潘煜海 中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司

近年來，隨著我國環(huán)境污染加劇、工作壓力增大，惡性疾病的發(fā)病率持續(xù)升高，重大疾病保險(xiǎn)作為人壽保險(xiǎn)市場上重要的保障型產(chǎn)品深受歡迎，年新業(yè)務(wù)銷售量超過600萬份，并有可能在未來3到4年進(jìn)入新的市場爆發(fā)期（馬紹東，2012）。本文通過對(duì)筆者所在公司既往重大疾病歷史賠付數(shù)據(jù)的回顧性研究，揭示了“甲狀腺癌”在重大疾病保險(xiǎn)賠付中的重要地位，旨在探討將“甲狀腺癌”或“甲狀腺微小癌”納入重大疾病保險(xiǎn)的賠付免責(zé)范圍的合理性。

一、引言

現(xiàn)代重大疾?。╠read disease）保險(xiǎn)理念最早誕生于20世紀(jì)60年代的南非。從定義上來說，是指當(dāng)被保險(xiǎn)人罹患保單列明的某一類嚴(yán)重疾病、或進(jìn)行指定的大型手術(shù)、或因意外事故或疾病導(dǎo)致殘疾失去工作或生活能力時(shí)，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，其最大給付限額通常很高（肯尼斯·布萊克、哈羅德·斯基博，2009）。其宗旨就是一旦被保險(xiǎn)人罹患對(duì)身體健康產(chǎn)生重大影響且醫(yī)療費(fèi)用昂貴的疾病時(shí)，保險(xiǎn)賠付將彌補(bǔ)因罹患重大疾病就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用或者因病喪失工作能力而導(dǎo)致的收入減少（趙小玲，2007）。

業(yè)界普遍認(rèn)為，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)和保險(xiǎn)金給付方面，重疾險(xiǎn)被保險(xiǎn)人所患疾病原則上應(yīng)滿足以下條件：一是危及生命，二是支付高額的醫(yī)療費(fèi)用，三是影響患者的生活質(zhì)量（魏巧琴，2005）。

我國2007年出臺(tái)的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中則規(guī)定，重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任必須包含惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）六種疾病。

二、理賠數(shù)據(jù)分析

筆者收集了所在單位2012年至2017年10款重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品（其中包括6款個(gè)人業(yè)務(wù)產(chǎn)品及4款團(tuán)體業(yè)務(wù)產(chǎn)品）的理賠數(shù)據(jù)，匯總分析了幾年來重大疾病保險(xiǎn)理賠的出險(xiǎn)原因及相關(guān)數(shù)據(jù)，得出如下結(jié)論：

（一）重大疾病賠付中以“惡性腫瘤”為最常見賠付原因

數(shù)據(jù)顯示，不管是個(gè)險(xiǎn)渠道還是團(tuán)險(xiǎn)渠道，不管是理賠案例數(shù)還是理賠金額，“惡性腫瘤”都位列所有重疾理賠原因的首位，且占據(jù)絕對(duì)多數(shù)（見表1—表4）。這與再保險(xiǎn)公司針對(duì)東南亞保險(xiǎn)市場所作的重大疾病調(diào)查中，中國內(nèi)地前十位理賠原因顯示，癌癥仍是中國內(nèi)地重大疾病保險(xiǎn)的首要理賠原因的結(jié)論完全一致。而惡性腫瘤的發(fā)病率或檢出率的變化，將直接影響商業(yè)保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)的賠付率乃至費(fèi)率的厘定。

（二）“惡性腫瘤”賠付中“甲狀腺癌”的賠付比例明顯較高

數(shù)據(jù)顯示，個(gè)險(xiǎn)渠道重疾產(chǎn)品不管是理賠案例數(shù)還是理賠金額，甲狀腺始終位列“惡性腫瘤”賠付重疾保險(xiǎn)金各種器官的首位（見表5、表6）。團(tuán)險(xiǎn)渠道中甲狀腺雖然在案例數(shù)方面位居第三（前兩位分別是胃腸、肺），但涉及的理賠金額仍然占據(jù)第一，約占團(tuán)險(xiǎn)重疾理賠總金額的四分之一。由此可見，甲狀腺癌成為重大疾病保險(xiǎn)支付理賠款的最重要的出險(xiǎn)原因。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和新的診斷技術(shù)的出現(xiàn)，許多重大疾病都能夠得到早期診斷，也使得一些癥狀比較輕微的重大疾病得以提前診斷。由于人體甲狀腺體位于皮膚淺表，加之彩色超聲診斷儀分辨力的提升及甲狀腺體檢的普及，導(dǎo)致甲狀腺癌的檢出率較高。

