選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)肝硬化脾功能亢進(jìn)患者外周血細(xì)胞及免疫功能的影響

張世杰，方萬(wàn)強(qiáng)，付春利，關(guān)子潮 （廣東省開(kāi)平市中心醫(yī)院，廣東江門(mén) 529300）

肝硬化脾功能亢進(jìn)癥是臨床上常見(jiàn)的疾病，表現(xiàn)為脾臟不同程度的腫大伴一種或多種血細(xì)胞減少，導(dǎo)致貧血、出血以及反復(fù)感染等[1]。內(nèi)科保守治療效果差，傳統(tǒng)脾切除是治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的根治性方法[2]，手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多。對(duì)于體質(zhì)較差又伴有其他多種疾病者，往往難以耐受脾切除手術(shù)治療，需要尋找一種可以代替的治療方法。選擇性脾動(dòng)脈栓塞(PSE)能有效地控制脾功能亢進(jìn)的癥狀，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥較少，已廣泛應(yīng)用于臨床，但對(duì)于患者術(shù)后血細(xì)胞變化情況及對(duì)機(jī)體免疫功能影響的文獻(xiàn)報(bào)道尚少。本文收集43例肝硬化脾功能亢進(jìn)行PSE治療患者，采用血細(xì)胞分析儀、流式細(xì)胞術(shù)及ELISA對(duì)外周血細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞亞群水平進(jìn)行檢測(cè)，以了解肝硬化患者進(jìn)行PSE治療后外周血細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞亞群水平的變化。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年6月至2016年12月在我科住院的43例肝硬化脾功能亢進(jìn)患者為研究對(duì)象，其中男性29例，女性14例，平均年齡57.4歲；合并乙型病毒性肝炎31例，丙型病毒性肝炎7例，酒精性肝硬化5例；均有白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板三系細(xì)胞不同程度降低，經(jīng)血液細(xì)胞學(xué)檢查及影像學(xué)檢查確診為肝硬化脾功能亢進(jìn)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

全部患者均采用局部麻醉，在DSA引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈插管腹腔動(dòng)脈造影，確定好栓塞面積，選擇性阻塞脾動(dòng)脈分支，注入栓塞劑阻斷脾動(dòng)脈分支，透視機(jī)下緩慢注射，盡可能栓塞脾臟中下級(jí)不超過(guò)1/2體積，使部分脾實(shí)質(zhì)血供完全被阻斷，達(dá)到部分脾栓塞目的。治療前后定時(shí)采集患者靜脈血，檢測(cè)外周白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板，采集靜脈血2～3 mL予以EDTA-K2混合抗凝，然后采用BD十一通道流式細(xì)胞儀及配套試劑行T細(xì)胞亞群的檢測(cè)，分別測(cè)定T細(xì)胞亞群CD4+及CD8+的含量,并計(jì)算CD4+/ CD8+比值，按實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PSE術(shù)后患者的白細(xì)胞升高較快，紅細(xì)胞、血小板都有回升，至術(shù)后6個(gè)月基本恢復(fù)正常范圍，與脾栓塞前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或0.05)，詳見(jiàn)表1。CD4+、CD8+及CD4+/ CD8+與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表2。

表1 PSE前后外周血細(xì)胞水平的比較 (±s，n=43)

表1 PSE前后外周血細(xì)胞水平的比較 (±s，n=43)

與脾栓塞前比較： a P＜0.01，b P＜0.05

測(cè)定時(shí)間脾栓塞前脾栓塞后3 d8 2 周6 1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月白細(xì)胞/紅細(xì)胞/血小板/(×10/L)2.83±1.16 9(×10/L)3.65±0.42 12(×10/L)45.54±12.23 9.83±1.76a 3.92±0.63b 55.48±12.64a.83±1.26a 4.24±0.47a 78.43±18.29a 6.43±1.24a 4.62±0.52a 102.55±39.60a 5.83±1.18a 4.43±0.45a 89.69±24.23a 6.45±1.26a 5.12±0.54a 78.26±16.27a

