王寧 孫茂才 錢健 朱倩男 趙妍雙 黃華

摘?要：由于醫(yī)學對于社會進步及人類發(fā)展的特殊作用，醫(yī)學教育歷來受到社會各界的廣泛關注。而在當前醫(yī)患關系敏感的醫(yī)療環(huán)境大背景下，醫(yī)學模擬教學作為醫(yī)學實踐教學工作的重要組成部分正受到越來越多的關注與重視。本文通過對承辦的第七屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽華東分區(qū)賽命題組織等工作進行深入分析，以期探索現階段醫(yī)學模擬教學工作的重點與難點，尋求更加完善合理的考評體系促進醫(yī)學模擬教學的改革與發(fā)展，進一步提升醫(yī)學人才培養(yǎng)的質量。

關鍵詞：技能競賽;OSCE;醫(yī)學模擬教學;醫(yī)學實踐教學

在醫(yī)教協(xié)同深化醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的大背景下，在當前醫(yī)學教育現狀的總體要求下，以醫(yī)學實踐技能培訓為主要抓手的醫(yī)學模擬教學，作為醫(yī)學實踐教學的重要組成部分，將醫(yī)學基礎理論知識與醫(yī)療工作實踐能力緊密結合起來，正受到醫(yī)學教育主管部門、高等醫(yī)學院校、醫(yī)療單位及醫(yī)學生、醫(yī)生個體越來越多的關注與重視。醫(yī)學實踐技能的教學過程除了培訓目標、培訓方法、培訓器材、培訓過程等方面外，另一個很重要的部分就是培訓考核?？己瞬⒉皇墙虒W的目的，但考核確是一種促進教學的重要手段。

國際上目前比較認可的一種對醫(yī)學生及低年資醫(yī)生的考核方式是OSCE考核，這種客觀結構化的醫(yī)學實踐技能考核的主要特點是結構性、客觀性和全面性。我們認為結構性是由OSCE考核的多站形式決定的，操作過程可行且明確。而客觀性及全面性則是由OSCE考核的內涵設計所決定的，不是所有的多站式醫(yī)學實踐技能考核都可以符合OSCE考站的設計初衷與要求。OSCE考站的站點設計與命題思路往往決定了考試的信度與效度，即考核的效果與價值。

本文以我校承辦第七屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽華東分區(qū)賽為例，將具體分析本次競賽的站點設計理念及命題思路。希望以此為契機，為醫(yī)學院校臨床專業(yè)學生的醫(yī)學模擬教學考核設計與命題思路提供一些參考。同時，也期望從中探尋目前醫(yī)學實踐教學工作中的一些重點與難點。

一、 命題原則

對于醫(yī)學實踐技能考核的設計，首先我們應當明確本次考核的目標與性質：組織這次考核的目的是什么，參加本次考核的考生是哪一群體，本次考核的范圍有哪些及考核場地物資體量大小。如果不明確這些內容，考核的設計將無從下手。從設計理念上看，本次競賽基本囊括了競賽范圍的各知識點，從醫(yī)療工作實踐出發(fā)，結合技能競賽的特點，將理論知識、技能操作與競賽技巧有機融合，主要的命題原則有以下幾點：

（一） 科學性與嚴謹性

醫(yī)學作為一門古老而又前沿的自然科學學科，由于其所承載的對于社會進步及人類發(fā)展的特殊作用與使命，其對科學性及嚴謹性的要求甚高。這也成為醫(yī)學實踐技能培訓考核設計最基本的原則。而醫(yī)學的發(fā)展又是日新月異的，科學性及嚴謹性對于命題者而言確實又具有較高的難度和要求。這兩個原則在醫(yī)學實踐教學的過程中主要體現在教學標準的規(guī)范化和同質化建設?；诶碚撜n程教材、結合醫(yī)療工作實際、參考最新研究進展成為我們命題的主要方法及策略。

