姚海燕, 張 莉, 秦秀芳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院, 1. 腫瘤科; 2. 4B病區(qū); 3. 護理部, 上海, 201203)

化療是乳腺癌根治術(shù)后一種輔助性治療手段，對于減少術(shù)后微小癌細胞擴散，延長患者的生存率具有積極效果。但化療在殺滅腫瘤細胞的同時，其藥物對正常細胞也有毒害作用，會引發(fā)多種毒副反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制以及皮膚不良反應(yīng)等[1]。這種毒副反應(yīng)給患者的生理和心理上都造成創(chuàng)傷，有些患者因毒副反應(yīng)的發(fā)生而拒絕繼續(xù)化療。預(yù)防化療的毒副反應(yīng)，對減少乳腺癌患者的痛苦，促進治療的順利進行意義重大。循證護理是通過獲取臨床護理的證據(jù)，將其慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用到臨床護理中，以提高護理效果的一種護理模式[2]。為了減輕乳腺癌化療患者的毒副反應(yīng)，本科對相關(guān)患者實施循證護理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—3月收治的乳腺癌化療患者45例為對照組，2018年4—6月收治的乳腺癌化療患者45例為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)診斷均確診為乳腺癌[3]; 均自愿愿意接受術(shù)后化療(乳腺癌改良根治術(shù))，首次化療者; 年齡≥18歲，均為女性; 無化療禁忌證; 臨床資料完整; 溝通、理解能力正常; 預(yù)計生存期>1年。排除標(biāo)準(zhǔn): 既往或現(xiàn)在患有其他惡性腫瘤; 酗酒、藥物濫用病史; 有腦部疾患、顱腦損傷; 既往有心理、精神疾病者或溝通障礙; 合并有其他重要器官嚴(yán)重疾病; 正在服用抗焦慮藥或抗抑郁藥物或接受其他心理治療; 既往有放化療史。對照組患者年齡32～75歲，平均(51.78±8.23)歲; 文化程度: 小學(xué)2例，中學(xué)20例，大專及以上23例; 病理分期: Ⅰ期18例, Ⅱ期18例, Ⅲ期9例; 病理類型: 浸潤性導(dǎo)管癌27例，浸潤性小葉癌14例，髓樣癌4例。觀察組患者年齡33～52歲，平均(52.21±8.41)歲; 文化程度: 小學(xué)3例，中學(xué)19例，大專及以上23例; 病理分期: Ⅰ期19例, Ⅱ期17例, Ⅲ期9例; 病理類型: 浸潤性導(dǎo)管癌25例，浸潤性小葉癌17例，髓樣癌3例。2組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組的化療方案相同，多西他賽+吡柔比星+環(huán)磷酰胺(TAC)或者多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺(TEC)方案, 21d進行1次，共6次。2組采用常規(guī)護理，遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)和毒副反應(yīng)的護理，隨機健康教育。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用循證護理預(yù)防毒副反應(yīng)。

1.2.1 成立循證護理小組: 科室成立循證護理小組，全部護士均參加，護士長1名，?？曝?zé)任組長2名(由高年資、護理經(jīng)驗豐富的護士擔(dān)任)。小組成立后進行系統(tǒng)的循證護理知識培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

1.2.2 循證問題及支持: 針對乳腺癌患者的病情，結(jié)合臨床經(jīng)驗咨詢專家，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上找出需要重點解決的護理問題: 胃腸道不良反應(yīng)，骨髓抑制，口腔炎。檢索知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中5年以內(nèi)的有關(guān)檢索關(guān)鍵詞，如乳腺癌、化療、毒副反應(yīng)等，同時對文獻進行分析，以獲得最佳的研究實證。結(jié)合檢索到的文獻及實際臨床經(jīng)驗制定預(yù)護理對策。

