韋尼 徐江喜 陳自佳 張宏 李蘇茜

【摘 要】 侵蝕性骨關節(jié)炎屬中醫(yī)學“骨痹”范疇，其病機雖不外乎正虛瘀阻，但與一般類型骨關節(jié)炎相比，其發(fā)病是在肝脾腎三臟俱虛的基礎上，濕、毒、瘀三者相互作用及演變。其中濕濁是發(fā)病的啟動因素，瘀血貫穿病情始終，毒邪是最終的病理產(chǎn)物。濕濁與瘀血兩者相互作用、互為因果，是造成關節(jié)腫痛的主要原因，也是骨侵蝕的基礎，濕瘀毒互結(jié)則是關節(jié)畸形殘毀的關鍵因素。與一般類型骨關節(jié)炎相比，侵蝕性骨關節(jié)炎病機中正虛更加明顯，瘀阻也更為嚴重，臨床醫(yī)師應正確認識到兩者病機的差異，治療侵蝕性骨關節(jié)炎也應在常規(guī)治療的基礎上加強扶正與祛瘀的力度。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎；侵蝕性，病因病機；中醫(yī)；初探

侵蝕性骨關節(jié)炎（erosive osteoarthritis，EOA）是骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）的一種特殊亞型，較一般類型OA癥狀更為嚴重，且關節(jié)損害明顯，多造成關節(jié)殘毀，被認為是毀損性關節(jié)炎的一種[1]。EOA尚無公認的診斷標準，也無特異性血清學及影像學指標，因而容易漏診，也易誤診為類風濕關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎等疾病。目前國內(nèi)EOA相關的研究較少，多為小樣本量病例報道，但臨床中EOA或疑似EOA患者日益增多。EOA病因及發(fā)病機制尚不清楚，可能與性激素失衡、代謝紊亂以及自身免疫異常等因素相關[2]。OA屬中醫(yī)學“骨痹”范疇，正虛瘀阻為基本病機，其中正虛以腎虛為主[3]，也可涉及肝、脾，而導致瘀血阻滯的原因為風寒濕等外邪、內(nèi)生痰濕、氣滯，或因氣血虧虛而致。EOA作為OA的一種亞型，其基本病機雖也不外乎正虛瘀阻，但結(jié)合臨床特點，筆者發(fā)現(xiàn)，EOA病機中多為肝脾腎三臟俱虛，且更側(cè)重濕、瘀、毒三者間的相互作用，這往往是其導致關節(jié)畸形殘毀的關鍵因素。因此，正確認識EOA的病機，尤其是濕、瘀、毒三者間的相互作用十分重要，有助于提高本病辨證論治的準確性。筆者所在團隊結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，嘗試對EOA中醫(yī)病因病機進行初步探討與分析，現(xiàn)介紹如下。

1 肝、脾、腎三臟俱虛為本

《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……?！薄罢煞颉耍I氣平均，筋骨勁強……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上……七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！庇纱丝梢?，無論男女，腎精的充盛與否決定著骨關節(jié)的生長發(fā)育與衰退。OA老年患者占絕大多數(shù)，腎虛是其基本生理特點，而EOA患者除存在腎虛外，還多伴有肝、脾不足。

首先，與一般OA患者相比，EOA患者絕大多數(shù)為絕經(jīng)后女性，男子和未絕經(jīng)女性少見[4]。絕經(jīng)后女性天癸已絕，或因經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)之故，氣血俱不足，肝脾虧虛，加之腎為先天之本，藏精生髓，肝腎同源，脾為后天之本，腎精不足日久必影響肝脾，造成肝脾腎俱不足。其次，《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“肝者，罷極之本……其華在爪，其充在筋?！薄端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸捌⑸狻隗w為肉，在臟為脾?！奔锤沃鹘?、脾主肌肉。OA病位雖在骨，但病情發(fā)展變化卻與病變骨骼周圍筋肉等軟組織關系密切，甚至占據(jù)主要地位[5]?！端貑枴ぷ⒆C發(fā)微篇》云：“肝主筋，故勞倦罷極以肝為本?！薄鹅`樞·本神篇》曰：“脾氣虛則四肢不用。”肝血充沛、脾氣充足才能濡養(yǎng)筋脈、肌肉，而筋脈、肌肉強健有力、運動靈活是保證骨關節(jié)發(fā)揮正常生理功能的基礎。EOA患者除關節(jié)腫痛畸形、軟骨退化更為明顯外，較一般類型OA患者更容易合并肌腱、韌帶等軟組織病變，后期易出現(xiàn)肌肉萎縮。

