(廣西河池市第一人民醫(yī)院，廣西 河池 546300)

隨著我國計劃生育政策的放寬，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠或者既往有宮腔操作手術病史的孕婦增多，而瘢痕子宮、宮腔手術史是造成兇險性前置胎盤及胎盤植入最主要的危險因素。在分娩過程中這兩種胎盤異常因子宮肌層彈性及收縮性欠佳，不能及時收縮關閉開放的血竇而造成孕婦發(fā)生大出血、休克甚至死亡。因此尋找何種方法能早期準確診斷、及時了解產(chǎn)婦實際情況，為后續(xù)治療提供科學依據(jù)，進而有效改善產(chǎn)婦結局成為臨床醫(yī)師最關注的焦點。超聲檢查具有無創(chuàng)傷、無痛苦、可重復性等優(yōu)點，其成為孕婦產(chǎn)前檢查診斷的首選，本研究主要探討彩色多普勒超聲是否能為臨床正確處理兩種胎盤異常提供可靠的診療依據(jù)，從而提高孕婦及胎兒生存率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2016年5月—2018年5月有剖宮產(chǎn)手術史或者宮內(nèi)手術史，孕齡≥12周的孕婦，經(jīng)臨床、組織病理學檢查確診為胎盤異常的86例：兇險性前置胎盤組55例，胎盤植入或者兩者合并組31例?；颊咂骄挲g為(32.80±2.50)歲，孕周為(32.40±1.50)周，無剖宮產(chǎn)史及其他子宮手術史，孕齡<12孕周，雙胎及多胎妊娠，凝血功能異常、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病及母體血管性疾病的孕婦不在本研究范圍。

1.2方法 對所有患者均采取經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查(必要時經(jīng)會陰檢查或經(jīng)陰道檢查)，采用日本東芝Aplio400彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～6 MHz、腔內(nèi)探頭頻率為5.5～7.5 MHz，檢查前讓患者適度充盈膀胱，采取仰臥位或者截石位，行多切面檢查胎兒發(fā)育情況、羊水情況及胎盤的位置、厚度、形態(tài)、內(nèi)部及邊緣回聲及血流情況等，仔細觀察宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣部位關系、胎盤基底層與子宮壁之間的關系、子宮與膀胱之間的關系及子宮下段肌層情況，并詳細記錄超聲圖像。

1.3兩種胎盤異常診斷標準 金標準(病理和臨床標準相結合)：術中探查到胎盤附著在子宮切口瘢痕處；徒手剝離胎盤困難；胎盤剝離后子宮收縮良好而出血無法控制；術后病理檢查提示子宮肌層內(nèi)可見絨毛組織。彩色多普勒超聲標準為：①子宮肌層變薄≤2 mm。②胎盤后間隙強回聲蛻膜界面消失。③胎盤下血管分布明顯增多及絮亂，胎盤后方或者胎盤實質內(nèi)血流豐富，以血流湍急、異常為常見。④子宮與膀胱壁的強回聲變?yōu)椴灰?guī)則或中斷，局部有血管及實質性塊影突向膀胱，膀胱后壁不光滑、凸凹不平。⑤既往有剖宮產(chǎn)史，胎盤覆蓋于子宮前壁下段及宮頸管處。⑥子宮下段膨隆。

2 結果

2.1孕婦一般情況及預后情況比較 與兇險性前置胎盤組相比較，胎盤植入或者兩者合并組在年齡及死亡率上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在出血量及子宮切除率上明顯增高，患者預后情況較差，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 胎盤異常患者一般情況

2.2產(chǎn)前超聲檢查與產(chǎn)后病理檢查對胎盤異常診斷的比較 與產(chǎn)后病理診斷比較，產(chǎn)前超聲對兇險性前置胎盤診斷的準確率為96.36%，對胎盤植入或者兩者合并診斷的準確率為80.00%及72.73%，見表2。

表2 產(chǎn)前超聲檢查與產(chǎn)后病理檢查對胎盤異常診斷的比較

2.3兩種胎盤異常彩色多普勒超聲特點的比較 與兇險性前置胎盤者超聲特點比較，胎盤植入或者兩者合并者有其特殊性，主要表現(xiàn)在胎盤后間隙消失、子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷、胎盤下血管增多絮亂 、子宮局限性膨隆、子宮與膀胱壁交界處血管絮亂(見圖1)等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

