筋滯骨錯(cuò)理論在腰椎間盤突出癥中的運(yùn)用探討

范華雨 張向東 趙明宇

【摘 要】 筋滯骨錯(cuò)理論經(jīng)過不斷發(fā)展與完善，已成為較成熟的筋傷醫(yī)學(xué)理論體系。該理論對(duì)腰椎間盤突出癥的病機(jī)有著較為獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，其理論中的“筋滯骨錯(cuò)，以筋為先”“以衡為用”的治療原則，運(yùn)用在腰椎間盤突出癥的治療中取得了較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；筋滯；骨錯(cuò)；筋骨失衡；非手術(shù)治療

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是由于腰椎間盤組織退變、損傷、勞損等原因?qū)е吕w維環(huán)部分或全部破裂，髓核在壓力的作用下向外膨出或突出，壓迫神經(jīng)根或脊髓（馬尾神經(jīng)）而引起下腰痛和下肢坐骨神經(jīng)痛的一系列臨床癥狀[1-2]。隨著人口老齡化社會(huì)的到來，LDH患者逐步增多，又加上人們生活與工作方式的改變，LDH的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，對(duì)人們工作與生活的影響愈加明顯[3]。目前針對(duì)LDH的非手術(shù)治療理論較多，諸如筋骨調(diào)衡理論[4]、以筋為主為先理論[5]等。趙明宇主任醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中所形成的筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)LDH的病機(jī)具有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)與理解，并形成了特色的治療原則，即“筋滯骨錯(cuò)，以筋為先”“以衡為用”[6]，在把握非手術(shù)治療指征的前提下，采用該理論及治療原則指導(dǎo)治療LDH取得了較好的臨床療效，現(xiàn)淺談筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)LDH的病機(jī)認(rèn)識(shí)及特色治療原則。

1 筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)LDH病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)在不斷的發(fā)展中形成了“筋出槽、骨錯(cuò)縫”“筋骨并重”的經(jīng)典理論[7-8]，臨床工作者對(duì)于“筋”與“骨”均有著較為深刻的認(rèn)識(shí)，并在臨床治療中充分重視筋骨并重的治療原則。腰部的“筋”系統(tǒng)包含諸如多裂肌、豎脊肌、腰方肌等肌肉、肌腱、腰椎間盤及腰部血管、神經(jīng)等除骨以外的軟組織，而“骨”則包含了腰椎諸椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等骨性組織[9]。生理情況下筋約束腰椎諸骨性結(jié)構(gòu)、附著在骨性結(jié)構(gòu)上產(chǎn)生腰部的各種屈伸運(yùn)動(dòng)以及保護(hù)骨性組織，而骨又能夠?yàn)榻钐峁┲?，兩者處于?dòng)態(tài)平衡之中，故而腰椎具有穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)及靈活自如的運(yùn)動(dòng)[10]。當(dāng)筋與骨任何一方遭受外力勞損、寒冷刺激等因素，打破兩者平衡狀態(tài)時(shí)，即出現(xiàn)LDH等脊柱退行性疾病。趙明宇主任醫(yī)師在繼承中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論的同時(shí)，認(rèn)為筋骨兩者受到外邪侵襲或內(nèi)有肝腎虧虛不能濡養(yǎng)時(shí)，往往以“筋”系統(tǒng)首先出現(xiàn)異常（即筋滯骨錯(cuò)理論中的“筋滯”），筋滯日久則必將影響與其密切相連的“骨”系統(tǒng)，從而出現(xiàn)骨的異常（即筋滯骨錯(cuò)理論中的“骨錯(cuò)”），并創(chuàng)造性地將其概括為L(zhǎng)DH的病機(jī)[11]?，F(xiàn)代生物力學(xué)認(rèn)為，LDH的發(fā)生與腰椎動(dòng)靜力穩(wěn)定系統(tǒng)異常具有相關(guān)性，并且在動(dòng)靜力穩(wěn)定系統(tǒng)出現(xiàn)異常時(shí)，往往動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)（歸屬于中醫(yī)學(xué)的“筋”系統(tǒng)）首先出現(xiàn)異常[12]，這與筋滯骨錯(cuò)理論的“筋”系統(tǒng)首先出現(xiàn)異常的認(rèn)識(shí)不謀而合，從現(xiàn)代生物力學(xué)層面闡釋了其合理性。

