糖尿病腎病知多少

樊艷婷

糖尿病腎病是糖尿病最常見的、嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥。腎小球和腎小管均可受累。近年來，隨著糖尿病患者的增加，糖尿病腎病患病率也在不斷提高，已成為1型糖尿病死亡的首位原因，在2型糖尿病中也僅次于大血管并發(fā)癥。同時，糖尿病腎病也是引起終末期腎病的重要原因，已成為危害人類健康的重要?dú)⑹帧?/p>

糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制

目前糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，專家推測可能是多因素共同作用的結(jié)果。已知遺傳因素、糖代謝紊亂、血流動力學(xué)改變、腎素一血管緊張素Ⅱ一醛同酮系統(tǒng)激活以及炎癥遞質(zhì)等，都會誘發(fā)糖尿病腎病。

遺傳因素糖尿病腎病發(fā)病的遺傳易患性及家族聚集性，提示了遺傳因素在其發(fā)病過程中的重要性。目前研究認(rèn)為，糖尿病腎病是多基因疾病，與醛糖還原酶基因、晚期糖基化終末產(chǎn)物受體基因、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1基因、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因、內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因等多種基因有關(guān)。

糖代謝紊亂其引發(fā)腎臟損傷的機(jī)制主要包括已糖胺通路、不可逆晚期糖基化終產(chǎn)物的產(chǎn)生、多元醇通路的激活、二?；视鸵坏鞍准っ竎途徑的激活，等。這些通路的激活已被證實共同參與誘導(dǎo)腎臟的損傷。

血流動力學(xué)改變糖尿病早期仔在腎小球內(nèi)血流動力學(xué)異常，表現(xiàn)為高濾過、高灌注和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓。這些變化促使清蛋白從腎小球系膜毛絀血管滲漏，系膜細(xì)胞基質(zhì)增多，腎小球基底膜增厚和足細(xì)胞損傷。許多因素參與這一過程，包括前列腺素、一氧化氮、血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β和腎素血管緊張素系統(tǒng)。

炎性反應(yīng)和細(xì)胞因子目前認(rèn)為糖尿病腎病是一種炎癥性疾病，各種炎性因子（如c反應(yīng)蛋白、單核趨化蛋白1、白細(xì)胞介素8和腫瘤壞死因子）等釋放增多，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的浸潤，導(dǎo)致腎小球基底膜產(chǎn)生增多和降解減少以及腎小管纖維化，加速。腎小球的硬化。同時，大量細(xì)胞因子的激活參與了糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展，與其有關(guān)的細(xì)胞因子主要有TGF-B、血管內(nèi)皮生長因子、結(jié)締組織生長因子等。它們相互影響和制約，引起血流動力學(xué)改變，促使脂質(zhì)沉積和腎間質(zhì)纖維化。

高血壓、高血脂糖尿病腎病患者幾乎均伴有高血壓。1型糖尿病。腎病高血壓與做量白蛋白尿平行發(fā)生，而在2型中則常在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)。血壓控制情況與糖尿病腎病發(fā)展密切相關(guān)，高血壓是糖尿病腎病的一個獨(dú)立危險因素。

有實驗表明脂質(zhì)在腎小球的沉積量與腎小球損害程度呈正相關(guān)，特異性的降脂治療或低脂飲食可以防止或逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病的進(jìn)展，提示脂代謝紊亂是糖尿病并腎病一種獨(dú)立的損傷因素。

糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)

糖尿病腎病的癥狀可以從做量白蛋白尿發(fā)展為腎功能衰竭。如果不能得到及時防治，最終導(dǎo)致尿毒癥。所有的糖尿病患者都有一定的風(fēng)險，血糖控制不好的患者更容易出現(xiàn)。臨床研究表明，1型糖尿病患者有33%～40%并發(fā)糖尿病腎病，2型糖尿病患者的發(fā)生率約為20%。

早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿）。隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)大量持續(xù)性蛋白尿，伴發(fā)嚴(yán)重高血壓、血糖控制困難或胰島素抵抗、血脂代謝紊亂等?；颊叱：喜⒇氀?、營養(yǎng)不良?；颊咭坏┻M(jìn)入大量蛋白尿階段，腎功能損傷速度將會加快。若出現(xiàn)血清肌酐上升，最終將發(fā)展至腎功能衰竭，需要透析或腎移植。

此外，隨著腎功能逐漸減退，發(fā)生心血管疾病的危險性也會明顯增高。

糖尿病腎病的診斷

糖尿病腎病是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率（GFR）低于60毫升·分鐘或1.73米2.或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）高于30毫克/克持續(xù)超過3個月。

糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷。腎臟病理被認(rèn)為是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。腎小球病變，表現(xiàn)為腎小球系膜增生、基底膜增厚和K-W結(jié)節(jié)等，是病理診斷的主要依據(jù)。糖尿病引起腎小管損傷的病理改變在診斷時僅作為輔助指標(biāo)。

目前糖尿病腎病臨床診斷的依據(jù)有尿白蛋白和糖尿病視網(wǎng)膜病變。但目前仍缺乏比尿做量白蛋白更可靠敏感的糖尿病腎病早期檢測指標(biāo)。

糖尿病腎病臨床診斷依據(jù)

1.尿白蛋白：尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在3～6個月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過臨界值，并且排除影響因素，如24小時內(nèi)劇烈運(yùn)動、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染等，即可做出診斷。

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變被NKF/KDOQI指南作為2型糖尿病患者糖尿病腎病的診斷依據(jù)之一。常早于糖尿病腎病發(fā)生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，但在需要透析的糖尿病腎病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率反而減少。

糖尿病腎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

在糖尿病腎病的診斷過程中，除符合上述標(biāo)準(zhǔn)外，需除外其他原因引起的腎臟病變。如無糖尿病視網(wǎng)膜病變;蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征;頑同性高血壓;尿沉渣活動表現(xiàn);其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物開始治療后2～3個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30%。

糖尿病腎病的防治

糖尿病腎病的防治分為三個階段。第一階段為糖尿病腎病的預(yù)防;第二階段為糖尿病腎病的早期治療;第三階段為預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥。

1.生活方式指導(dǎo)：改變生活方式包括飲食治療、運(yùn)動、戒酒、戒炯、控制體重，有利于減緩糖尿病腎病進(jìn)展，保護(hù)腎功能。

2.控制血糖：DCCT及其后續(xù)的糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)研究、英同2型糖尿病前瞻性研究及美同退伍軍人合作研究分別驗證了在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，嚴(yán)格控制血糖可減少糖尿病腎病的發(fā)生或延緩其病程進(jìn)展。

3.控制血壓：血壓升高不僅是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險因素。在2型糖尿病腎病患者中，血壓對腎功能的影響更加突出，收縮壓超過140毫米汞柱的患者，其腎功能下降速度為每年13.5%;而收縮壓<140毫米汞柱者，每年腎功能下降的速度是1%。對處于糖尿病早期的糖尿病患者強(qiáng)化血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險。大量臨床觀察也證實，嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展，還可使心血管病終點(diǎn)事件的風(fēng)險下降20%～30%。

4.糾正脂質(zhì)代謝紊亂：積極糾正糖尿病腎病患者體內(nèi)脂代謝紊亂，對糖尿病-腎病具有重要意義。