李海青

【摘要】目的：探討1.5TMRI在直腸癌術(shù)前T分期中的常見誤判原因。方法：收集我院32例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的直腸癌患者，術(shù)前均行MRI檢查，分析直腸癌患者的T分期，并與術(shù)后病理分期對照，評估其一致性。結(jié)果：所選32例患者，其中高位直腸癌5例，中位直腸癌10例，低位直腸癌17例，術(shù)前準(zhǔn)確T分期26例，準(zhǔn)確率為81.3%。MRI術(shù)前T分期誤判率為18.7%，其中過度分期4例，占12.5%， 2例出現(xiàn)分期不足。結(jié)論：深入認(rèn)識(shí)、理解各種誤判原因，改進(jìn)診斷及掃描方法，就能提高M(jìn)RI術(shù)前T分期的正確率，從而利于臨床治療方案的制定。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；T分期；磁共振成像

[Abstract] Objective： To investigate the causes of common misjudgment of 1.5TMRI in preoperative T staging of rectal cancer. Methods：Thirty-two patients with rectal cancer confirmed by operation and pathology were enrolled in our hospital. MRI was performed before operation to analyze the T stage of patients with rectal cancer， and the consistency was evaluated by postoperative pathological staging. RESULTS： Thirty-two patients were selected， including 5 patients with high rectal cancer， 10 patients with median rectal cancer， 17 patients with low rectal cancer， and 26 patients with accurate T stage before surgery. The accuracy rate was 81.3%. The pre-T-stage misjudgment rate of MRI was 18.7%， of which 4 cases were over-staged， accounting for 12.5%， and 2 cases had insufficient stage.Conclusion： Deep understanding and understanding of various causes of misjudgment and improvement of diagnostic methods can improve the accuracy of preoperative T staging of MRI， thus facilitating the formulation of clinical treatment plans.

[Key words] Rectal cancer T staging Magnetic resonance imaging

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）05-021-01

直腸癌是一種比較常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，男性多于女性，好發(fā)年齡40 ～60歲。直腸癌診斷明確后，治療在很大程度上取決于術(shù)前準(zhǔn)確分期：包括評估直腸癌相關(guān)的各種因素，如腫瘤的浸潤深度，直腸系膜脂肪和筋膜受累，環(huán)周切緣的狀態(tài)，臨近器官有無侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。本研究利用MRI對直腸癌進(jìn)行術(shù)前T分期，并與術(shù)后病理分期作對照，分析常見的誤判原因，以期為臨床提供更準(zhǔn)確的術(shù)前評估依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年6月～2018年10月經(jīng)臨床病理證實(shí)為直腸癌的32例病例，其中男18例，女14例； 年齡54～77歲，平均年齡65歲。檢查前病人均未行放療、化療，病程1月～6月，臨床癥狀為便血、大便次數(shù)及性狀改變。

1.2 檢查方法 采用GE signa HDxt 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，含八通道型相控陣線圈?；颊邫z查前24h進(jìn)流食、檢查前9h禁食，并服用250ml的20%甘露醇注射液和2000ml的溫開水，以實(shí)施腸道準(zhǔn)備工作?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為髂棘連線至盆底。依次掃描以下序列： ①非抑脂常規(guī)軸位T2WI；②常規(guī)軸位T1WI； ③常規(guī)非抑脂矢狀位T2WI； ④垂直于腫瘤的斜軸位非壓脂T2WI；⑤平行于腫瘤的斜冠狀位非壓脂T2WI。

1.3 MRI分期標(biāo)準(zhǔn) 直腸癌的MRI分期標(biāo)準(zhǔn)（見下表）：

1.4 讀片及分析方法 各病例的MRI圖像均由2名磁共振資深醫(yī)師雙盲讀片法進(jìn)行分析判斷腫瘤范圍、大小，并且對周圍情況進(jìn)行判斷，對有異議的結(jié)果共同討論取得一致意見后作為最終結(jié)果。