（二） 廣泛性與區(qū)分性

本次競賽的主要目的為選拔分賽區(qū)內可以參加全國競賽的參賽隊，因此這是具有初賽性質的比賽類考核。命題上既需要具備一定的廣泛性，盡量全面地覆蓋考點，覆蓋多層次選手的能力范圍，又需具有一定的區(qū)分性，充分考查選手知識掌握的全面性、牢固性及靈活性，以選拔參加全國總決賽的選手。本著難易適中、易于區(qū)分的原則，本次競賽共設置了2輪初賽、1輪復賽、1輪半決賽及1輪決賽。初賽設置為OSCE考核的形式，共分兩輪，各11站，每站點內分別設置 1～3

個小題，復賽、半決賽3站為1賽道的形式，決賽則采用模擬實踐場景的綜合題（如表1），題量充足，考查知識點全面，以醫(yī)學生常見技能操作為主，操作較為基礎，并在多數站點內增加診療思維及醫(yī)學人文素養(yǎng)的考查。競賽結束后，我們以區(qū)分度（D）衡量本次考核的區(qū)分性，其取值范圍介于-1.00至+1.00之間。通常D為正值，稱為積極區(qū)分，具有積極區(qū)分作用的試題，其D值越大，表明區(qū)分的效果越好。所有試題中，區(qū)分度（D）大于等于0.4的考站共有28站，占96.55%，說明這些試題的區(qū)分度很好;僅有1站區(qū)分度（D）為0.25呈中等水平;并且沒有區(qū)分度（D）小于等于0.19的站點。我們認為，這樣的區(qū)分度結果是相對合理的，可以滿足前文所闡述的對本次競賽廣泛性與區(qū)分度的要求。

（三） 合理性與觀賞性

鑒于競賽的特殊性質，在試題設計上我們也想兼顧現場的觀賞性，因此部分試題使用了標準化病人團隊參與到本次考核中去。一方面期望通過標準化病人對腳本的演繹使選手能身臨其境地感受醫(yī)療工作的真實環(huán)境，同時也希望增加試題的可觀賞性及趣味性。但是，我們并不能一味地追求觀賞性而放棄試題的合理性，因為考核的目的是對學生診療思維、技能操作及綜合能力的考查，天馬行空脫離實際的試題是不可取的。

二、 命題規(guī)劃

明確了考核目的、考核對象和考核原則后，我們開始設計整場考核的形式，規(guī)劃考點，并著手落實具體的命題工作。這兩者是可以同時開展、并行建設的。對于考核規(guī)劃而言，這是整場考核的核心與關鍵。以本次競賽為例，我們將競賽范圍總結歸納為相應的考核模塊，以內外婦兒等學科進行分類，在規(guī)劃本次考核的賽制站點后，根據賽制要求安排具體的考站。以類似這樣的表單形式，我們認為可以客觀、全面、便捷地完成考站規(guī)劃和考點排布工作，不僅提高工作效率，同時保證了競賽知識點的覆蓋率及依從性。

三、 命題實施

在完善考核規(guī)劃的同時，我們在全校范圍內特別是附屬醫(yī)院進行了廣泛的命題動員，鼓勵廣大帶教老師提供試題資料，并成立命題專家組，組織、邀請校內外專家反復推敲、升華競賽試題。本次競賽中共收集試題約500題，最終篩選完善并使用64題。

