姜 新，王敏捷，金玉明，李 蓉 （南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院泌尿外科，廣東湛江 524009）

復(fù)雜性腎結(jié)石是指結(jié)石體積大、數(shù)量多或伴解剖結(jié)構(gòu)異常的泌尿系結(jié)石。目前經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)是復(fù)雜性腎結(jié)石的首選手術(shù)治療方式，但由于結(jié)石形態(tài)、大小、數(shù)量以及腎臟解剖等原因，Ⅰ期單通道結(jié)石清除率并不高，從而國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家一般采用多通道或分期手術(shù)方式治療復(fù)雜性腎結(jié)石，但是也會(huì)增加穿刺出血及感染等手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。輸尿管軟鏡作為新興的治療腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式，通過(guò)人體自然腔道即可處理單通道經(jīng)皮腎鏡難以處理的平行腎盞結(jié)石，使其迅速成為重要的腎結(jié)石手術(shù)治療方式之一，但對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的治療仍然效果不佳，常需分期手術(shù)[1]。2017年1月至2018年6月我院收治28例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，以聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡行Ⅰ期單通道下鈥激光碎石術(shù)治療，以了解其效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共28例，均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影(intravenous urography，IVU)、泌尿系平片(Kidney Ureter Bladder，KUB)/泌尿系CT造影(computed tomography urography，CTU)及結(jié)石三維重建確診為復(fù)雜性腎結(jié)石，均常規(guī)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證及簽署知情同意書(shū)后行手術(shù)治療。28例中男15例，女13例；年齡23～62歲，平均(39.56±13.14) 歲；體質(zhì)指數(shù)(身體質(zhì)量指數(shù)，body mass index，BMI) 17.77～26.01 kg/m2，平均 (21.35±3.19) kg/m2。左腎結(jié)石14例(其中孤立腎結(jié)石1例)，右腎結(jié)石10例，雙腎結(jié)石4例；多發(fā)性結(jié)石9例，完全鹿角形結(jié)石8例，部分鹿角形結(jié)石11例；結(jié)石最大直徑2.4～5.5 cm，平均(3.1±1.5) cm；腎無(wú)積液7例，輕度積液8例，中度積液9例，重度積液4例；術(shù)前患側(cè)腎功能減退5例；術(shù)前尿路感染12例，有腎結(jié)石手術(shù)史2例，伴高血壓5例，糖尿病2例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前膀胱鏡下放置患側(cè)D-J管并留置2周，合并尿路感染的患者術(shù)前經(jīng)尿培養(yǎng)抗菌治療3～5 d，余患者術(shù)晨預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次，高血壓、糖尿病患者在血壓血糖控制后再行手術(shù)。所有患者均采用靜-吸復(fù)合全麻，麻醉成功后，首先取截石位，在輸尿管硬鏡下?lián)艹紓?cè)D-J管，向患側(cè)輸尿管放置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)線上行至患側(cè)腎盂，測(cè)量輸尿管硬鏡進(jìn)鏡長(zhǎng)度后，退鏡，沿導(dǎo)絲按測(cè)量的長(zhǎng)度置入輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，并在鞘遠(yuǎn)端接持續(xù)生理鹽水沖洗，制造人工腎積水。然后取健側(cè)斜仰截石位。選12肋下或11肋間肩胛下線與腋后線之間區(qū)域作為穿刺術(shù)區(qū)，在B超定位下將導(dǎo)引針對(duì)標(biāo)腎盞穹窿進(jìn)行穿刺，有清亮尿液從導(dǎo)引針尾端流出提示穿刺成功，觀察穿刺深度，尖刀切開(kāi)皮膚約1 cm，并用彎鉗鈍性分離肌肉至腰背筋膜，撥除導(dǎo)引針芯放置導(dǎo)絲后退出導(dǎo)引針，用筋膜擴(kuò)張器從F8開(kāi)始沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)張至F16～18，根據(jù)結(jié)石大小放置F16～18微創(chuàng)經(jīng)皮腎外鞘，建立碎石通道，用輸尿管硬鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過(guò)碎石通道進(jìn)入目標(biāo)腎盞，用365 μm波長(zhǎng)的鈥激光對(duì)可視范圍內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行碎石，碎石程度以可以經(jīng)碎石通道沖出為準(zhǔn)，碎石過(guò)程中，避免硬鏡擺動(dòng)角度過(guò)大撕裂腎實(shí)質(zhì)出血，待術(shù)野內(nèi)結(jié)石完全碎石并經(jīng)碎石通道沖出后，另一組手術(shù)醫(yī)師將輸尿管軟鏡經(jīng)導(dǎo)引鞘上行至腎盂，用220 μm波長(zhǎng)的鈥激光對(duì)硬鏡不能到達(dá)的腎盞內(nèi)結(jié)石進(jìn)行碎石，然后將碎石沖至腎盂或用套石網(wǎng)籃將結(jié)石拖至腎盂，由操作腎鏡的醫(yī)師從碎石通道沖出，如結(jié)石過(guò)大，則在經(jīng)皮腎鏡下碎石后沖出，仔細(xì)檢查手術(shù)視野無(wú)結(jié)石殘留后留置F16腎造瘺管及D-J管。術(shù)后3 d行KUB檢查，殘留結(jié)石≥0.4 cm認(rèn)為結(jié)石殘留，則進(jìn)行II期經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡碎石；殘留結(jié)石＜0.4 cm為是無(wú)意義結(jié)石，可視作結(jié)石完全清除。