?表1 個(gè)險(xiǎn)業(yè)務(wù)重大疾病理賠案例數(shù)量占比

?表3 個(gè)險(xiǎn)業(yè)務(wù)重大疾病理賠案件金額占比

?表5 個(gè)險(xiǎn)重大疾病患病器官排名前十?dāng)?shù)量占比

?表7 甲狀腺癌中微小癌案例數(shù)量占比

?表2 團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)重大疾病理賠案例數(shù)量占比

?表4 團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)重大疾病理賠案件金額占比

?表6 個(gè)險(xiǎn)重大疾病患病器官排名前十理賠金額占比

?表8 甲狀腺癌中微小癌案例理賠金額占比

（三）“甲狀腺癌”賠付中“甲狀腺微小癌”比例較高

所謂甲狀腺微小癌，是指直徑≤1.0cm的甲狀腺惡性腫瘤；鑒于絕大多數(shù)甲狀腺癌為乳頭狀甲狀腺癌，故甲狀腺微小癌多指乳頭狀微小癌。在申請(qǐng)重疾的甲狀腺癌案例中，筆者篩選出了所有病理報(bào)告確診為甲狀腺微小癌的案例。數(shù)據(jù)顯示，在所有甲狀腺癌理賠案例中，甲狀腺微小癌的案例數(shù)或理賠金額均占三分之一多（見表7、表8）。

三、問題探討

（一）商業(yè)保險(xiǎn)重大疾病賠付的數(shù)據(jù)揭示出普通人群發(fā)病率的一般規(guī)律

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率的上升是所有腫瘤中最快的，其中甲狀腺微小癌所占比重明顯上升，這主要源于超聲技術(shù)的發(fā)展。在高分辨率超聲技術(shù)的進(jìn)步和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢廣泛應(yīng)用的背景下，甲狀腺癌的檢出率顯著提高，大量原本處于亞臨床狀態(tài)且生長緩慢、很少發(fā)展為顯性癌并可以終生帶癌生存的患者被診斷檢出，接受手術(shù)治療。在國外的統(tǒng)計(jì)中，超聲篩查診斷的直徑小于1.0cm的微小乳頭狀癌達(dá)40%以上。有學(xué)者認(rèn)為，如不做篩查，這些腫瘤的自然臨床就診率在1%以下（鄭平菊，2014）。

（二）甲狀腺癌的高檢出率將推高重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)費(fèi)率

疾病的早期診斷增多必然導(dǎo)致重大疾病保險(xiǎn)賠付率的增加，而通常在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)時(shí)并沒有考慮到承擔(dān)這種早期診斷情況下的給付責(zé)任。另一方面，隨著時(shí)間的推移，某些疾病的發(fā)生率呈增長的趨勢，例如甲狀腺癌和肺癌，尤其是甲狀腺癌，幾乎占了重疾險(xiǎn)索賠案例的25%。由于過去的產(chǎn)品定價(jià)是以歷史數(shù)據(jù)為精算基礎(chǔ)的，并沒有考慮到疾病發(fā)生率的變化趨勢，因此目前的費(fèi)率對(duì)于疾病發(fā)生率趨于增長的情況是不適應(yīng)的。由此可見，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人們生活方式的改變將持續(xù)不斷地影響重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致重大疾病保險(xiǎn)的索賠具有很大的不確定性，這可能使得保險(xiǎn)人對(duì)未來風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足。為了減輕這一風(fēng)險(xiǎn)的影響，實(shí)行較高的保險(xiǎn)費(fèi)率就成了其必然選擇。同時(shí)，由于B超初次檢出的甲狀腺腫塊往往不需要立即接受手術(shù)治療，而是可以隨訪很長一段時(shí)期，這必然會(huì)導(dǎo)致“帶病投?！钡饶孢x擇風(fēng)險(xiǎn)的提高，從而進(jìn)一步推高重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品費(fèi)率。而較高的費(fèi)率最終將由全體參保人員買單。