1.2.3 循證護理對策: ⑴ 胃腸道不良反應(yīng)，屬于乳腺癌化療最常見的不良反應(yīng)，影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)。① 常規(guī)護理: 遵醫(yī)囑給予5 mg地塞米松、3 mg鹽酸格拉司瓊注射液止嘔。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心嘔吐時及時在身邊給予安慰，指導(dǎo)患者合理飲食。② 加強健康教育: 發(fā)放《乳腺癌化療健康指導(dǎo)手冊》，采用集中及一對一的形式講解乳腺癌化療的必要性、重要性、常見的毒副反應(yīng)、預(yù)防及護理方法、患肢的功能鍛煉等，教會患者識別化療不良反應(yīng)。強調(diào)自我護理的重要性，化療間歇期采用電話、微信等方式實施延續(xù)性健康教育[4-5]。③ 強化心理干預(yù): 指導(dǎo)患者學(xué)會漸進式放松訓(xùn)練，化療期間進行音樂療法，播放美國音樂治療協(xié)會推薦的音樂，音量30～50 dB。告知患者化療的不良反應(yīng)是暫時的，療程結(jié)束后會慢慢恢復(fù)，提高患者的心理承受能力。④ 穴位按摩: 指導(dǎo)患者可按壓內(nèi)關(guān)、足三里、涌泉等穴位預(yù)防、緩解惡心嘔吐[6-7]。⑵ 骨髓抑制反應(yīng)，屬于乳腺癌化療比最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，其中TAC化療方案的重度反應(yīng)多，以中心粒細胞減少最常見。① 常規(guī)護理: 遵醫(yī)囑給予充足人粒細胞集落刺激因子預(yù)防骨髓抑制。注意觀察血常規(guī)的變化，當(dāng)WBC<4.0×109/L時停止化療, <1.0×109/L時采取隔離性保護措施。保持口腔、肛門、會陰部的清潔，注意通風(fēng)，減少家屬探視，預(yù)防感染。觀察胃腸道、皮膚黏膜、鼻腔等部位是否有出血傾向。② 強化健康教育: 告知患者注意觀察皮膚的變化，是否有出血點、紅疹等，禁止擠壓、抓撓皮膚，禁用肥皂清洗或是熱水洗澡，預(yù)防皮膚感染。告知患者當(dāng)出現(xiàn)頭痛、意識模糊、惡心等癥狀時應(yīng)及時通知醫(yī)護人員，以預(yù)防顱內(nèi)出血。③ 旋轉(zhuǎn)按摩雙足涌泉、太溪、照海、足三里穴位[8]。⑶ 口腔炎，一般化療1～6 d開始出現(xiàn)口腔黏膜破潰、疼痛，其發(fā)生不僅增加了患者的痛苦，而且影響了患者的進食，降低了生活質(zhì)量。① 常規(guī)護理: 戒煙、戒酒，清淡飲食，鼓勵患者多飲水(>2 000 mL/d)、早晚巴氏刷牙、餐后睡前清潔口腔等。② 合理選擇口腔護理液: 根據(jù)患者口腔pH值的不同選擇口腔護理液, pH值>7.5時選擇硼酸溶液, pH值<6.5選擇2.5%碳酸氫鈉, pH值為6.5～7.5 時，選擇呋喃西林溶液。當(dāng)出現(xiàn)口腔炎時可在護理液中加入利多卡因或局部涂利多卡因，以緩解疼痛[9]。③ 矯正漱口方法: 指導(dǎo)患者正確使用口腔護理液，通過視頻演示、示范的方法促進患者掌握漱口方法，每次使用10 mL漱口，閉口，頭稍微后仰，將嘴巴充分鼓起，通過唇部及雙腮鼓動，使口腔護理液與口腔各個部分充分接觸。⑷ 其他毒副反應(yīng), ① 脫發(fā): 做好相關(guān)解釋，于化療前使用冰帽預(yù)防脫發(fā)，告知患者避免陽光直射損傷發(fā)質(zhì)，洗發(fā)液采用植物性溫型。指導(dǎo)患者佩戴假發(fā)、戴帽子等應(yīng)對脫發(fā)。指導(dǎo)患者參加力所能及的有氧運動鍛煉[10], 以增強體質(zhì)，緩解不良情緒。② 保護靜脈: 發(fā)放《PICC維護手冊》，講解日常消毒、維護以及注意事項，減少PICC相關(guān)并發(fā)癥。指導(dǎo)患者采用土豆片、蘆薈等濕敷化療靜脈[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 化療健康知識掌握情況: 于第3個化療周期結(jié)束后采用文獻中的《乳腺癌術(shù)后化療知識調(diào)查問卷》進行調(diào)查[12], 共包括化療基本知識、骨髓抑制、消化道反應(yīng)、飲食營養(yǎng)、功能鍛煉4個維度。每個維度按照掌握程度的不同分為完全掌握、部分了解以及不了解，記分5、3、1分。得分越高掌握越好。該問卷的一致性信度系數(shù)Cronbach′sα為0.972。

1.3.2 化療毒副反應(yīng): 每次化療前和化療結(jié)束時復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖，詢問、記錄患者的不良反應(yīng)，定期復(fù)查乳腺超聲、CT、腫瘤標(biāo)記物等。根據(jù)美國癌癥研究所常見毒性評判標(biāo)準(zhǔn)NCI-CTC 3.0分級標(biāo)準(zhǔn)將不良反應(yīng)分為0～Ⅳ級[13]，統(tǒng)計常見的毒副反應(yīng)。