這一命題實施手段對于促進醫(yī)學實踐教學工作有幾方面的優(yōu)勢：1. 提高全體教職員工的教學積極性。本次技能競賽是全國范圍內影響力屈指可數的高等醫(yī)學院校臨床技能競賽，利用試題征集的手段和方式一方面在帶教老師中宣傳了本次競賽的主體與宗旨及醫(yī)學實踐教育的價值與重要性，另一方面增強了帶教老師的參與感與使命感，并充分感受教學相長的過程與意義。2. 培養(yǎng)儲備高水平師資團隊。本次競賽的命題及裁判人數突破200人，這不僅意味著有如此數量的帶教老師了解參與競賽本身，也意味著有如此規(guī)模的帶教老師團隊學習了最新的規(guī)范化實踐教學內容、要求和標準，這對于提高我校帶教師資團隊的整體水平是一次難得的機遇。特別是核心命題專家組的構成中，不僅有教學經驗豐富的高年資帶教老師，同時也有部分青年帶教老師以秘書或助理的身份參與到本次命題工作中，充分參與命題過程，積極學習醫(yī)學實踐教學內涵與方法，為醫(yī)學實踐教學工作人才梯隊化建設打下堅實基礎。3. 初步形成醫(yī)學實踐技能試題庫。本次競賽命題工作收集的試題雖然沒有能夠全部用于本次競賽考核，但是在賽后我們對其進行了詳細的分析與整理工作，力求完善命題思路，提高命題質量，發(fā)現并改進教學工作中存在的不足，并初步形成了醫(yī)學實踐技能試題庫，為后續(xù)教學工作開展貢獻力量。4.

規(guī)范我校醫(yī)學實踐教學同質化標準。在命題工作中，我們發(fā)現不同單位或者個人在命題思路，特別是評價標準制定的同質化要求仍然具有很大的提升空間。因此，我們在命題工作之初就進行了相關的競賽范圍解讀與命題思路培訓工作。這對于今后醫(yī)學實踐教學工作中的規(guī)范化和同質化建設具有積極的促進作用。

四、 命題思路

在收集大量醫(yī)學實踐技能操作試題的基礎上，根據本次競賽命題的原則，怎樣篩選并完善最終使用的考核試題成為一個棘手且關鍵的問題。深入學習研究校內外專家組在本次競賽命題工作中提出的大量寶貴建設性意見與建議后，我們歸納總結了本次醫(yī)學實踐技能考核的命題總體思路如下：

（一） 基礎理論與醫(yī)學實踐相結合

醫(yī)學實踐技能培訓作為醫(yī)學教育中的重要組成部分，長期以來受到多方的關注，也一直是醫(yī)學實踐教學的重點。同時，在現階段醫(yī)患關系焦點突出、醫(yī)療工作壓力較大的現實狀況下，醫(yī)學模擬教學成為醫(yī)學實踐教學工作的有力抓手，通過模擬教學，特別是高質量教具及SP團隊的廣泛應用，有效填補了床邊教育的部分不足。但是，醫(yī)學模擬教學本身也存在一定的局限性，始終不能完全等同于醫(yī)療工作，其受到教學條件、模擬效果等多方面客觀因素的制約與限制，是永遠不可能獨立于其他醫(yī)學教育手段而獨立存在的。怎樣在考核命題中充分結合基礎理論知識及醫(yī)療工作實踐，不僅體現了命題的水平和質量，同時也體現了醫(yī)學模擬教學發(fā)展的趨勢與要求。只有不斷接近前沿理論與醫(yī)學實踐，醫(yī)學模擬教學才有可能不斷發(fā)展，得以換發(fā)蓬勃的生命力。本次競賽命題中，所有試題的最初來源均來自一線帶教老師，他們編撰的試題不僅全部來自醫(yī)療一線的工作實踐，同時參考了大量的醫(yī)學實踐教學規(guī)范、章程、書籍及文獻，這一措施有效保障了基礎理論與醫(yī)學實踐相結合的命題思路。