由此可見，EOA患者多存在肝脾腎三臟俱虛，且程度較一般OA患者更為明顯，這也導致了濕、瘀、毒三者的產(chǎn)生與相互演變，從而加速病情進展。

2 濕、瘀、毒相互作用為病機關鍵

2.1 濕、瘀、毒的來源

2.1.1 因虛而致 首先，脾主運化，腎主水，肝主升發(fā)，調(diào)暢氣機，肝脾腎三臟功能正常則人體津液輸布代謝正常，肝脾腎不足則津液輸布代謝失常，日久化生濕邪。其次，肝脾腎不足還可導致瘀血的產(chǎn)生。一方面，脾腎氣虛無力推動血液運行，或肝血虧虛，營血虛滯成瘀；另一方面，肝脾腎不足所造成的濕濁可痹阻血液運行，化生瘀血。劉健[6]認為，OA發(fā)病與瘀血關系明確，肝脾腎不足均可導致瘀血的產(chǎn)生，尤其以脾虛為主。

中醫(yī)基礎理論中，“毒”邪是致病因素之一。唐代醫(yī)家王冰闡釋《素問·五常政大論篇》時言：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！鼻宕t(yī)家尤怡在《金匱要略心典》中認為：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！爆F(xiàn)代研究認為，“毒”既可專指某種致病因素，也可用來定義某種更加敗壞形體、損傷臟腑的致病特點[7]，“毒”邪致病具有起病急、癥狀重、臨床表現(xiàn)多樣、病情復雜、常規(guī)治療效果不理想的特點[8]，其致病較一般病邪更為劇烈，破壞性也更強。EOA患者肝脾腎三臟俱虛，導致機體有害之代謝產(chǎn)物未能及時排出體外，逐漸蓄積發(fā)為毒邪而致病。EOA患者起病急，關節(jié)癥狀重，常有休息痛和夜間痛等一般OA患者極少出現(xiàn)的癥狀體征，需要口服非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥減輕癥狀，且關節(jié)局部可出現(xiàn)紅腫結(jié)節(jié)[9]，均符合毒邪致病特點，也正如《諸病源候論》所云：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則掀熱赤腫疼痛也。人五臟六腑井榮輸，皆出于手足者，故此毒從內(nèi)而出也?！?/p>

2.1.2 外感而致 《素問·痹論篇》云：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！蓖飧惺菨裥暗膩碓粗?。張景岳認為外感也可導致瘀血的產(chǎn)生，即《景岳全書·風痹篇》云：“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也?！鼻宕t(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯·痹癥有瘀血說篇》認為，痹病病機中的瘀血可因“不思風寒濕熱入皮膚”導致。此外，外感還是毒邪的來源之一，如《素問·五常政大論篇》曰：“天之六氣，過與不及，化為六淫，六淫邪盛，則化為毒，如風毒、寒毒、暑毒、濕毒、燥毒、火毒之謂也?！倍拘盀榱l(fā)展而來，或為天生戾氣化生。這些觀點與西醫(yī)學對于病原微生物感染可能參與了EOA發(fā)病的認識是一致的。國外有學者研究發(fā)現(xiàn)，肺炎衣原體感染人體單核細胞后通過激活NLRP3炎癥小體促進白細胞介素-1β的高表達，這可能與EOA發(fā)病及病情進展有關，而采用多西環(huán)素治療后，EOA患者關節(jié)疼痛減輕，功能狀態(tài)恢復，晨僵時間縮短，關節(jié)腫脹數(shù)減少[10]。

