袁菁 汪銳 胡維琨

1江漢大學(xué)附屬醫(yī)院眼科（武漢430015）；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科（武漢430030）

青光眼患者會因眼壓的間斷或持續(xù)升高，對視神經(jīng)產(chǎn)生損傷，殃及視功能，可導(dǎo)致失明，因此早期治療對青光眼患者至關(guān)重要［1-2］。因傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療青光眼的術(shù)后并發(fā)癥較多，患者預(yù)后不良，而后復(fù)合式小梁切除術(shù)因治療青光眼成功率高、恢復(fù)速度快而被關(guān)注應(yīng)用［3］。醋甲唑胺片是一種降眼壓藥物，術(shù)后患者服用會控制眼壓，可作為手術(shù)治療的輔助用藥［4］。因此基于上述情況，在本文研究實(shí)驗(yàn)中研究復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合醋甲唑胺片治療青光眼的效果，為臨床上治療青光眼提供新的方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月至2018年3月在我院進(jìn)行治療的青光眼患者160 例，210 只患眼，按照數(shù)字隨機(jī)法將所有患者分為手術(shù)組和聯(lián)合組各80 例、105 只患眼。手術(shù)組男43 例，60 只患眼，女37 例，45 只患眼，平均年齡（49.3 ± 11.8）歲；聯(lián)合組43 例，58 只患眼，女37 例，47 只患眼，平均年齡（50.3±10.2）歲。兩組患者在性別、年齡等一般病例資料比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合青光眼的標(biāo)準(zhǔn)［5］；患者年齡≥18 歲，病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除具有眼部手術(shù)史、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、內(nèi)分泌疾病及對本次治療藥物過敏的患者。所有患者及家屬對本次治療均知情，并簽署了知情通知書。

1.2 方法

1.2.1 治療操作 小梁切除術(shù)患者均采用復(fù)合式小梁切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。復(fù)合式小梁切除術(shù)是在傳統(tǒng)小梁切除術(shù)上進(jìn)行改進(jìn)操作。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)是在常規(guī)球結(jié)膜下麻醉開瞼，將患者的上直肌固定，以角膜緣為基底制作結(jié)膜瓣，然后進(jìn)行止血操作，再制作以角膜緣為基底的長方形鞏膜瓣，長寬為3 mm × 4 mm，厚度約為鞏膜的1/2，將鞏膜瓣下的1.5 mm × 2 mm 小梁組織以及對應(yīng)部位做寬基底的周圍虹膜組織切除，然后整復(fù)鞏膜瓣，使用尼龍線在鞏膜瓣頂端進(jìn)行縫合，鞏膜瓣切口兩側(cè)邊緣處，每處縫合1 針，打結(jié)后對縫線松緊度進(jìn)行調(diào)節(jié)。最后用常規(guī)敷料包眼。復(fù)合式的小梁切除術(shù)則是在鞏膜瓣制作結(jié)束后，將浸泡有0.2 mg/mL絲裂霉素C的棉片在鞏膜瓣下放置3 min后取走，絲裂霉素C 一定要新鮮配置，濃度在0.2～0.4 mg/mL 之間，然后對患者角膜及手術(shù)區(qū)域采用平衡液進(jìn)行反復(fù)沖洗，在在顳側(cè)角膜緣1 mm 處用25 號針頭做前房穿刺口，將鞏膜瓣兩頂端縫合，在鞏膜瓣兩側(cè)切口邊緣處各縫合一針能夠調(diào)節(jié)的縫線，調(diào)節(jié)縫線的松緊程度直到房水濾出，調(diào)節(jié)縫線松緊程度滿意后結(jié)扎，手術(shù)完畢，其余操作過程與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)過程相同。聯(lián)合手術(shù)組患者在手術(shù)后服用醋甲唑胺片進(jìn)行聯(lián)合治療，25 mg/次，2 次/d，如果在服用藥物后感覺眼壓的降低效果不明顯，可以將藥物的服用劑量增加到50 mg/次，2 次/d，1 周為1 個療程，共服用4 個療程。兩組患者均在手術(shù)1 個月后進(jìn)行治療效果比較。

1.2.2 術(shù)后生存質(zhì)量統(tǒng)計(jì) 采用中文版低視力者生存質(zhì)量量表（CLVQOL）對兩組患者手術(shù)1 個月后的生存質(zhì)量進(jìn)行評價。該量表總共包括4 個維度：（1）調(diào)節(jié)能力。（2）遠(yuǎn)視力、移動和光感。（3）日常工作能力。（4）閱讀和精細(xì)工作。每個項(xiàng)目均包括6 個選項(xiàng)，每個選項(xiàng)代表不同的分值，0 分為視力低下而無法完成；1 分為非常困難；2 分為困難；3 分為較困難；4 分為輕微困難。分?jǐn)?shù)越高則說明患者術(shù)后的生存質(zhì)量越好。

1.2.3 自我評價 采用自我評價量表對兩組患者術(shù)后的情況進(jìn)行評估，主要包括視力自我評分、主觀視野評分、主觀亮度評分，每個項(xiàng)目分值為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高則說明患者自我狀態(tài)越好。