（二） 實踐技能與醫(yī)學人文相結合

醫(yī)學實踐與基礎醫(yī)學不同，不僅僅是一門科學與技術，也包含了大量與患者溝通、交流的技巧與技能，因此醫(yī)學教育中的醫(yī)學人文教育越來越受到關注與重視。同時，醫(yī)療工作中面臨著高強度的工作節(jié)奏及高突發(fā)性的工作環(huán)境，這又要求醫(yī)學生不斷提升自身職業(yè)素養(yǎng)。研究分析本次競賽的試題，我們可以發(fā)現，對于醫(yī)學人文教育及職業(yè)素質培養(yǎng)的考查覆蓋率達到100%。這并不是命題者刻意追求的結果，而是充分說明醫(yī)學人文滲透在醫(yī)學實踐工作中的方方面面。但也正因此，這一方面也常常被教育者和受教育者所忽視，認為這并無必要成為教育的一個專門的方面。我們認為，醫(yī)學人文教育的重要性與必要性是毋庸置疑的，但我們更傾向于將其融入醫(yī)學實踐技能培訓過程當中，成為一個必備的組成部分。這一理念很好地體現在本次命題工作中，幾乎所有的命題者均在評價體系中體現了醫(yī)學人文相關的考查內容。

（三） 單純操作與診療思維相結合

醫(yī)學實踐技能操作培訓標準的規(guī)范化要求并不代表其僅僅需要恪守教條，而不需要任何思維和思考。我們在訓練學生的時候不僅需要規(guī)范他們的基本操作，同時也需要有意識地訓練技能操作中包含的診療思維能力，促進知識的融會貫通，否則學生只了解操作本身而不會應用或錯誤地應用，就無法實現醫(yī)學實踐技能訓練的初衷?？v觀此次競賽試題考查的能力結構（如表2），所有試題均涉及醫(yī)學實踐技能操作及醫(yī)學人文教育，其中有35.94%的競賽試題包含診療思維及醫(yī)療決策能力，10.94%的競賽試題考查了學生多方面的綜合能力，并且設計了1道全英文試題考查學生的醫(yī)學英語水平。我們認為這樣的命題結構便于考查學生的綜合能力，而且可以實現考核及選拔的目的，并達成以考促學、以評促教的宗旨。

（四） 難度適中與有效區(qū)分相結合

考核的目的與目標決定了其難易度及區(qū)分度，例如本次競賽，在技能操作與診療思維、醫(yī)學人文相結合的基礎上，充分依托基礎理論與醫(yī)學實踐相結合形成多維度的考評體系，對于初賽受試者而言富有挑戰(zhàn)性，又可實現選拔的目的。值得注意的是，整體難度系數太高或太低的考核均不能客觀地反映受試者的真實水平，無法實現考核的初衷。因此，難度適中，包含部分容易站和難題站呈“橄欖型”分布的試題難易程度（如表3）及多學科、多考點綜合的考評體系充分保證了考點覆蓋率及考核效果，有效區(qū)分受試者的能力水平。為尋找教學中的問題及不足，改進教育教學方法，提高受試者醫(yī)學實踐能力提供有力依據。

（五） 應變能力與細節(jié)標準相結合

醫(yī)學實踐技能操作的教學工作是一項特別注重細節(jié)規(guī)范的教學活動，因為在醫(yī)療工作中，任何細節(jié)處理上的不嚴謹都有可能為病患帶來痛苦甚至危及患者生命健康。但是，競賽命題有別于其他考核，除了具備一定的觀賞性外，還有一個重要特點就是方便考查選手的反應及應變能力。我們的賽制設置中，兩輪初賽采用的是多站式的考核形式，每站6分鐘;復賽與半決賽采用的是賽道式的考核形式，每道三站，總時長20分鐘，選手自行分配考核時間且不可折返;決賽采用的是多學科綜合真實場景模擬形式，時長20分鐘，四名選手需要面臨多種突發(fā)緊急情況并及時處置。這種多樣的考核形式，不僅增加了競賽懸念與趣味性，同時也考查了選手們的大局意識。因此，在競賽本身或試題營造的緊張氛圍中，考查選手操作細節(jié)的嚴謹性和處理問題的應變能力成為競賽這一特殊考核形式的特點與優(yōu)勢。我們認為在平時醫(yī)學實踐教學中，合理舉辦各層次的臨床技能競賽也十分有利于促進醫(yī)學實踐教學工作。