綜上所述，在EOA發(fā)病中，濕、瘀、毒是在肝脾腎三臟俱虛的基礎上，通過內(nèi)傷和外感產(chǎn)生。而三者之間的相互作用與演變則是EOA進一步發(fā)展變化，導致關節(jié)畸形的關鍵。

2.2 濕、毒、瘀的相互作用與演變

2.2.1 因濕致瘀、因瘀致濕 董西園在《醫(yī)級》中言：“痹非三氣，患在痰瘀。”在EOA發(fā)生發(fā)展中，濕濁、瘀血既是致病因素也是病理產(chǎn)物，其中濕濁是致病基礎，瘀血是病情進展關鍵。濕為陰邪，性重著黏滯，最易滯留于肢體關節(jié)，痹阻經(jīng)絡氣血運行，《素問·痹論篇》有“無濕不成痹”之說。EOA患者肝脾腎三臟俱虛，無論內(nèi)生還是外感，均可導致濕邪的產(chǎn)生，進而痹阻氣血運行成瘀。瘀血一方面因其為有形之邪可直接阻礙氣機運行，導致津液輸布代謝失常，加重濕邪；另一方面，“久瘀之出必有伏陽”，濕從熱化，濕熱瘀血搏結(jié)，病入血分，可加重關節(jié)腫痛，甚至出現(xiàn)靜息痛、病變關節(jié)皮膚溫度升高、顏色變紅等重度滑膜炎癥表現(xiàn)。現(xiàn)有研究顯示，EOA患者關節(jié)滑膜炎程度較一般OA患者重[11]，肌肉骨骼超聲檢查提示病變關節(jié)滑膜增生明顯，且伴異常血流信號及關節(jié)腔積液，血液學檢查也顯示紅細胞沉降率和C-反應蛋白等炎性指標明顯升高，這些癥狀體征及異常指標均非一般OA的臨床特征，而滑膜炎、關節(jié)腔積液、骨髓病變等因素也被認為與OA所導致的關節(jié)疼痛呈正相關[12]。

由此可見，濕濁與瘀血的相互作用是EOA滑膜炎癥及關節(jié)癥狀重于一般類型OA的主要原因。從濕濁到瘀血是EOA病情進展的關鍵，兩者相互作用、互為因果，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》云：“經(jīng)以風寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其他為敗痰凝瘀，混處經(jīng)絡。”除此之外，濕濁與瘀血的相互作用還是EOA造成骨侵蝕的基礎。

2.2.2 濕瘀成毒、濕瘀毒互結(jié) 骨侵蝕是OA造成的病理性改變之一，目前認為與病變關節(jié)滑膜炎癥的嚴重程度具有一定的相關性[13]。EOA所導致的骨侵蝕較一般類型OA更為嚴重，除可造成關節(jié)間隙重度狹窄外，還多伴有軟骨下骨硬化、骨板缺損等病變[14]。EOA患者處于濕瘀互結(jié)期，此時雖然關節(jié)腫痛明顯，但尚無明顯骨侵蝕出現(xiàn)，若治療及時，濕濁得除、瘀血得化，則關節(jié)腫痛緩解，病情可逐漸好轉(zhuǎn)。若失治誤治，則濕濁、瘀血可進一步加重成毒，濕瘀毒三者相互作用，導致骨侵蝕的出現(xiàn)。