2 結(jié)果

28例均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。I期手術(shù)23例，Ⅰ期手術(shù)結(jié)石清除率為82.1%(23/28)(圖1)；手術(shù)時(shí)間50～130 min，平均(77.39±19.99) min；估計(jì)失血量(EBL)50～200 mL，平均(132.32±47.97) mL；術(shù)中均未出現(xiàn)大出血、感染性休克、氣胸、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。5例患者因結(jié)石體積大、密度硬，或患側(cè)腎功能不全及出血影響手術(shù)視野，術(shù)者主動(dòng)終止手術(shù)，并行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)結(jié)石清除率為100.0%，Ⅱ期手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均(60.8±19.91) min；EBL30～70 mL，平均(49.8±12.37) mL。所有患者術(shù)后1～3 d恢復(fù)腸道功能，平均(1.64±0.73) d；4～6 d拔除腎造瘺管，平均(4.60±0.63) d；導(dǎo)尿管保留6～8 d，平均(6.61±0.71) d；術(shù)后住院時(shí)間6～14 d，平均(8.25±2.70) d；術(shù)后4～6 周D-J管撥除，平均(4.25±0.58) 周。1例患者術(shù)后1 d出現(xiàn)繼發(fā)性出血，估計(jì)出血量200 mL，保守治療后好轉(zhuǎn)。4例患者出現(xiàn)體溫＞38.5 ℃，按藥敏結(jié)果更換抗生素后好轉(zhuǎn)。術(shù)后25例患者按時(shí)回院復(fù)診，行B超、IVU或CTU檢查，17例患者腎積水明顯減輕或消失，2例腎積水減輕不明顯，未見(jiàn)腎周?chē)?、切口延期愈合、漏尿等手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科臨床工作中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，手術(shù)方式因結(jié)石位置、體積以及腎臟解剖而異。復(fù)雜性腎結(jié)石常指腎多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石，以及結(jié)石合并腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常，如海綿腎、馬蹄腎、孤立腎等，因此復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)治療一直是腎結(jié)石手術(shù)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)[1]。

標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡曾被認(rèn)為是治療復(fù)雜性結(jié)石的首選手術(shù)方式[2]，但是單通道手術(shù)操作常需大角度擺動(dòng)腎鏡才能處理目標(biāo)腎盞結(jié)石，易造成腎盞頸撕裂致大出血[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與標(biāo)準(zhǔn)腎鏡比較，輸尿管鏡不僅纖細(xì)，而且轉(zhuǎn)動(dòng)與擺動(dòng)的角度大，能夠通過(guò)狹小腎盞頸進(jìn)入腎盞，但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡因通道小，必須將結(jié)石粉碎更小才能從工作通道沖出，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，降低取石效率[4]。而且腎盞解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單通道經(jīng)皮腎鏡常因難以處理平行腎盞結(jié)石而導(dǎo)致I期結(jié)石清除率并不理想，過(guò)于追求Ⅰ期結(jié)石清除率而大角度擺動(dòng)腎鏡又會(huì)增加了腎臟實(shí)質(zhì)、盞頸撕裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]，故國(guó)內(nèi)外學(xué)者常采用多通道穿刺碎石或分期手術(shù)治療來(lái)提高結(jié)石清除率和手術(shù)的安全性，但是多通道穿刺同樣也會(huì)增加出血及尿膿毒血癥的發(fā)生概率[6]。由于腎盂腎盞解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即使分期手術(shù)，Ⅰ期術(shù)后殘留結(jié)石多存在于與碎石通道平行的腎盞內(nèi)，II期手術(shù)也很難經(jīng)原通道處理目標(biāo)腎盞結(jié)石，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

圖1 術(shù)前、術(shù)后檢查結(jié)果的比較(45歲男性患者，雙腎多發(fā)性結(jié)石)

