月～2歲組嬰兒，見(jiàn)表1。

表1 不同年齡嬰幼兒卡介苗接種后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n，%)

2.3不良反應(yīng)誘因構(gòu)成比 接種劑量過(guò)大、卡介苗接種部位過(guò)深或淺、受接種嬰幼兒免疫狀態(tài)、在注射前未被充分溶解或搖晃不均勻、接種齡疫苗菌株的殘余毒力等因素引起的不良反應(yīng)發(fā)生率各有不同，見(jiàn)表2。

表2 不同因素誘發(fā)的58例卡介苗接種不良反應(yīng)構(gòu)成比 (n，%)

3 新生兒接種卡介苗后引發(fā)不良反應(yīng)的分析及對(duì)策

3.1新生兒接種卡介苗后的反應(yīng)特點(diǎn) 卡介苗接種被稱為“出生第一針”，在醫(yī)院產(chǎn)科新生嬰兒一出生就進(jìn)行卡介苗接種，如果出生時(shí)因早產(chǎn)、難產(chǎn)、低體重(體重在2500 g以下的嬰兒)、嚴(yán)重皮膚病、急性傳染病、腎炎、心臟病、免疫缺陷癥等疾病未能及時(shí)接種，應(yīng)盡量爭(zhēng)取在3個(gè)月內(nèi)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫站進(jìn)行補(bǔ)種。如果超過(guò)3個(gè)月未能接種，在接種前要先做結(jié)核菌素試驗(yàn)，確定未被結(jié)核感染后方可補(bǔ)種卡介苗[8]?？ń槊缡且环N無(wú)毒牛型結(jié)核分枝桿菌活菌疫苗，用于預(yù)防兒童期結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核病，卡介苗接種后可使兒童產(chǎn)生對(duì)結(jié)核病的特殊抵抗力，可以降低兒童結(jié)核病的發(fā)病率，特別是對(duì)結(jié)核性腦膜炎有重要防疫作用[9]。卡介苗接種是很安全的，但是，由于疫苗具有的生物特性，人體產(chǎn)生免疫時(shí)的特異過(guò)程及個(gè)體差異，在接種卡介苗后會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如發(fā)熱反應(yīng)多在接種后24 h內(nèi)出現(xiàn)，體溫≤37.5℃，一般持續(xù)1～2 d，很少超過(guò)3 d，給予多喝水和適當(dāng)休息，一般很快恢復(fù)正常生命體征。少數(shù)患兒卡介苗接種后數(shù)小時(shí)至24 h或稍后，局部出現(xiàn)紅腫，伴疼痛。紅腫范圍一般不大，僅有少數(shù)患兒紅腫直徑>3 mm，一般在24～48 h逐步消退。通常在接種卡介苗后3周左右，接種部位會(huì)出現(xiàn)紅腫，中間逐漸軟化，形成白色小膿皰，膿皰破潰后，膿汁排出，如出現(xiàn)膿泡或潰爛時(shí)，不必擦藥或包扎，可用無(wú)菌紗布或棉花輕輕拭凈，局部保持清潔干凈。經(jīng)過(guò)1～2周后逐漸結(jié)痂，痂皮脫落后留有輕微疤痕，這是卡介苗的正常反應(yīng)[10]。少數(shù)患兒在接種卡介苗后1～2個(gè)月左右出現(xiàn)接種部位附近的淋巴結(jié)腫大，這是正常反應(yīng)，隨著接種部位的愈合，腫大的淋巴結(jié)也會(huì)自行消退，也可以用熱敷方法促其消退，如果有膿瘍形成，可用注射器將膿液抽出，促進(jìn)愈合，一般不會(huì)對(duì)孩子的健康有影響[11]。

3.2新生兒接種卡介苗后異常反應(yīng)的原因分析 新生兒接種卡介苗后出現(xiàn)異常反應(yīng)原因多與接種劑量過(guò)大、卡介苗接種部位過(guò)深或過(guò)淺、受接種嬰幼兒的年齡過(guò)小及免疫狀態(tài)、在注射前未被充分溶解或搖晃不均勻、接種疫苗菌株的殘余毒力等因素有關(guān)，如果患兒已經(jīng)有結(jié)核病或感染結(jié)核病菌的新生兒也會(huì)出現(xiàn)加重反應(yīng)[12]。因此，在接種卡介苗時(shí)，接種人員在疫苗搖勻的情況下，接種方法及劑量準(zhǔn)確，兒童免疫狀態(tài)越好，發(fā)生卡介苗接種后的異常反應(yīng)概率越小。卡介苗是由減毒牛型結(jié)核桿菌懸浮液制成的活菌苗，在出現(xiàn)接種后異常反應(yīng)時(shí)，如果不及時(shí)采取處理措施，將會(huì)造成很嚴(yán)重后果[13]。國(guó)內(nèi)外曾報(bào)道[14-15]使用卡介苗致死的病例，因此，接種卡介苗后應(yīng)密切觀察被接種者情況，出現(xiàn)異常及時(shí)采取有效措施，避免造成不良后果。

3.3新生兒接種卡介苗后出現(xiàn)異常反應(yīng)的對(duì)策 由于卡介苗是活的菌苗，正常使用量接種后也能使注射部位產(chǎn)生紅腫、化膿。在操作過(guò)程中稍有不慎，就有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)或接種失敗[16]。在接種卡介苗時(shí)應(yīng)注意:①接種前應(yīng)做好相關(guān)宣教工作，告知家長(zhǎng)卡介苗接種的相關(guān)知識(shí)，特別是接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到醫(yī)院就診治療。②接種人員要定期進(jìn)行崗前培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的人接種注射，嚴(yán)格掌握接種部位及劑量。接種前要充分將卡介苗溶解后再注射，如果未能充分溶解，導(dǎo)致濃度不均勻，有的菌落成團(tuán)注入容易引起淋巴結(jié)炎，有的濃度過(guò)低，則起不到免疫作用。③注意注射深淺度，要求準(zhǔn)確無(wú)誤地注射于皮內(nèi)，如注射到皮下或肌肉，容易發(fā)生不良反應(yīng)。卡介苗接種應(yīng)在左上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射。④接種劑量準(zhǔn)確。接種卡介苗時(shí)，注射劑量一定要準(zhǔn)確，劑量為0.1 ml(含卡介菌0.05 mg)時(shí)可獲得好的免疫力，又能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)木植糠磻?yīng)。若劑量過(guò)大就會(huì)引起局部強(qiáng)反應(yīng)或淋巴結(jié)炎。⑤菌苗保存。卡介苗要存放在2～8℃的暗處。溫度過(guò)高容易引起活菌苗死亡，而導(dǎo)致卡介苗接種失敗[11]。⑥對(duì)于異常反應(yīng)要及時(shí)治療及護(hù)理，減少患兒的痛苦，確?；純荷硇慕】怠?/p>

綜上所述，卡介苗是一種用于預(yù)防兒童結(jié)核病的預(yù)防接種疫苗，接種后可使兒童產(chǎn)生對(duì)結(jié)核病的特殊抵抗力。在為新生兒接種時(shí)，應(yīng)做好家長(zhǎng)卡介苗接種相關(guān)知識(shí)的宣教工作，特別要告知接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)采取有效的治療及護(hù)理措施。加強(qiáng)接種卡介苗臨床醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握接種部位及劑量，有效地減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高卡介苗接種成功率，達(dá)到預(yù)防結(jié)核病的效果。