丁淑梅，黃興龍，梁書(shū)輝

(松陽(yáng)縣人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 松陽(yáng) 323400)

股骨手術(shù)是治療股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等股骨疾病常用的手術(shù)方法，患病人群以老年人居多。及時(shí)采取手術(shù)治療，有助于患者盡早下床活動(dòng)，其中麻醉方法的選擇，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)也有一定影響[1]；選擇可靠、安全的麻醉方式對(duì)減少并發(fā)癥、提高麻醉安全性具有重要意義[2-3]。老年患者往往生理功能有所減退，且常合并不同程度的高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等慢性疾病，本研究探討腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉在老年股骨手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2018年2月于我院擇期實(shí)施股骨手術(shù)的老年患者166例，年齡61～85歲，均經(jīng)過(guò)CT/MRI等影像學(xué)檢查確診，ASA為Ⅱ-Ⅲ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病或因用藥因素導(dǎo)致認(rèn)知功能異常的患者，排除存在聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)嚴(yán)重障礙者，排除術(shù)中因腰硬聯(lián)合麻醉效果不確切而導(dǎo)致更改麻醉方式的患者。將患者分為腰硬聯(lián)合組及全身麻醉組各83例。其中腰硬聯(lián)合組患者中男49例，女34例，平均年齡69.25±3.61歲，平均體重62.54±2.23 kg，平均手術(shù)時(shí)間122.58±17.23 min，平均術(shù)中失血量245.64±59.67 mL，手術(shù)方法：人工股骨頭置換27例，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定56例；全身麻醉組患者中男51例，女32例，平均年齡69.81±3.59歲，平均體重63.17±2.31 kg，平均手術(shù)時(shí)間124.26±20.28 min，平均術(shù)中失血量241.29±61.13 mL，手術(shù)方法：人工股骨頭置換30例，股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定53例；兩組患者上述一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者均知情同意。

1.2 麻醉方法 兩組患者均常規(guī)術(shù)前禁食禁水，進(jìn)入手術(shù)室后，由手術(shù)室護(hù)士為患者建立靜脈通路，連接麻醉機(jī)及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)器材，監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、脈搏等各項(xiàng)生命體征[4]。(1)全身麻醉：以0.03 mg/kg劑量靜脈注射咪達(dá)唑侖，以0.5 mg/kg劑量注射利多卡因，以3 μg/kg劑量靜脈注射芬太尼，丙泊酚的應(yīng)用劑量為1.5～2.0 mg/kg，采用0.2 mg/kg劑量的順式阿曲庫(kù)銨實(shí)施麻醉誘導(dǎo)后，連接氣管插管呼吸機(jī)，輔助患者通氣。術(shù)中采用推注泵維持瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)速度，丙泊酚3～6 mg/(kg·min)速度，并間斷給予順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉，具體麻醉用藥劑量根據(jù)患者血壓、心率加以調(diào)整，必要時(shí)酌情應(yīng)用血管活性藥物[5]。于手術(shù)結(jié)束前30 min左右，停止順式阿曲庫(kù)銨給藥，手術(shù)結(jié)束縫合皮膚階段，停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼。(2)腰硬聯(lián)合麻醉：患者取患側(cè)下臥位，標(biāo)記第2～3腰椎椎間隙，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入8～10 mg羅哌卡因，置入硬膜外導(dǎo)管備用，以患側(cè)第8胸椎下作為麻醉平面上界控制平面，術(shù)中觀(guān)察患者麻醉程度，并根據(jù)術(shù)者需要，酌情硬膜外追加8～10 mg羅哌卡因。兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士完成手術(shù)，術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并于術(shù)后48 h撤除鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 生命體征 統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉前(t0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(t1)、術(shù)后30min(t2)及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(SpO2)指標(biāo)水平。

1.3.2 認(rèn)知功能 采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后第1 d、第3 d患者的MMSE評(píng)分[6]。0～30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。

1.3.3 麻醉相關(guān)并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生嗜睡、頭痛、頭暈、惡心嘔吐等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中麻醉及術(shù)后情況 術(shù)中麻醉不同時(shí)段，兩組患者SpO2指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但全身麻醉組患者的心率、平均動(dòng)脈壓指標(biāo)較腰硬聯(lián)合組波動(dòng)更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組麻醉效果均符合術(shù)者對(duì)麻醉需求，且所有患者均順利完成手術(shù)；全身麻醉組術(shù)后有8例出現(xiàn)嗜睡、1例頭痛、5例頭暈、6例惡心嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率為24.09%；腰硬聯(lián)合組中出現(xiàn)1例嗜睡、3例頭痛、4例頭暈、3例惡心嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率為13.25%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.9385，P=0.0027)。兩組患者無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙、肺不張、肺部感染、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)前后MMSE評(píng)分情況 手術(shù)前，兩組患者的MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，全身麻醉組患者的MMSE評(píng)分低于腰硬聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者的MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者M(jìn)MSE評(píng)分情況比較分)

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉及全身麻醉均是骨科手術(shù)常用的麻醉方法，前者對(duì)患者生理功能的影響較小，安全性較高，屬于較為理想的麻醉方法。本次研究結(jié)果顯示：術(shù)中麻醉不同時(shí)段，兩組患者SpO2指標(biāo)差異不大，但全身麻醉組患者的心率、平均動(dòng)脈壓指標(biāo)較腰硬聯(lián)合組波動(dòng)更為明顯；說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉方式對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響更小。術(shù)后1 d，兩組患者的MMSE評(píng)分差異顯著，而術(shù)前及術(shù)后3 d兩組患者的MMSE評(píng)分無(wú)明顯差異，說(shuō)明全身麻醉過(guò)程中應(yīng)用的藥物，對(duì)術(shù)后早期患者大腦認(rèn)知功能的影響更明顯，但術(shù)后3 d，隨著麻醉藥物的代謝，兩組患者均基本恢復(fù)至術(shù)前認(rèn)知功能水平。同時(shí)，全身麻醉組并發(fā)癥發(fā)生率高于腰硬聯(lián)合組(P<0.05)，說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后并發(fā)癥更少，麻醉安全性更高。

柯緯祺等[7]在研究中提到，腰硬聯(lián)合麻醉同時(shí)具有硬膜外麻醉及腰麻的優(yōu)勢(shì)，包括麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果好、術(shù)中對(duì)生命體征影響小等，因此，對(duì)于符合指征的老年患者，尤其是合并高血壓、冠心病等多種慢性疾病的患者而言，保證術(shù)中生命體征的平穩(wěn)性是避免加重患者病情的重要因素。但阮斌豪等[8]認(rèn)為，腰硬聯(lián)合麻醉雖然優(yōu)勢(shì)明顯，但術(shù)中輸液量明顯增多，且上界麻醉平面不易控制，可能引起血管擴(kuò)張等情況，致使血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。因此，臨床在提高麻醉技術(shù)水平及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)同時(shí)，注重麻醉前對(duì)患者的評(píng)估，根據(jù)患者病情及耐受情況選擇合適的麻醉方式尤為重要。