（六） 個人操作與團隊協(xié)作相結合

在本次競賽中，我們采用的是團隊配合完成考核的模式，每個站點均有不止一名選手參加考核，且各站點進站選手和每道試題完成選手是隨機分配并標注在題卡上的。我們希望盡量弱化主次選手之分，這樣做的目的是希望選手能夠扎實、全面地掌握醫(yī)學實踐技能及人文素養(yǎng)，并且充分具備團隊合作的意識?，F實環(huán)境中的醫(yī)療工作不可能是某一個人單槍匹馬能夠完成的，特別是在目前這個信息日新月異的時代，多學科多層次的相互配合、通力協(xié)作，才能高質量地完成醫(yī)療任務，并在推動人類健康發(fā)展的事業(yè)上碰撞出更加精彩的火花。

五、 醫(yī)學實踐教學重點與難點反思

本次競賽命題過程是對醫(yī)學實踐教學工作的一次思考、充實與提升的難得機遇，這并不僅是因為這項賽事本身的巨大影響力和競賽命題工作的成果，更重要的是在命題工作中我們圍繞命題原則、命題規(guī)劃、命題實施和命題思路深入思考與不斷打磨，為醫(yī)學模擬教學考核，特別是OSCE考核，以及醫(yī)學實踐教學整個過程提供豐富的研究資料并積累了寶貴經驗。從中，我們也可以反思醫(yī)學模擬教學乃至醫(yī)學實踐教學工作的重點與難點，并在今后的教學工作中堅持不斷探究與改進。

（一） 深入強化帶教老師醫(yī)學實踐教學意識，積極提高醫(yī)學生醫(yī)學實踐學習主動性

醫(yī)學實踐教學作為醫(yī)學教育的必要組成部分，是醫(yī)學生順利踏入醫(yī)療工作的重要保障，對于醫(yī)教協(xié)同深化醫(yī)學人才培養(yǎng)改革，提高醫(yī)學人才培養(yǎng)質量具有重要作用。合理應用形式多樣的競賽考核形式，可以激發(fā)教師教學的熱情和學生學習的積極性。而且，利用模擬教具與SP團隊展現接近真實診療環(huán)境的醫(yī)學模擬教學及考評體系，為醫(yī)學生架構一座連接基礎理論與醫(yī)療工作的有效橋梁，讓學生可以盡早接觸醫(yī)療工作實境，身臨其境感受醫(yī)療工作氛圍，也提高了帶教老師在醫(yī)學實踐教育中的參與感和使命感。在本次命題以及培訓過程中，我們也發(fā)現了醫(yī)學實踐教學動力與熱情需進一步激發(fā)的現象，這不僅將直接反映在命題工作的成果上，更加反映在教學成果上和人才培養(yǎng)的質量上。因此，醫(yī)學實踐教學積極性與使命感的培養(yǎng)將促使教師與學生更加深入地研究醫(yī)學實踐教學工作，提高教與學的水平，有力促進醫(yī)學教育改革與發(fā)展。

（二） 教學相長，在教學實踐中不斷提升帶教老師教學水平，多層次打造高水平師資團隊

多學科綜合、多能力覆蓋的考核不僅對于受試者來說是一項嚴峻的挑戰(zhàn)，對于命題者而言亦是有益的經歷與提升的機會。它有利于反饋醫(yī)學實踐教學工作中存在的各種問題，通過分析總結考核結果指導教學實踐工作，不斷完善醫(yī)學實踐教學措施與方法，以達到教學相長的目的。特別是參與命題工作，甚至裁判工作的帶教老師，在經過競賽的培訓和提高后，可以將競賽命題中的反思結合日常教學工作形成新的教育理念、教育方法，或改進原有的教育理念與方法，為今后的醫(yī)學教育工作內涵提升儲備必需的人才資源并積累豐富的實踐經驗。