3 討論

臨床上，傳統(tǒng)的脾切除術(shù)是治療內(nèi)科保守治療無(wú)效的肝硬化脾功能亢進(jìn)的主要手段，術(shù)后患者的貧血癥狀得到糾正，白細(xì)胞及紅細(xì)胞回升，血小板升高較快，容易導(dǎo)致門(mén)靜脈血栓形成；同時(shí)脾切除術(shù)后往往伴有機(jī)體免疫功能下降，容易并發(fā)感染和出血。而且脾臟作為機(jī)體最大的外周免疫器官，對(duì)機(jī)體正常免疫功能的維持十分重要。脾切除術(shù)后的患者會(huì)發(fā)生機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，惡性腫瘤及嚴(yán)重感染。研究發(fā)現(xiàn)， CD4+、 CD8+T細(xì)胞亞群在維持機(jī)體正常免疫細(xì)胞功能中起到關(guān)鍵作用，肝硬化患者CD4+陽(yáng)性和CD4陽(yáng)性細(xì)胞的表達(dá)水平與其總生存期呈正相關(guān)[4]?；谏鲜龃嬖趩?wèn)題，迫切需要一種既能恢復(fù)血細(xì)胞又能保留免疫功能治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的治療方法。近年來(lái)PSE在臨床的應(yīng)用漸多，也取得了不錯(cuò)的療效，為肝硬化脾功能亢進(jìn)的治療提供了新的治療方法。

表2 PSE前后免疫功能細(xì)胞水平的比較 (±s，n=43)

表2 PSE前后免疫功能細(xì)胞水平的比較 (±s，n=43)

測(cè)定時(shí)間脾栓塞前脾栓塞后3 d4 2 周4 1個(gè)月4 3個(gè)月6個(gè)月CD4/mm 45.6±4.2+ 3CD8/mm 21.5±2.2+ 3CD4/CD8 1.6±0.3+ +4.7±5.2 6.9±6.2 5.6±5.3 47.6±6.3 47.4±6.3 22.3±2.4 22.4±2.3 20.6±2.1 21.5±2.4 20.7±2.3 1.7±0.5 1.6±0.4 1.8±0.5 1.7±0.3 1.6±0.4

PSE是采用脾動(dòng)脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑，將脾臟增多的血管堵塞，使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、廢用性萎縮，削弱其吞噬、破壞血細(xì)胞的能力，由此改善外周血象。關(guān)于脾栓塞范圍存在爭(zhēng)議，脾臟栓塞范圍過(guò)小，達(dá)不到治療效果；栓塞范圍增大，療效增加，但并發(fā)癥亦隨之亦增加。王彤等[5]認(rèn)為脾栓塞體積過(guò)大可能引起肝硬化脾功能亢進(jìn)患者PSE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，脾栓塞體積是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)目前對(duì)脾栓塞范圍目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Koconis等[6]對(duì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的脾栓塞患者進(jìn)行了分析，11例中有8例的脾栓塞面積將近或超過(guò)70%。大面積的脾臟栓塞始終被認(rèn)為是危險(xiǎn)的,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為栓塞面積30%～80%為佳。我們進(jìn)行脾栓塞的面積為50%～60%，栓塞部位位于脾中下極，這樣能減少對(duì)膈肌的刺激。目前在臨床上用于脾栓塞的材料很多，比如明膠海綿、鋼圈、聚乙 烯 醇(polyvinyl alcohol，PVA)及Embosphere微 球等栓塞劑。明膠海綿具有廉價(jià)、對(duì)機(jī)體無(wú)抗原性、來(lái)源足、摩擦系數(shù)小、易于釋放、可以自行制備等優(yōu)點(diǎn)。我們大多采用明膠海綿栓塞，栓塞后如果造影效果不滿意再加用PVA顆粒。俞亮等[7]認(rèn)為選用PVA顆粒行部分脾栓塞術(shù)，在改善血液學(xué)指標(biāo)方面的療效優(yōu)于明膠海綿，但也增加了患者術(shù)后疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間。PVA為永久性栓塞材料，易經(jīng)導(dǎo)管注入，栓塞水平可達(dá)到脾竇水平，使栓塞區(qū)域脾功能區(qū)完全梗塞，不易再通，因而使用PVA時(shí)一定要掌握其用量，盡可能做到精準(zhǔn)栓塞。黃萬(wàn)里等[8]認(rèn)為將Embosphere微球應(yīng)用于PSE，可快速升高患者的白細(xì)胞和血小板水平，維持時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后不良反應(yīng)輕微，優(yōu)于明膠海綿顆粒，所以常規(guī)栓塞后如查造影效果不滿意，也可以換用Embosphere微球，直到栓塞效果滿意為止。

