李園園 ，于 迪 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）藥學(xué)部，南京 10006；蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 藥學(xué)部，蘇州 15006

急性腦卒中患者約有50%存在吞咽功能障礙，早期吞咽困難口服攝入量有限或不安全時需使用腸內(nèi)營養(yǎng)以提供營養(yǎng)和水合作用[1]。有73%～86%缺血性卒中吞咽功能可在7～14天恢復(fù)，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸性肺炎的風(fēng)險，減少經(jīng)口進食量，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后[2]。中風(fēng)患者營養(yǎng)不良常見，住院期間營養(yǎng)狀況可能會惡化，入院后短期營養(yǎng)不良與6個月時的病死率和不良功能狀態(tài)增加、呈獨立相關(guān)性[3]。

一些腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）患者，經(jīng)驗性能量攝入偏低，低于“指南”推薦標準（20～35kcal·kg-1·d-1）[4]，而EN用量增加時一些患者主訴腹瀉等不耐受情況，且顧及營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率的增加，如誤吸性肺炎、血糖異常、消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、腹脹等的發(fā)生，存在患者腸內(nèi)營養(yǎng)量偏低的問題。

本文回顧性統(tǒng)計蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院進行EN的急性腦卒中患者情況，分析經(jīng)驗性低能量腸內(nèi)營養(yǎng)攝入時的耐受性及增加能量攝入、是否會增加并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床制定合理營養(yǎng)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例篩取

納入標準：2017年 3月1日～2018年1月 31日該院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性卒中或腦出血的患者，因吞咽功能障礙或意識障礙需要進行EN的。排除年齡小于18歲、院內(nèi)卒中、卒中后72 h后的患者；短暫性缺血性腦卒中（TIA）患者。

1.2 資料與方法

收集患者資料如下：基本情況、住院天數(shù)、預(yù)后、營養(yǎng)指標、并發(fā)癥等。計算患者住院期間平均每日能量攝入情況并進行分組：將能量攝入20～35 kcal·kg-1·d-1患者作為對照組；能量攝入＜20 kcal·kg-1·d-1患者作為低能量組。

評價內(nèi)容：①住院天數(shù)，住院時并發(fā)癥（肺炎發(fā)病率、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、腹瀉發(fā)生率等）。②出院時神經(jīng)功能恢復(fù)情況，使用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評估，預(yù)后差為 mRS評分4～5分。③出院后是否入長期護理中心。④全因死亡率。⑤患者營養(yǎng)指標（白蛋白、前白蛋白、總蛋白）、電解質(zhì)（鈉、鉀）、血糖（低血糖、高血糖）等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel及SPSS軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，定性數(shù)據(jù)采用卡方檢驗；定量數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位距，非正態(tài)分布）或平均數(shù)±標準差，正態(tài)分布）表示，并采用秩和檢驗（非正態(tài)分布）或t檢驗（正態(tài)分布）進行顯著性分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況分析

共納入108例。設(shè)對照組40例，男性25例，年齡（68.12±18.13）歲，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 評分 14.39±7.07， 身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22.28±3.36 kg·m-2，營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002（NRS2002）≥3的有27例。設(shè)低能量組68例，男性42例，年齡（70.96±12.14） 歲，NIHSS 評分 12.24±6.93，BMI 為23.11±2.84 kg·m-2，存在營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002≥3）的有49例。

兩組合并疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）比例無顯著差異，且煙酒史無差異。兩組均未使用人血白蛋白注射液進行降顱內(nèi)壓或補充白蛋白治療。見表1。

表1 患者基線情況

2.2 試驗結(jié)果統(tǒng)計

兩組患者EN均經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，通過泵連續(xù)性輸注。對照組平均每日能量攝入明顯高于低能量組（23.43±3.85 vs.11.32±3.12，P＜0.001）， 且 EN 時溫度（℃）高于低能量組（38.12±0.94 vs.37.44±1.21，P＜0.001）。選用的EN劑型有4種：腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF 1.5kcal·mL-1）、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T 1.3kcal·mL-1）和腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-DM 0.9 kcal·mL-1），均為整蛋白型，且含有纖維素；而腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP 1.0kcal·mL-1）為短肽型，且不含有纖維素。其中腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）和腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）含有ω-3脂肪酸；而腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-DM）和腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）不含ω-3脂肪酸。對照組應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF 1.5 kcal·mL-1）明顯多于低能量組（57.5%vs.8.82%，P＜0.001），應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 （TPFDM）明顯少于低能量組（30%vs.86.76%）。兩組的輸注速度無顯著性差異。