1.2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 將兩組患者治療后的效果分為顯效、有效和無效3 個標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者術(shù)后的視力水平提高，眼球沒有疼痛感，眼壓恢復(fù)正常；有效：患者治療后的視力有所改善，眼球有輕微的疼痛感但不影響正常生活，眼壓顯著降低；無效：患者治療后的臨床癥狀無明顯改善甚至加重、總有效率=顯效率+有效率。

1.2.5 眼壓和眼血流動力學(xué)指標(biāo)檢測 在兩組患者治療前和治療1 個月后對其眼壓進(jìn)行測量，測量之前2 d 內(nèi)患者不能夠飲酒以及食用辛辣刺激食物，同時也要避免過度的勞累和劇烈運(yùn)動，保持良好的睡眠。在當(dāng)天早晨8 點(diǎn)鐘進(jìn)行眼壓測量，每隔4 h 采用非接觸式眼壓計(jì)連續(xù)測量3 次，最后取3 次測量眼壓的平均值，眼壓的測量分別由同一專家進(jìn)行。采用彩色多普勒超聲儀對兩組患者治療前和治療1 個月后的眼血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，患者取仰臥位，將眼瞼閉合進(jìn)行垂直和水平的掃描，對視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，主要包括舒張末期血流速度（EDV）、收縮期峰值血流速度（PSV）和阻力指數(shù)（RI）。

1.2.6 眼壓控制標(biāo)準(zhǔn) 將兩組患者治療后的眼壓控制情況分為完全控制、部分控制和控制失敗3 項(xiàng)。完全控制：手術(shù)1個月后眼壓≤14 mmHg；部分控制：手術(shù)1個月后眼壓≤21 mmHg，大于14 mmHg；控制失?。菏中g(shù)1 個月后眼壓＞21 mmHg?？偪刂坡?完全控制率+部分控制率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，判定標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后CLVQOL 評分比較 如表1所示，聯(lián)合組治療后CLVQOL 評分均高于手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2 兩組患者治療后自我評價分?jǐn)?shù)比較 如表2所示，聯(lián)合組治療后自我評價得分均高于手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.3 兩組患者治療后總有效率比較 如表3所示，聯(lián)合組治療總有效率顯著高于手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.4 兩組患者治療前后眼壓、眼血流動力學(xué)指標(biāo)比較 如表4所示，兩組患者治療后EDV、PSV 水平高于治療前，眼壓、RI 水平低于治療前（P ＜0.05），治療后聯(lián)合組EDV、PSV 水平高于手術(shù)組，眼壓、RI 水平低于手術(shù)組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療后CLVQOL 評分比較Tab.1 CLVQOL score comparison between two groups after treatment 分，±s

表1 兩組患者治療后CLVQOL 評分比較Tab.1 CLVQOL score comparison between two groups after treatment 分，±s

組別手術(shù)組聯(lián)合組t 值P 值眼數(shù)（n）105 105調(diào)節(jié)能力11.46±1.63 15.06±1.67 15.81＜0.05遠(yuǎn)視力、移動及光感39.35±1.56 53.55±1.28 72.11＜0.05日常生活能力15.63±1.42 19.77±1.38 21.42＜0.05閱讀和精細(xì)工作12.18±1.63 17.92±1.47 26.80＜0.05總分78.62±6.24 106.30±5.80 33.29＜0.05

表2 兩組患者治療后自我評價分?jǐn)?shù)比較Tab.2 Comparison of self-evaluation scores between two groups after treatment 分，±s

表2 兩組患者治療后自我評價分?jǐn)?shù)比較Tab.2 Comparison of self-evaluation scores between two groups after treatment 分，±s

組別手術(shù)組聯(lián)合組t 值P 值眼數(shù)（n）105 105視力自我評分6.46±1.12 9.76±0.67 25.91＜0.05主觀視野評分5.89±1.21 7.92±1.58 10.45＜0.05主觀亮度評分5.23±0.79 8.96±0.88 32.32＜0.05總評分14.58±3.12 26.64±3.13 27.96＜0.05

表3 兩組患者治療后總有效率比較Tab.3 Comparison of total effective rate between two groups after treatment例（%）

2.5 兩組患者治療后眼壓控制情況比較 如表5所示，聯(lián)合組治療后的眼壓總控制率高于手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者治療前后眼血流動力學(xué)指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of ocular hemodynamic parameters between two groups before and after treatment ±s

表4 兩組患者治療前后眼血流動力學(xué)指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of ocular hemodynamic parameters between two groups before and after treatment ±s

組別手術(shù)組聯(lián)合組t 值P 值眼數(shù)（n）105 105眼壓（mmHg）治療前45.92±11.84 46.26±11.72 0.21＞0.05治療后38.26±10.13 30.23±9.75 5.85＜0.05 EDV（cm/s）治療前2.72±0.69 2.73±0.66 0.11＞0.05治療后3.12±0.80 3.80±0.93 6.04＜0.05 PSV（cm/s）治療前8.23±1.16 8.22±1.18 0.04＞0.05治療后9.35±1.66 12.87±1.84 14.56＜0.05 RI治療前0.69±0.09 0.67±0.09 1.61＞0.05治療后0.63±0.08 0.56±0.05 6.34＜0.05