首先，EOA從發(fā)病到出現(xiàn)骨侵蝕的時間較一般類型OA更早，且伴有被侵蝕關節(jié)較重的滑膜炎癥及患者血清炎性指標升高，這符合毒邪起病急、癥狀重的致病特點。其次，與一般類型OA所導致的骨侵蝕相比，EOA可造成更為復雜的骨侵蝕病變。如EOA侵犯手關節(jié)，其特征為“中心性”侵蝕，X線表現(xiàn)為“鷗翼”樣變[15]，即使在關節(jié)間隙消失后，骨侵蝕還可繼續(xù)進展，出現(xiàn)軟骨下骨囊變、假性增大等病變，同時軟骨下骨發(fā)生增生硬化及重塑性改變，進而新的不規(guī)則的關節(jié)間隙伴有巨大的增生骨贅。目前，EOA所造成的骨侵蝕病變難以用西醫(yī)常規(guī)OA發(fā)病機制解釋，也難以用一種或兩種中醫(yī)致病因素闡明，往往呈現(xiàn)出痰濕、邪熱、瘀血等多種因素的致病特征，這也符合毒邪極少單獨致病，常附著其他病邪或病理產(chǎn)物共同致病的特征。再次，EOA骨侵蝕采用常規(guī)治療方法效果多不理想。目前除常規(guī)采用非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、氨基葡萄糖及硫酸軟骨素等藥物外，越來越多的研究主張采用甲氨蝶呤、羥氯喹等免疫抑制劑，腫瘤壞死因子抑制劑等生物制劑[16]，雷公藤多苷等具有免疫抑制作用的中成藥治療EOA，改善其所致骨侵蝕的預后，也有學者主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素治療。這符合常規(guī)治療對毒邪致病療效不理想的特點。

3 小 結(jié)

EOA作為OA的一種特殊類型，其病機雖不外乎正虛瘀阻，但與一般類型OA相比，EOA起病急、關節(jié)癥狀重、血清炎性指標高、骨侵蝕明顯、可致關節(jié)殘毀，因而其發(fā)病是在肝脾腎三臟俱虛的基礎上，濕、毒、瘀三者相互作用及演變。其中濕濁是發(fā)病的啟動因素，瘀血貫穿病情始終，毒邪是最終的病理產(chǎn)物。濕濁與瘀血兩者相互作用、互為因果，是造成關節(jié)腫痛的主要原因，也是骨侵蝕的基礎，濕瘀毒互結(jié)則是關節(jié)畸形殘毀的關鍵因素。與一般類型OA相比，EOA病機中正虛更加明顯，多涉及肝脾腎三臟，瘀阻也更為嚴重，存在濕瘀毒互結(jié)。臨床醫(yī)師應正確認識到兩者病機的差異，治療EOA也應在OA常規(guī)治療的基礎上加強扶正與祛瘀的力度。

目前雖尚未見中醫(yī)藥治療EOA的文獻，但中醫(yī)藥治療OA合并重度滑膜炎、多發(fā)骨侵蝕的臨床報道及醫(yī)家經(jīng)驗卻不少見。如全國名老中醫(yī)金明秀教授基于“毒邪致痹”理論探討治療滑膜炎明顯的活動期OA，其認為本病毒邪種類多，其中以濕毒、瘀毒、熱毒、痰毒為主，解毒法應貫穿于治療始終，應根據(jù)毒邪性質(zhì)解毒、毒邪所在病位排毒，用藥采用蟲類藥以毒攻毒等，同時不忘加強扶正力度，多使用麥冬、生地黃、知母、黃芪、白術(shù)、黃精等補肝腎、健脾胃、益氣血之品[17]。胡和軍等[18]認為，痰濕瘀血痹阻是導致OA骨侵蝕的基礎，以“痰瘀同治”為原則，采用經(jīng)驗方治療OA多發(fā)骨侵蝕患者取得了較好的療效。以上文獻報道中的患者雖未被診斷為EOA，可其關節(jié)癥狀、骨侵蝕程度均較一般OA患者嚴重，以重度OA、特殊類型OA命名似乎更為合適，但此類患者尚不能完全排除EOA可能，或?qū)僖伤艵OA患者，只是由于目前尚無公認的EOA診斷標準及特異性檢查指標，故未能進一步診斷。但從上述文獻報道來看，祛濕、活血、解毒法對此類特殊OA患者治療是有效的，這也可作為中醫(yī)藥治療EOA的參考，希望能對廣大中醫(yī)藥工作者有所啟發(fā)。

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收稿日期：2019-02-17；修回日期：2019-03-25