1.1 筋 滯 筋滯即是筋受到各種因素的損傷或體位改變的關(guān)系導(dǎo)致筋的空間結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或生理狀態(tài)發(fā)生異常[6]。就LDH這一具體疾病而言，腰部周圍的“筋”系統(tǒng)因風(fēng)寒濕等外邪侵襲或長(zhǎng)期慢性勞損等造成了筋的異常（以筋結(jié)、筋不柔順為外在表現(xiàn)）。筋滯骨錯(cuò)理論在繼承中醫(yī)學(xué)的陰陽、筋脈肉皮骨五體論等經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為筋與骨在陰陽屬性的劃分中筋屬陽而骨屬陰[13]，當(dāng)外邪侵襲或內(nèi)有不足時(shí)往往“陽”先受邪亦即是筋先受邪，而筋脈肉皮骨的傳遍規(guī)律亦支持此觀點(diǎn)，故而筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為筋滯是LDH中首先出現(xiàn)的病理異常，并且在本病的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)著重要地位。較中醫(yī)學(xué)“筋出槽、骨錯(cuò)縫”理論而言，筋滯骨錯(cuò)理論更強(qiáng)調(diào)筋的異常在疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要地位[11]，筋滯在LDH中可體現(xiàn)在腰椎間盤這一特殊的筋在空間位置及結(jié)構(gòu)的異常，以及腰背部肌肉僵硬及腰部活動(dòng)受限等。

1.2 骨 錯(cuò) 骨錯(cuò)即由于外力的損傷或體位改變、肌肉強(qiáng)烈收縮、持續(xù)勞損等因素所造成的骨縫錯(cuò)亂、脫位從而產(chǎn)生的生理功能異常[6]，即當(dāng)筋滯日久影響至骨時(shí)則出現(xiàn)骨的空間位置或骨的功能異常即骨錯(cuò)的病理改變。筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為，LDH看似筋病，實(shí)則是筋骨同病，筋與骨兩者均出現(xiàn)異常，故而在本病的病機(jī)方面不僅僅有著腰椎間盤、腰部肌肉等筋滯改變，還存在著諸如腰椎椎體序列改變、腰椎棘突偏斜、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂等骨錯(cuò)異常。此時(shí)骨的空間位置及功能異常導(dǎo)致其支撐筋的功能異常，不能正常為筋提供支撐而加重筋滯的程度，兩者在病理上亦相互影響。

1.3 筋骨失衡 筋滯骨錯(cuò)理論所認(rèn)為的筋滯與骨錯(cuò)實(shí)質(zhì)上是筋與骨兩者之間的動(dòng)態(tài)平衡被打破。筋滯骨錯(cuò)理論在長(zhǎng)期的發(fā)展與應(yīng)用中形成了特色的平衡觀。其特色在于：不平衡是絕對(duì)的，平衡是相對(duì)的；重視筋與骨靜態(tài)平衡，更注重其動(dòng)態(tài)平衡；平衡形式是多種多樣的[14]。就LDH而言，其病機(jī)就在于筋與骨兩者之間的失衡狀態(tài)，而這種狀態(tài)是不斷發(fā)展變化的，這也能夠解釋LDH患者癥狀時(shí)輕時(shí)重的現(xiàn)象?；诮顪清e(cuò)理論特色的平衡觀，趙明宇主任醫(yī)師認(rèn)為，了解患者病情時(shí)不僅僅需要常規(guī)的靜態(tài)檢查，必要時(shí)還需采用負(fù)重動(dòng)力位腰椎MRI技術(shù)以了解患者腰椎間盤突出的客觀情況，從而全面制定出更加詳盡的治療方案[15]。

2 筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下LDH的治則

筋滯骨錯(cuò)理論的特色治療原則概括為“筋滯骨錯(cuò)，以筋為先”“以衡為用”。其中“筋滯骨錯(cuò)，以筋為先”不僅能夠闡述LDH的病機(jī)，更能強(qiáng)調(diào)筋滯的處理在治療過程中的重要地位。具體體現(xiàn)在LDH的治療中，首先要進(jìn)行理筋滯的處理，此處的理筋滯并非特指理筋手法，筋滯骨錯(cuò)理論在強(qiáng)調(diào)手法治療的重要性時(shí)，還認(rèn)為中藥熏洗、中藥塌漬等具有理筋作用的治療方案均屬于理筋滯的范疇；其次是筋滯骨錯(cuò)理論強(qiáng)調(diào)理筋滯治療重要性的體現(xiàn)，認(rèn)為只有理順筋滯并恢復(fù)筋的柔順，方能為恢復(fù)骨的空間位置結(jié)構(gòu)及功能提供條件?！耙院鉃橛谩眲t是筋滯骨錯(cuò)理論要求恢復(fù)筋骨之間平衡的總結(jié)，此處的平衡是恢復(fù)筋與骨之間的動(dòng)態(tài)平衡，以更好地適應(yīng)人體不斷變化的內(nèi)外部環(huán)境等。現(xiàn)代生物力學(xué)亦認(rèn)為可以通過改善動(dòng)靜力穩(wěn)定系統(tǒng)之間的平衡達(dá)到緩解LDH的目的[16]，這與筋滯骨錯(cuò)理論中理筋滯和糾骨錯(cuò)是較為吻合的。