部分脾栓塞對(duì)患者外周血液學(xué)的改善已經(jīng)得到了肯定，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)在PSE術(shù)后均得到了明顯而持久的改善[9]。本文表1結(jié)果也顯示，術(shù)后白細(xì)胞的水平升高較快，2周達(dá)到最高峰，以后緩慢下降，但仍在正常范圍內(nèi)；紅細(xì)胞和血小板均緩慢上升，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或0.05)，術(shù)后6個(gè)月基本恢復(fù)正常。白細(xì)胞的增加可能是由于減少了白細(xì)胞在脾臟中的淤積，術(shù)后升高較快。紅細(xì)胞增加主要是紅細(xì)胞生存時(shí)間延長(zhǎng)，也由于門(mén)靜脈壓力加強(qiáng)后出血減少。PSE術(shù)后受到破壞的血小板減少了，血小板升高較快[10]，但由于保留了部分脾臟功能，所以升高速度相對(duì)于脾切除較為緩慢，不易導(dǎo)致門(mén)靜脈血栓形成。

脾臟是人體內(nèi)最大的免疫器官，是產(chǎn)生淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等免疫細(xì)胞及抗體，發(fā)生血源性抗原發(fā)生免疫應(yīng)答的主要場(chǎng)所，也是產(chǎn)生抗體的主要基地。脾切除術(shù)后患者體內(nèi)免疫功能低下，感染防御能力下降，可能發(fā)生術(shù)后兇險(xiǎn)性感染 (OPSI)及門(mén)脈系統(tǒng)血栓形成，肝硬化脾切除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響十分明確。郭婷婷[11]認(rèn)為肝硬化脾切除患者存在明顯的T細(xì)胞免疫功能紊亂，各亞群細(xì)胞顯著降低。我們通過(guò)PSE既控制了脾功能亢進(jìn)又保留了免疫應(yīng)答發(fā)生的場(chǎng)所，即保留了脾臟的免疫功能。CD4+細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中起中心調(diào)節(jié)作用，CD8+細(xì)胞代表抑制性T細(xì)胞和效應(yīng)性T細(xì)胞，CD4+/ CD8+細(xì)胞的減少削弱了機(jī)體對(duì)靶細(xì)胞生長(zhǎng)的監(jiān)視、殺傷和清除作用。本組患者術(shù)前T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+稍低，CD4+/ CD8+值尚在正常范圍，說(shuō)明患者術(shù)前免疫功能基本正常，術(shù)后4個(gè)固定時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)CD4+、CD8+值及CD4+/ CD8+值有所波動(dòng)，但與術(shù)前比較變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示PSE術(shù)后保留了脾臟的免疫功能，其機(jī)理可能是由于術(shù)后血小板逐漸升高，而血小板相關(guān)抗體介導(dǎo)的體液免疫在血小板減少癥發(fā)揮了非常重要的作用，但其確切的機(jī)理尚需要多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步觀察明確。