楊娟 重慶市長(zhǎng)壽區(qū)第三人民醫(yī)院 （重慶 401221）

內(nèi)容提要： 目的：對(duì)比分析類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）腕關(guān)節(jié)早期病變?cè)\斷中肌骨超聲及X射線片的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇本院2016年6月～2018年4月就診的42例RA患者均進(jìn)行肌骨超聲與X射線片檢查，對(duì)比兩種檢查方法診斷腕關(guān)節(jié)早期病變的檢出率。結(jié)果：超聲診斷腕關(guān)節(jié)早期病變的檢出率為47.6%，X射線片診斷腕關(guān)節(jié)早期病變的檢出率為26.2%（P＜0.05）；超聲檢查42例（100.0%）患者全部滑膜增生，血清RF水平檢查陽(yáng)性18例（42.9%），P＜0.05。相關(guān)分析顯示：RA患者血流分級(jí)與PI值無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），與RI值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：超聲診斷RA腕關(guān)節(jié)早期病變的價(jià)值高于X射線片檢查以及血清RF水平檢查。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是臨床常見(jiàn)的免疫系統(tǒng)性疾病，其病因不詳，以炎性滑膜炎為主要特征，累及手、足小關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降等病癥發(fā)生，且具有多關(guān)節(jié)性、周圍性、對(duì)稱性的臨床特點(diǎn)。另外，病情反復(fù)性發(fā)作也是RA的重要特點(diǎn)，進(jìn)展至晚期造成關(guān)節(jié)畸形，還會(huì)出現(xiàn)致殘風(fēng)險(xiǎn)。所以，早期明確診斷、積極有效治療是改善RA患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，RA診斷的方法較多，常見(jiàn)有X射線片、超聲等檢查手段。本研究選取本院2016年6月～2018年4月就診的RA患者進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)對(duì)比分析，進(jìn)一步探討了肌骨超聲與X射線片診斷RA腕關(guān)節(jié)早期病變的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組42例RA患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)擬定的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并排除合并有臟器功能嚴(yán)重?fù)p害、多發(fā)性骨侵蝕、腕關(guān)節(jié)結(jié)締組織疾病的患者。其中，男性16例，女性26例；年齡26～72歲，平均（49.2±7.5）歲；病程5～24個(gè)月，平均（13.6±3.6）個(gè)月；臨床表現(xiàn)：均伴有不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限。

1.2 方法

血清RF檢查：采用免疫散射比濁法檢測(cè)RF水平，RF≥15U/mL為陽(yáng)性。

X射線片檢查：利用飛利浦Essenta數(shù)字X射線攝影系統(tǒng)觀察關(guān)節(jié)及肌腱征象。

超聲檢查：利用東芝APLIO400 TUS-A400彩超診斷儀進(jìn)行檢查，使用超聲探頭對(duì)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行縱切、橫切掃查，多角度觀察橈尺、橈腕、尺腕關(guān)節(jié)；經(jīng)灰階超聲判斷關(guān)節(jié)腔及肌腱周圍有無(wú)積液、骨質(zhì)是否破壞、關(guān)節(jié)面是否光滑，同時(shí)測(cè)量滑膜厚度，進(jìn)一步了解腱鞘結(jié)構(gòu)及滑膜回聲的特點(diǎn)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床判定[2]：①滑膜增厚：腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙低回聲超過(guò)2mm；②關(guān)節(jié)積液：關(guān)節(jié)間隙液性暗區(qū)厚度超過(guò)1mm；③骨侵蝕：關(guān)節(jié)面不完整，骨質(zhì)局部密度降低，呈小囊狀及斑點(diǎn)狀，伴有骨質(zhì)疏松。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比肌骨超聲與X射線片診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)早期病變的臨床結(jié)果。對(duì)RA患者滑膜動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）進(jìn)行測(cè)定，采用Alde半定量分級(jí)法[3]對(duì)其關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)，并分析RA患者滑膜血流分級(jí)與PI、RI的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料（百分比表示），t檢驗(yàn)計(jì)量資料（±s表示），RA患者血流分級(jí)與PI、RI的相關(guān)性進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異則P＜0.05。