（三）甲狀腺癌與重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)初衷不符

一項(xiàng)包含162例選擇觀察而非手術(shù)治療的甲狀腺微小癌病例研究顯示，在隨訪時(shí)間內(nèi)70%以上的病人腫瘤未增大，僅10.2%的病人腫瘤增大超過10mm，且只有1.2%的病人發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示大多數(shù)病例的自然進(jìn)程良好。研究亦顯示，大多數(shù)復(fù)發(fā)病灶能被很好地治療控制，40年的總存活率與預(yù)期存活率相同。由于甲狀腺微小癌總體預(yù)后較好，有研究提議，將無高危特征的甲狀腺微小癌命名為“乳頭狀微小腫瘤”，去掉“癌”的標(biāo)簽，可減少病人的過度擔(dān)憂和恐懼，避免過度治療（蘭霞斌，2016）。

甲狀腺癌最常見的治療方式為手術(shù)單側(cè)甲狀腺全切除或進(jìn)行局部放射治療，而治療費(fèi)用一般不會(huì)給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)國內(nèi)學(xué)者研究，甲狀腺癌患者住院少于8天的占比最多；非手術(shù)治療患者多于手術(shù)患者；費(fèi)用大多集中在15000—20000元之間（謝岱儀，2018），如果考慮到社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償，患者自己承擔(dān)的費(fèi)用將進(jìn)一步降低，明顯低于其他惡性腫瘤。

另外，只要沒有轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)，甲狀腺癌患者治療后的生活質(zhì)量與患病前相比不會(huì)有明顯的差異。因?yàn)椋谞钕僮鳛橐粋€(gè)分泌器官，其最重要的功能是合成并分泌甲狀腺素，在甲狀腺功能降低的情況下，使用人工合成甲狀腺素已經(jīng)是一種非常安全和經(jīng)濟(jì)的替代療法，對(duì)患者的正常生活不會(huì)產(chǎn)生重大的影響。

四、結(jié)論

2018年5月4日，中國銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)辦公廳關(guān)于組織開展人身保險(xiǎn)產(chǎn)品專項(xiàng)核查清理工作的通知》，其中的負(fù)面清單中提到“重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)惡性腫瘤責(zé)任中的甲狀腺惡性腫瘤進(jìn)行單獨(dú)處理”。

但是，筆者認(rèn)為，甲狀腺癌的保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)將誤導(dǎo)重疾險(xiǎn)費(fèi)率厘定。甲狀腺癌的賠付率居高不下，必然導(dǎo)致保險(xiǎn)公司經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)居高不下，使保險(xiǎn)公司陷入財(cái)務(wù)和法律困境，進(jìn)而導(dǎo)致保險(xiǎn)業(yè)務(wù)拓展受阻，影響行業(yè)發(fā)展速度。誠信投保人被迫承擔(dān)相對(duì)高額的保費(fèi)，從而逐漸退出重大疾病保險(xiǎn)市場，造成重大疾病保險(xiǎn)市場“劣幣驅(qū)逐良幣”的局面（邵宗陽，2017）。

目前的研究一致認(rèn)為，甲狀腺微小癌的發(fā)生率逐年升高，但總體預(yù)后良好，甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)最重要的因素。故有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士曾討論建議將沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且腫瘤直徑小于1cm的甲狀腺乳頭狀癌列入“惡性腫瘤”的免責(zé)范圍。筆者也認(rèn)為，甲狀腺癌尤其是甲狀腺微小癌，雖然也是“癌癥”，但其惡性程度低、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，且較少影響患者的生活質(zhì)量，其上述特征與重大疾病保險(xiǎn)的保障理念大相徑庭。因此，不妨考慮參照早期的慢性淋巴性白血病和前列腺癌，將早期的甲狀腺微小癌列為“惡性腫瘤”保障的免責(zé)范圍。