（三） 培養(yǎng)學生復合式能力，注重知識、技術、人文協(xié)調發(fā)展

醫(yī)學模擬教學應當緊密結合前沿理論與醫(yī)療實際，不斷重視醫(yī)學生的“三基”培訓及診療思維能力訓練，全面滲透醫(yī)學人文教育及職業(yè)素質培養(yǎng)等工作。前文已經詳細闡述了類似這樣一場醫(yī)學實踐技能的競賽考核絕不僅是單純考核醫(yī)學實踐技能操作，而是綜合了多學科、多能力、多層次、多維度的全面考查。這一理念反饋在教學過程當中，即要求醫(yī)學實踐教學不能單純傳授操作的步驟，更需把握最新研究成果，緊扣醫(yī)療實際，強化操作細節(jié)，訓練診療思維，培訓人文職業(yè)素養(yǎng)。而達到這樣的教學要求，對于帶教老師的醫(yī)療業(yè)務水平、教學意識理念及個人素質能力均提出了較高需求。而要滿足這樣的需求不可能一蹴而就，需要在長期的教育教學實踐中積累沉淀。

（四） 切實加強醫(yī)學實踐教學規(guī)范化建設，努力實現教學標準同質化要求

在醫(yī)學實踐教學工作中，由于學習時程跨度較大，學習內容覆蓋較廣泛，對不同帶教老師，不同教學單位的教學標準同質化要求一直是一個值得探究的教學重點與難點。例如在本次命題工作前期，我們組織開展了大量的學習培訓工作規(guī)范教學標準。我們認為醫(yī)學實踐技能OSCE形式的考核與競賽為扎實推進醫(yī)學實踐教學規(guī)范化建設提供了一次有益的嘗試，并成為一條切實有效的途徑。命題工作，乃至裁判工作的首要任務就是修訂、學習并把握醫(yī)學實踐教學規(guī)范，選手在這樣的考評體系下獲得的考核結果也將真實反饋并有力指導醫(yī)學實踐教學工作的同質化建設，為進一步提高教育教學質量提供有力保障。

（五） 以評促教、以考促學，應用科學合理的考評體系全方位促進醫(yī)學實踐教學改革與發(fā)展

考核不是教育的目的與追求，但卻是教學重要的抓手，設計科學合理的考評手段與評價標準，對于提高教學質量具有重要的促進與推動作用。相反，如果考評系統(tǒng)不完善，甚至發(fā)生疏漏或錯誤指向，不僅無法給予教學過程正確的評價與反饋，甚至可能造成資源極大的浪費。正如前文所述，考評指標既需要被目前的醫(yī)學發(fā)展認可，又需要針對不同的受試人群客觀全面地評價受試者的水平與能力，同時盡可能地滿足物資與時間的合理分配與利用，怎樣的考評體系更加趨向科學合理，適應醫(yī)學教育快速發(fā)展的要求值得我們繼續(xù)開展更深層次的研究。

綜上所述，以本次競賽命題工作為例，我們認為準確把握醫(yī)學實踐教學工作的重點與難點，充分體現醫(yī)學模擬教學內容與教學規(guī)范，研究、制定相對科學的命題原則及命題思路，建立合理有效的醫(yī)學模擬教學考核體系，考查學生多方位的綜合素質是醫(yī)學實踐教學工作中的一項重要工作。不斷完善的考核體系又能夠有效反映教學重點與難點的落實情況，反饋真實的教學水平與教學效果，打造高素質教師團隊，扎實推進醫(yī)學實踐教學工作不斷適應醫(yī)學人才培養(yǎng)的新要求與新目標。

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作者簡介：

王寧，孫茂才，江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學教務處;

錢健，朱倩男，江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院;

趙妍雙，黃華，江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學教務處。