2 結(jié)果

所選32例患者，其中高位直腸癌5例，中位直腸癌10例，低位直腸癌17例，術(shù)前準(zhǔn)確T分期26例，準(zhǔn)確率為81.3%。MRI術(shù)前T分期誤判率為18.7%，其中過度分期4例，占12.5%，分別為1例T1期過度分為T2期，2例T2期過度分為T3期，1例T3期過度分為T4期；2例出現(xiàn)分期不足，占6.2%，分別為1例T4a期分為T3期，1例T2期分為T1期。

3 討論

直腸癌的治療包括手術(shù)、術(shù)前放療和（或）化療，其中手術(shù)切除是治療直腸癌的主要方式。臨床分期決定了手術(shù)方式和方法，腫瘤局限于直腸壁可行局部切除，而當(dāng)腫瘤侵犯系膜脂肪需要全直腸系膜切除術(shù)（TME），必要時(shí)配合新輔助治療。新輔助治療在一定程度上可以縮小瘤體，降低局部及術(shù)后復(fù)發(fā)率，部分患者甚至可達(dá)完全臨床緩解[2]。MRI檢查可清楚顯示直腸周圍系膜、直腸系膜筋膜及環(huán)周切緣情況，使腫瘤的大小、部位、侵犯程度及與周圍組織和臟器的關(guān)系得到良好顯示。MRI在直腸癌T分期診斷的準(zhǔn)確性報(bào)道不一，本研究總T分期準(zhǔn)確性為81.3% （ 26 /32） 。本研究對所選病例在直腸癌術(shù)前T分期的誤判原因進(jìn)行分析，以期取得更高的T分期準(zhǔn)確率。

本研究所選32例病例中1例直腸癌T1期高估為T2期，該例病灶局限于黏膜下層，但因其靠近固有肌層，使得黏膜下層的高信號(hào)線消失（見圖1）。1例T2期低分為T1期，因檢查選用的體部相控陣線圈，而相控陣線圈在區(qū)分T1和T2期腫瘤時(shí)存在困難，同時(shí)也難以界定T1-2期腫瘤與T3期腫瘤的邊界[3]，因此造成誤診。2例T2期過度分期為T3期的患者M(jìn)RI圖像示病灶層面直腸周圍長短不一的毛刺征（見圖2），術(shù)后病理證實(shí)為促纖維結(jié)締組織引起的局部纖維化。促纖維結(jié)締組織引起的增生纖維組織在直腸癌中發(fā)生率為25%[4]，它引起的毛刺征不是腫瘤組織浸潤特有的形態(tài)，也不是T3期腫瘤的敏感性與特異性的征象[5]。1例T3期過度分期為T4期，該例腫瘤位于直腸中段前壁，橫斷位T1WI與T2WI均顯示腫瘤組織似侵犯鄰近子宮后壁。由于病灶小且位于前壁，掃描層面相對較厚，容積效應(yīng)及呼吸偽影使病灶與鄰近器官產(chǎn)生模糊效應(yīng)，造成腫瘤侵犯正常組織的假象，類似病例可使用增強(qiáng)掃描、薄層掃描、多方位成像，其有利于減小容積效應(yīng)及呼吸偽影[6]。另外檢查時(shí)患者的配合程度對成像及準(zhǔn)確分期有重要影響，Suzuki C等發(fā)現(xiàn)患者良好的配合有利于更準(zhǔn)確的評估直腸前壁的浸潤程度 [7]。1例T4a期誤判為T3期，MRI圖像顯示病變穿透肌層，腸壁外緣不規(guī)整，呈毛刺狀突向周圍脂肪間隙內(nèi)，而病理證實(shí)病灶累及腹膜返折，為T4a期（見圖3）。蔣健等[8]研究表明采用高分辨、小FOV、矢狀位掃描有助于腫瘤定位，評估腫瘤與腹膜返折的關(guān)系。

綜上所述，除了上述影響直腸癌分期的原因外，影像科診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)器場強(qiáng)大小及掃描序列選擇等均會(huì)影響對直腸癌分期的正確判斷。深入認(rèn)識(shí)、理解各種誤判原因，改進(jìn)診斷及掃描方法，就能提高M(jìn)RI術(shù)前T分期的正確率，從而利于臨床治療方案的制定。

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