1.3.3 化療依從性[14]: 完全依從，完全接受化療方案，并配合醫(yī)護人員，態(tài)度積極，順利完成治療方案；部分依從，雖能接受化療方案，但態(tài)度較為消極，存在質(zhì)疑，不能完全配合；不依從，對化療方案及實施存在不滿與質(zhì)疑，拒絕配合，不能化療療程。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的化療健康知識掌握比較

觀察組基礎(chǔ)化療知識、骨髓抑制、消化道及飲食營養(yǎng)的健康知識得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 化療健康知識掌握情況比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者的化療毒副反應(yīng)比較

觀察組的胃腸道不良反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎等發(fā)生率低于對照組, PICC并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者的化療毒副反應(yīng)比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者的化療依從性比較

觀察組的化療依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的化療依從性比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

乳腺癌是女性臨床最常見的惡性腫瘤之一，近年來的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢[15]。以化療為主的綜合治療方案是臨床上治療乳腺癌的主要方法，化療能夠顯著縮小轉(zhuǎn)移病灶，改善腫瘤分期。但乳腺癌術(shù)后化療的時間較長，而且毒副反應(yīng)大，患者的生活質(zhì)量較差。在常規(guī)護理中，護理人員通常是單純執(zhí)行醫(yī)囑，對患者化療藥物療效、用藥方法和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)缺乏相關(guān)介紹，患者在化療期間對自身毒副反應(yīng)缺乏了解和心理準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)毒副反應(yīng)，將會對化療的順應(yīng)性造成嚴(yán)重的不良影響。近年來，隨著人們物質(zhì)文化生活水平的升高和自我保護意識的逐漸增強，醫(yī)護風(fēng)險逐漸增大。如何減少乳腺癌化療的毒副反應(yīng)，降低毒副反應(yīng)的嚴(yán)重程度，是目前惡性腫瘤化療醫(yī)護人員研究的焦點，也是亟待解決的問題。

循證護理是隨著循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展而出現(xiàn)的一種護理模式，是針對護理缺陷的原因循證護理對策，具有科學(xué)化、規(guī)范化的特點[16]。既往有研究[17]報道，循證護理可預(yù)防腫瘤化療毒副反應(yīng)。為了預(yù)防腫瘤化療毒副反應(yīng)的發(fā)生，本科室通過成立循證護理小組，循證護理對策，制定護理方案，并給予質(zhì)量控制。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理方案相比，循證護理組的基礎(chǔ)化療知識、骨髓抑制、消化道及飲食營養(yǎng)等健康知識評分較高(P<0.05)。增加乳腺癌化療患者的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，對于預(yù)防毒副反應(yīng)的發(fā)生，提高化療的依從性有積極意義[18]?；颊吡私饣熤R，當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)的毒副反應(yīng)時更能從容應(yīng)對。循證護理把提高患者對化療的認(rèn)知水平作為健康教育的重點，通過發(fā)放健康知識手冊，進行集中或一對一的健康教育、微信及電話隨訪等多種方式，不斷提高患者的健康知識掌握程度，為毒副反應(yīng)的預(yù)防以及化療依從性的提高打下了基礎(chǔ)。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護理方案相比，循證護理組的胃腸道不良反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、PICC并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低(P<0.05)?；熎陂g運用科學(xué)有效的護理方法，能夠減輕化療中出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。循證護理措施是為了預(yù)防乳腺癌化療毒副反應(yīng)而制定的護理干預(yù)對策，其目的在于早期預(yù)防可能的常見的毒副反應(yīng)，將護理基礎(chǔ)研究和護理實踐工作緊密結(jié)合起來，并應(yīng)用合理有效的針對性護理，做到有的放矢。護理人員在為患者提供護理時，有據(jù)可循，既要重視證據(jù)又不脫離臨床實際情況，化被動為主動，有效提高了護理質(zhì)量。研究[19]認(rèn)為，預(yù)防乳腺癌化療患者的不良反應(yīng)可以轉(zhuǎn)移患者心理壓力，促進患者積極面對疾病，加速康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護理相比，循證護理組的化療依從性顯著更高(P<0.05)。循證護理能夠減少化療毒副反應(yīng)帶給患者生理和心理上的不良影響，使之在患者承受范圍內(nèi)，充分彰顯了以人為本的護理理念，增強患者對醫(yī)護工作的依從性。而且護理過程中指導(dǎo)每一位患者積極配合化療，熟悉化療藥物的藥理作用和副作用，知曉如何預(yù)防毒副反應(yīng)，也有效提高了化療的依從性。

綜上所述，循證護理能夠增加乳腺癌化療患者的化療健康知識，減少毒副反應(yīng)，提高化療依從性。