輸尿管軟鏡由于目鏡靈活易彎，對(duì)腎臟損傷小的特點(diǎn)，尤其是可以處理單通道經(jīng)皮腎鏡難以處理的平行腎盞結(jié)石，避免輸尿管硬鏡大角度擺動(dòng)所造成的腎盞頸和腎實(shí)質(zhì)撕裂大出血，避免了單純經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要建立多通道導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)損傷，降低了出血和感染的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，目前已是腎結(jié)石治療的重要手術(shù)方式之一[7-8]。但是輸尿管軟鏡在治療＞2 cm的腎結(jié)石時(shí)仍具有相當(dāng)?shù)木窒扌訹9]，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且必須將結(jié)石粉末化才利于自然排出，否則容易形成石街[10]。輸尿管軟鏡鞘如果由于輸尿管扭曲、狹窄等原因不能放置到腎盂時(shí)會(huì)導(dǎo)至術(shù)中手術(shù)視野沖洗引流不暢，從而引起腎盂高壓及視野不清，也會(huì)提高感染、水外滲甚至腎臟破裂的發(fā)生機(jī)率。而且復(fù)雜性腎結(jié)石一般涉及多個(gè)腎盞，單通道經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡碎石取石均有其局限性，易造成結(jié)石殘留。因此我們采取將兩種手術(shù)方式結(jié)合，充分發(fā)揮兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)各自的不足，提高Ⅰ期手術(shù)結(jié)石清除率，同時(shí)避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。林煒等[11]和 王銳等[12]認(rèn)為Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石有良好的治療效果。

本文采用截石位放置輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，然后取健側(cè)斜仰截石位，兩組醫(yī)師各自經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡相互配合操作，提高碎石效率。而且該體位可以促進(jìn)碎石進(jìn)入腎盂，提高取石效率，縮短手術(shù)時(shí)間，相應(yīng)的減少了出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加手術(shù)安全性。對(duì)于穿刺點(diǎn)的選擇以術(shù)前結(jié)石三維重建為根據(jù)，如果結(jié)石主體位于下盞，則穿刺點(diǎn)選擇下盞，其余則多選擇中組腎盞作為目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，建立碎石取石工作通道。選擇中組腎盞的原因是中盞與腎盂輸尿管連接處解剖角度最符合術(shù)者操作時(shí)的人體工程學(xué)，中盞的腎鏡擺動(dòng)角度明顯優(yōu)于上、下盞，而且便于尋找輸尿管，處理沖至輸尿管內(nèi)的碎石，術(shù)畢也方便放置D-J管。在B超引導(dǎo)下穿刺時(shí)，盡量選擇穹窿穿刺，可以減少腎實(shí)質(zhì)損傷及出血。用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)采用逐步擴(kuò)張的原則，避免暴力造成腎臟撕裂，引起大出血。成功建立碎石通道后，沿導(dǎo)絲置入輸尿管硬鏡并留置安全導(dǎo)絲，防止碎石過(guò)程中鏡鞘滑脫再次穿刺。進(jìn)鏡后首先用365 μm的鈥激光處理術(shù)區(qū)視野內(nèi)的結(jié)石，直至腎盂出口，經(jīng)皮腎鏡碎石通道與輸尿管在術(shù)野有了空間聯(lián)系后，兩組人員操作時(shí)才不至于因沖洗造成腎內(nèi)壓力過(guò)高。另一組手術(shù)醫(yī)師操作軟鏡沿軟鏡導(dǎo)引鞘上行至腎盂，用220 μm鈥激光處理平行腎盞內(nèi)結(jié)石，此過(guò)程中碎石通道作為排水通道使用，腎盂內(nèi)保持低壓灌注，視野更加清晰，碎小結(jié)石更易隨時(shí)沖洗排出，明顯提高了碎石的排出效率。用軟鏡碎石只需將結(jié)石碎至套石網(wǎng)籃最大內(nèi)徑或小于盞頸口即可，用套石網(wǎng)籃將碎石拖至腎盂，另一組手術(shù)醫(yī)師用腎鏡碎石并沖出，可以提高碎石效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少軟鏡損耗。碎石取完后，用輸尿管軟鏡對(duì)各個(gè)腎盞進(jìn)行檢查，效果明顯優(yōu)于單純用腎鏡檢查，可以減少結(jié)石殘留。本文中采用聯(lián)合術(shù)式的I期手術(shù)結(jié)石清除率為82.1%、Ⅱ期手術(shù)結(jié)石清除率 100.0%，明顯高于單純采用經(jīng)皮腎鏡術(shù)式或輸尿管軟鏡術(shù)式。多數(shù)患者結(jié)石I期取凈，5例患者因?yàn)榻Y(jié)石體積大、質(zhì)地硬、患側(cè)腎功能不全、出血影響視野等原因，不宜較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，采取II期取石。此外聯(lián)合術(shù)式術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間少于單純術(shù)式，而且無(wú)大出血、感染性休克、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，說(shuō)明單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡下Ⅰ期治療復(fù)雜性腎結(jié)石是安全有效的。