在EN合并癥和營養(yǎng)耐受性方面，兩組在肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血、便秘和腹瀉、嘔吐和電解質(zhì)異常等均無顯著性差異。低能量組的高血糖發(fā)生率高于對照組 （17.50%vs.36.76%，P=0.03）。在營養(yǎng)指標方面，出院時兩組白蛋白、總蛋白和前白蛋白無顯著性差異。對照組抗菌藥用藥天數(shù)明顯低于低能量組［6（3～10.25） vs.10（3～14），P=0.04］，且對照組機械通氣率明顯少于低能量組（2.50%vs.14.70%，P=0.04）。兩組在住院天數(shù)、死亡人數(shù)、EN天數(shù)和ICU入住率方面沒有顯著性差異。見表2。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，低能量組機械通氣率、抗菌藥物使用天數(shù)明顯升高，缺血性卒中急性期存在明顯營養(yǎng)代謝紊亂[5]，蛋白攝入不足時間較長，易導(dǎo)致自身蛋白消耗，肌肉消減；出現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險升高，營養(yǎng)不良影響患者預(yù)后。FOOD研究[6]結(jié)果顯示，卒中患者營養(yǎng)不良時的死亡率（37%）明顯高于營養(yǎng)水平正常患者（20%），且前者住院過程中更易出現(xiàn)肺炎和胃腸道出血。Yoo SH等[7]研究顯示，入院時營養(yǎng)不良患者卒中后合并癥風(fēng)險升高，且入院1周時、營養(yǎng)不良則預(yù)示3個月后預(yù)后較差。

研究顯示，急性腦卒中患者入院后7天時營養(yǎng)不良，是發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。與適當營養(yǎng)組相比，營養(yǎng)不良的患者表現(xiàn)出應(yīng)激反應(yīng)、感染和褥瘡的頻率增加[8]。

本研究的低能量組抗菌藥物用藥天數(shù)明顯延長，可能與營養(yǎng)素在控制感染和炎癥過程中具有免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)。一系列營養(yǎng)素如基本營養(yǎng)素、微量營養(yǎng)素、維生素等，與人體對抗細胞內(nèi)致病菌的免疫過程有很大聯(lián)系，營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致營養(yǎng)性獲得性免疫缺陷綜合征，這大大增加了個體感染疾病的易感性[9]。血清白蛋白是反映營養(yǎng)狀況最顯著的指標，常用于評估營養(yǎng)狀況，是卒中后不良臨床預(yù)后的預(yù)測因子。Kimura Y等[10]研究顯示，低白蛋白（＜35g·L-1）合并低BMI時，亞急性卒中患者的功能恢復(fù)較差，與此顯著相關(guān)，可作為預(yù)后恢復(fù)的預(yù)測因素。

本研究中造成患者能量攝入偏低的原因：①腸內(nèi)營養(yǎng)用量偏低且選用類型不適宜。本研究中EN用量在500～1 000 mL·d-1，低能量組合并糖尿病的有20例，發(fā)生高血糖的有25例，而選用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-DM的有59例，明顯高于發(fā)生高血糖或合并糖尿病患者例數(shù)。相較其他EN制劑，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-DM的能量密度偏低，建議若患者無糖尿病或血糖異常則選用普通EN制劑。②增加EN用量進度過慢是造成患者能量攝入偏低的原因。建議在患者胃腸道耐受情況下，可3～4天增加至全量。EN開始的1～3天，讓腸道逐步適應(yīng)，采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營養(yǎng)液濃度、滴注速度和投給劑量。一般第1天用1/4總需要量，營養(yǎng)液濃度可稀釋1倍，如患者耐受良好，第2天可增加至1/2總需要量，第3、4天增加至全量。另外EN泵入速度偏低（56～60 mL·h-1），建議 EN 的輸注速度開始宜慢，一般為 25～50 mL·h-1，隨后每 12～24 h 增加 25mL·h-1，最大速率為 125～150mL·h-1[11]。

表2 臨床結(jié)果

綜上所述，正常EN攝入能量較低能量攝入并不會顯著增加EN不耐受情況，但低能量對患者機械通氣率和抗菌藥使用天數(shù)等均有影響。建議對急性腦卒中患者采用合理的營養(yǎng)方案，提高EN的合理應(yīng)用水平。