圖1 中央性前置胎盤并胎盤植入

注：中央性前置胎盤，子宮前壁下段明顯變薄，其與胎盤基底部界限模糊，POWER示該處胎盤實質血流信號豐富

表3 兩種胎盤異常彩色多普勒超聲特點的比較 (n，%)

3 討論

兇險性前置胎盤是指既往剖宮產(chǎn)之后再次妊娠，胎盤附著于原子宮瘢痕處，可合并或不合并胎盤植入[1]。而胎盤植入的發(fā)病機制主要為先天性蛻膜發(fā)育不良或者后天性子宮內(nèi)膜損傷，在妊娠過程中為了增加血流供應以滿足胎兒生長需要，胎盤除了面積代償性增大外，胎盤絨毛多向子宮縱深方向發(fā)展，因而直接侵入子宮肌層，甚至達到漿膜層。在本研究中胎盤植入或者兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者在手術中更容易出現(xiàn)失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血以及被迫行子宮切除術，因此行剖宮產(chǎn)術前做好大量輸血、開放兩條以上靜脈輸液通道以及動脈介入性阻塞治療準備，是保障這類患者生命安全的重要措施。這與很多研究相一致[2-4]。分析其原因：①胎盤植入在分娩過程中易引起胎盤剝離困難及胎盤剝離面出血不止；②兇險性前置胎盤合并胎盤植入時，宮頸處組織的肌層彈性及收縮性較差，當附著于此處的前置胎盤剝離后，開放的血竇往往不能得到有效壓迫止血[5]。本研究通過彩色多普勒超聲對異常胎盤行產(chǎn)前診斷的準確率分別為：兇險性前置胎盤診斷準確率為96.36%，胎盤植入或者兩者合并診斷的準確率為80.00%及72.73%。同時與兇險性前置胎盤者超聲特點比較，胎盤植入或者兩者合并者有其特殊性，主要表現(xiàn)在胎盤后間隙消失(67.74%)、子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷(58.06%)、胎盤下血管增多絮亂(51.61%) 、子宮局限性膨隆(29.03%)、子宮與膀胱壁交界處血管絮亂(19.35%)，提示了彩色多普勒超聲對上述兩種胎盤異常具有較高診斷符合率，可為產(chǎn)前評估高風險孕婦提供科學依據(jù)[6-9]，從而有利于指導臨床醫(yī)師制訂合理的治療方案，盡可能避免子宮切除或孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生。同時本研究也提示利用彩色多普勒超聲診斷胎盤異常存有漏診或者誤診，分析其原因主要為：①兇險性前置胎盤的患者膀胱后壁與子宮前壁之間在妊娠時會有一些新生的母體血管，在診斷時誤將膀胱靜脈曲張看作血管橫跨胎盤，進而導致出現(xiàn)漏診或誤診；②胎盤后間隙消失在正常的前壁胎盤孕婦中也可出現(xiàn)，因而其預測胎盤植入的敏感度會降低和產(chǎn)生假陽性結果；③正常妊娠晚期子宮極度伸展[10]，子宮肌壁變薄(≤2 mm)，同時隨著胎盤發(fā)育成熟，胎盤內(nèi)出現(xiàn)出血、梗死、鈣化等病理特征，可引起胎盤實質不均勻，從而使胎盤植入診斷存在一定的假陽性；④孕婦腹壁脂肪層厚[11-13]、膀胱充盈不佳、腸內(nèi)氣體過多等，使超聲穿透力明顯降低，圖像顯示不滿意；⑤胎盤附著于子宮后壁時，受胎兒影響，胎盤與子宮間的結構顯示不清；⑥胎盤植入肌層較淺，范圍小，植入部分接近胎盤邊緣，聲像圖不典型[14-15]；⑦醫(yī)師對胎盤植入缺乏診斷經(jīng)驗，對胎盤植入的特征性聲像圖表現(xiàn)認識不足。

綜上所述，彩色多普勒超聲對兇險性前置胎盤或者胎盤植入具有較高的診斷符合率，能為臨床診療提供科學依據(jù)，有利于降低孕產(chǎn)婦死亡率及子宮切除率，不失為診斷胎盤異常的首選檢查方法。