2.結(jié)果

本組42例患者中，超聲檢出骨侵蝕20例（47.6%），滑膜增厚26例（61.9%），關(guān)節(jié)積液29例（69.0%）；X射線片檢出骨侵蝕11例（26.2%），滑膜增厚23例（54.8%）；二者診斷結(jié)果比較，腕關(guān)節(jié)早期病變的檢出率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。超聲檢查42例（100.0%）患者全部滑膜增生，血清RF水平檢查陽(yáng)性18例（42.9%）；二者診斷結(jié)果比較，超聲檢查腕關(guān)節(jié)早期病變的檢出率高于血清RF檢查（P＜0.05）。

42例RA患者（腕關(guān)節(jié)84個(gè)）中，血流分級(jí)0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)占比分別為6.0%、45.2%、29.8%、19.0%。隨著血流信號(hào)分級(jí)的增加，PI值逐漸升高，RI值逐漸降低，見(jiàn)表1。相關(guān)分析顯示：RA患者血流分級(jí)與PI值無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），與RI值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

3.討論

目前，全球約有0.5～1.0%的RA受累患者，我國(guó)RA的發(fā)病率高達(dá)0.20～0.37%[4]。其發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性發(fā)病率為男性發(fā)病率的2～3倍。本病以慢性滑膜炎為病理特點(diǎn)，主要累及手、足小關(guān)節(jié)，早期以滑膜組織水腫、充血、炎性浸潤(rùn)為典型特征，晚期出現(xiàn)“蟲(chóng)蝕樣”侵蝕，損害關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，引起關(guān)節(jié)畸形，可造成患者的關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失。因此，通過(guò)診斷發(fā)現(xiàn)早期征象，及時(shí)予以有效治療，可以最大限度的避免RA后遺癥的發(fā)生。X射線片是臨床診斷RA的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，其可以反映早期關(guān)節(jié)腫脹、骨質(zhì)破壞、狹窄骨膜增生等病理改變。但X射線片檢查的陽(yáng)性率較低，對(duì)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等病理改變的顯示不佳，特別是無(wú)法顯示出RA患者的滑膜炎、關(guān)節(jié)積液等疾病征象。與X射線片相比，超聲具有較高的圖像分辨率，根據(jù)患者受檢部位的不同，選擇相應(yīng)的探頭頻率進(jìn)行全方位檢查，可以準(zhǔn)確顯示RA患者滑膜改變的具體情況，其反映RA關(guān)節(jié)早期病變以骨侵蝕、滑膜增厚、關(guān)節(jié)滑膜炎及關(guān)節(jié)積液為主要征象。與此同時(shí)，超聲技術(shù)屬于非入侵性、無(wú)輻射的一種檢查手段，具有較高的診斷準(zhǔn)確度，可為RA病理改變的臨床觀察提供可靠依據(jù)。本次研究分別對(duì)肌骨超聲與X射線片兩種檢查方法的診斷結(jié)果進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲診斷腕關(guān)節(jié)早期病變的檢出率高于X射線片（P＜0.05），與相關(guān)研究的結(jié)論相似[6]，說(shuō)明超聲診斷RA腕關(guān)節(jié)早期病變的效果優(yōu)于X射線片檢查，盡早實(shí)施肌骨超聲檢查，可以有效提高腕關(guān)節(jié)早期病變?cè)\斷的檢出率。血清RF水平檢查也是RA診斷的主要方法，具有較高的靈敏度，但其特異度相對(duì)較低，診斷非活動(dòng)期RA的局限性較大[7]。本研究也對(duì)超聲與血清RF水平檢查結(jié)果進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)超聲檢查診斷腕關(guān)節(jié)早期病變的效果顯著優(yōu)于血清RF水平檢查。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)RA患者血流級(jí)別與PI值無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），與RI值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），RI作為超聲檢查的主要參數(shù)之一，其變化能夠客觀反映病變滑膜血流動(dòng)力學(xué)改變情況，故對(duì)RA活動(dòng)性的評(píng)估具有一定幫助。

表1. 不同血流分級(jí)RA患者PI、RI的對(duì)比

綜上所述，肌骨超聲檢查具有非入侵性、無(wú)輻射性優(yōu)點(diǎn)，亦可提升患肢病變?cè)\斷的準(zhǔn)確度以及患者疾病檢查的依從性，其診斷優(yōu)勢(shì)高于X射線片及血清RF水平檢查，可為RA腕關(guān)節(jié)早期病變的臨床診治提供重要依據(jù)。