2.1 筋滯骨錯(cuò)理論中的筋骨同調(diào) 筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)LDH獨(dú)特的病機(jī)認(rèn)識(shí)故而形成了特色的治療方案。首先行理筋滯治療（此處僅僅闡述筋與骨異常較為明顯的LDH的理筋手法操作）：患者取仰臥位，施?法于腰背部的豎脊肌、多裂肌、腰方肌以及患側(cè)下肢的肌肉，然后點(diǎn)按腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、秩邊、關(guān)元、阿是穴以及患側(cè)下肢的委中、承山等穴位，視患者具體情況配合中藥熏洗、中藥塌漬等治療；待患者腰背部肌肉松軟（一般理筋滯治療的過程維持約12～14 d）后，通過腰部斜扳法糾骨錯(cuò)，具體操作：患者取側(cè)臥位，患側(cè)（即腰椎間盤突出側(cè)）下肢在上并自然屈髖屈膝、健側(cè)下肢在下自然伸直，施術(shù)者一手抵住患者肩前部，另一手抵住臀部，先用前后搖晃患者軀干的放松手法，待患者身體放松時(shí)將腰旋轉(zhuǎn)至最大限度，兩手同時(shí)用力反向扳動(dòng)，此時(shí)?？陕牭健翱︵辍甭?。較傳統(tǒng)的推拿治療而言，筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下的治療為階段性治療，首先通過理筋滯而恢復(fù)筋的柔順及生理功能，為糾骨錯(cuò)準(zhǔn)備條件，而筋功能的恢復(fù)亦能更好地束縛糾骨錯(cuò)治療后“復(fù)正”的腰椎諸關(guān)節(jié)，從而更好地達(dá)到筋骨同治的目的。

2.2 頸胸腰同治 筋滯骨錯(cuò)理論主要吸收中醫(yī)學(xué)經(jīng)典如太陽膀胱經(jīng)“其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂……其支者，從腰中，下挾脊……”，其經(jīng)脈循行經(jīng)過頸項(xiàng)、胸背以及腰中，進(jìn)而闡述頸、胸、腰三者之間的聯(lián)系。筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為，頸椎、胸椎、腰椎三者密切相連，病理上亦相互影響，故而在治療上需要頸胸腰同治[17]，具體為在腰椎局部處理的同時(shí)，配合?法、拿法施術(shù)于頸項(xiàng)部肌肉以及菱形肌、背闊肌等胸背部肌肉，點(diǎn)揉或點(diǎn)按風(fēng)池、天宗及夾脊諸穴，在糾正腰椎骨錯(cuò)的同時(shí)輔以頸椎、胸椎骨錯(cuò)的處理。整體論治是中醫(yī)學(xué)的特色，并成為了中醫(yī)藥治療疾病的重要指導(dǎo)思想，故筋滯骨錯(cuò)理論中的頸胸腰同治能夠更加全面地改善患者的異常狀態(tài)，從而達(dá)到改善臨床癥狀的目的。

2.3 以衡為用對(duì)LDH治療的指導(dǎo) 筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為，LDH的發(fā)生發(fā)展源于筋滯與骨錯(cuò)的失平衡狀態(tài)，治療時(shí)需恢復(fù)筋與骨之間的平衡。許多患者在治療后雖然未出現(xiàn)影像學(xué)明顯改變，但其臨床癥狀緩解較明顯，這是筋與骨兩者之間達(dá)到了新的平衡，從而緩解了臨床癥狀。但需要注意該平衡是動(dòng)態(tài)變化的，治療后患者通過避免風(fēng)寒、避免勞損以及加強(qiáng)功能鍛煉等方式維持該動(dòng)態(tài)平衡，就能夠預(yù)防LDH的復(fù)發(fā)等。筋滯骨錯(cuò)理論平衡觀的階段性指導(dǎo)意義則體現(xiàn)在不同時(shí)期對(duì)筋滯與骨錯(cuò)處理的側(cè)重點(diǎn)不同，具體為當(dāng)筋滯出現(xiàn)后對(duì)骨影響較?。ㄍㄟ^手摸心會(huì)及影像學(xué)證實(shí)骨錯(cuò)的異常較輕）時(shí)，治療以理筋滯為主，通過恢復(fù)筋的功能則骨錯(cuò)自行糾正；而當(dāng)筋滯與骨錯(cuò)均較為嚴(yán)重時(shí)，需先行理筋滯后糾骨錯(cuò)，筋骨同治以恢復(fù)筋骨之間的平衡狀態(tài)，從而從根本上治療LDH。

3 小 結(jié)

綜上所述，筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)LDH有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，該理論亦能更好地闡釋其病機(jī)及指導(dǎo)治療。隨著筋滯骨錯(cuò)理論的不斷發(fā)展與完善，必然對(duì)中醫(yī)藥治療LDH注入新的力量。

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收稿日期：2018-11-29；修回日期：2018-12-28