表5 兩組患者治療后眼壓控制情況比較Tab.5 Comparison of intraocular pressure control after treatment between two groups例（%）

3 討論

青光眼癥狀表現(xiàn)為眼內(nèi)壓持續(xù)升高、眼球耐受能力下降、視神經(jīng)具有壓迫感及視神經(jīng)萎縮等，隨著病程的增加，患者視野范圍逐步減小，視力明顯下降，可導(dǎo)致失明［5-6］。目前對于青光眼的治療藥物和手術(shù)方式較多，且不同的治療方式效果不同，基于此在本文實(shí)驗(yàn)中研究復(fù)合式小梁切除術(shù)與常用于術(shù)后控制患者眼壓的醋甲唑胺片聯(lián)合應(yīng)用的效果，為臨床上青光眼的治療提供新方向。

小梁切除術(shù)作為一種治療青光眼的傳統(tǒng)術(shù)式，效果較好，可有效控制患者眼壓，阻止疾病的發(fā)展，主要適用于視神經(jīng)損傷、視野缺損類型的青光眼［7］，但因其術(shù)后較易發(fā)生早期淺前房低眼壓、角膜內(nèi)皮水腫、濾過泡瘢痕化等并發(fā)癥的發(fā)生，因此臨床上對傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)進(jìn)行不斷改進(jìn)，以降低并發(fā)癥，最終將傳統(tǒng)小梁切除術(shù)發(fā)展為目前的復(fù)合式小梁切除術(shù)［8-9］。本文研究實(shí)驗(yàn)中所應(yīng)用的復(fù)合式小梁切除術(shù)在傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上運(yùn)用鞏膜瓣可調(diào)縫線與絲裂霉素C 進(jìn)行治療，縫合鞏膜瓣，使鞏膜瓣下方有適量的濾過空間，維持正常前房，降低淺前方發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，且濾過不足時可適當(dāng)放松縫線，維持濾過作用和降低術(shù)后眼壓。有研究實(shí)驗(yàn)運(yùn)用復(fù)合式小梁切除術(shù)對青光眼患者進(jìn)行治療，治療效果較為理想，能有效控制患者眼壓水平，但僅依靠手術(shù)治療不能達(dá)到完全控制眼壓的效果，需配合降眼壓藥物以提高預(yù)后。醋甲唑胺片是一種常用的降眼壓藥物，適用于眼壓控制不合理的患者，對其進(jìn)行輔助治療，能被患者迅速吸收，在1～2 h 內(nèi)便可達(dá)到最高的血藥濃度［10-11］。在本文研究實(shí)驗(yàn)中，運(yùn)用手術(shù)聯(lián)合醋甲唑胺片對青光眼患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合治療后對眼壓的控制較為理想，與國內(nèi)外研究實(shí)驗(yàn)中運(yùn)用手術(shù)聯(lián)合藥物治療能有效控制患者眼壓的結(jié)果一致。

青光眼患者眼血流指標(biāo)水平會隨著疾病的嚴(yán)重程度而出現(xiàn)異常表達(dá)［12］，其中EDV 可反映遠(yuǎn)側(cè)組織的血流灌注狀態(tài)，PSV 反映血管供應(yīng)強(qiáng)度、血管充盈，RI 反映血管內(nèi)阻力大小。當(dāng)EDV呈現(xiàn)低表達(dá)時顯示出現(xiàn)眼部局部缺血現(xiàn)象。有研究顯示，青光眼患者處于發(fā)病期時，EDV、PSV水平顯著降低，RI 水平顯著升高［13-15］。在本文研究實(shí)驗(yàn)中，對患者治療前后眼血流指標(biāo)EDV、PSV、RI 水平進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，兩組患者眼血流指標(biāo)水平均得到明顯改善，且運(yùn)用復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合醋甲唑胺片治療的患者改善程度較為明顯，其效果由于單純運(yùn)用手術(shù)治療的患者的原因可能與醋甲唑胺片能對術(shù)后眼壓控制不理想狀況進(jìn)行彌補(bǔ)有關(guān)。有研究實(shí)驗(yàn)對運(yùn)用手術(shù)結(jié)合藥物治療的青光眼患者進(jìn)行眼血流水平檢測，與本文上述兩者聯(lián)合可有效改善控制患者眼壓的結(jié)果一致。另外本文還對患者治療后生存質(zhì)量、自我評價進(jìn)行評分，結(jié)果顯示，眼部生存質(zhì)量指數(shù)均有所提高，且自我評價較好，說明兩者聯(lián)合安全性較高。

但在本文研究中還存在不足，比如并未對患者接受治療后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，后續(xù)研究中應(yīng)當(dāng)對患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行研究，尋找一種并發(fā)癥發(fā)生率較低的方法對青光眼患者進(jìn)行治療。

綜上所述，復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合醋甲唑胺片可有效改善青光眼患者癥狀及眼血流水平，降低眼壓，效果顯著。