劉文黎，羅國(guó)廠(chǎng)，羅 康

（1.河南省駐馬店遂平縣人民醫(yī)院，河南 駐馬店，463000；2.南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河南 南陽(yáng)，473000；3.河南科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 洛陽(yáng)，471000）

上瞼下垂是各種原因?qū)е碌纳喜€緣在正常睜眼時(shí)睜開(kāi)程度低于正常水平位置，導(dǎo)致眼裂睜開(kāi)高度不足[1]，遮蓋部分角膜，影響形象外觀，根據(jù)上瞼下垂的下垂量，分輕、中、重度，嚴(yán)重會(huì)影響視力和視野，甚至導(dǎo)致弱視，需要通過(guò)外科手術(shù)方法來(lái)治療。大多數(shù)上瞼下垂為先天性，病因主要是提上瞼肌功能完全喪失或發(fā)育不全導(dǎo)致，少數(shù)獲得性，病因有手術(shù)創(chuàng)傷性、肌源性、神經(jīng)源性、老年性等[2]。臨床表現(xiàn)的共同特征是上瞼位置低于正常，診療關(guān)鍵是明確上瞼下垂的病因、類(lèi)型、程度、選擇合適方案。傳統(tǒng)的手術(shù)方法包括：上瞼提肌折疊縮短術(shù)、上瞼提肌前徙術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、筋膜肌腱懸吊術(shù)等等，這些方法手術(shù)效果不穩(wěn)定，或多或少存在一些缺陷[2、3]。

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)（CFS,Conjoint Fascial Sheath）是采用 CFS 進(jìn)行懸吊，不僅保留了提上瞼肌的原始動(dòng)力，還可以借用上直肌的力量來(lái)提升上瞼，極大地增強(qiáng)了上提瞼板的力量，從而有效矯正上瞼下垂[1、2]。

1 基本情況

患女，10歲，以“自幼左眼上眼皮抬起困難10年”為主訴入院。出生后即左眼上眼皮抬起困難，仰頭視物，無(wú)晨輕暮重，未診治。

圖1 術(shù)前檢查情況

瞼裂高度：右眼上視9mm，平視8mm，下視7mm，左眼上視6mm，平視4mm，下視3mm；提上瞼肌肌力：右眼13mm，左眼3mm；額肌力：右眼8-10mm，左眼4-5mm；Bell征雙眼陽(yáng)性，下頜瞬目征雙眼均陰性，雙眼眼位正，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙；眼壓：右眼15.3mmhg，左眼16.7mmhg。

診斷：1.左眼先天性上瞼下垂，2.雙眼屈光不正，3.左眼下瞼內(nèi)翻倒睫。

2 治療過(guò)程

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

完善術(shù)前常規(guī)檢查，各項(xiàng)結(jié)果無(wú)手術(shù)禁忌癥；計(jì)劃行左眼CFS聯(lián)合提上瞼肌上瞼下垂矯正術(shù)，術(shù)前美藍(lán)標(biāo)界畫(huà)線(xiàn)（圖2）。

圖2 手術(shù)設(shè)計(jì)

2.2 手術(shù)過(guò)程

2%利多卡因注射液、0.75%布比卡因注射液，腎上腺素注射液混懸液行局部浸潤(rùn)及上穹窿結(jié)膜下麻醉，距上瞼緣5mm處重瞼線(xiàn)切口，去除適量皮膚，去除瞼板前輪匝肌，暴露瞼板，下唇切口處瞼板牽引縫線(xiàn)，眼瞼拉鉤拉向上唇組織，暴露提上瞼肌，囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，鈍性分離瞼板末端提上瞼肌，血管鉗分夾提上瞼肌，可見(jiàn)提上瞼肌與瞼結(jié)膜面隧道，鈍性向穹窿深部分離，見(jiàn)穹窿深部一白色橫行韌帶樣組織（CFS），輕觸及，觀察韌帶強(qiáng)度，將筋膜鞘褥式縫合于瞼板中上2/3處，觀察眼瞼位置，可見(jiàn)部分提上瞼肌殘余瞼板前，剪除部分提上瞼肌，切口下垂皮膚皮下內(nèi)中外三處分別在掛上提上瞼肌面觀察眼瞼位置，眼瞼位置約在角膜緣下1mm，眼瞼閉瞼時(shí)眼球暴露4mm，弧度良好，間斷縫合皮膚（圖3）。

圖3 術(shù)后效果

2.3 術(shù)后觀察

術(shù)后給予抗生素眼水及眼膏涂眼，術(shù)后第一天眼瞼位置在角膜緣下2mm，術(shù)后第三天眼瞼位置在角膜緣下2mm，術(shù)后第五天眼瞼位置在角膜緣下2mm，七天拆除皮膚縫線(xiàn)，眼瞼位置在角膜緣2mm，閉瞼時(shí)眼球暴露3mm，弧度位置良好（圖4），病人出院。術(shù)后隨訪(fǎng)一年未復(fù)發(fā)。

圖4 術(shù)后十天

3 討 論

上瞼下垂是臨床上常見(jiàn)病，多數(shù)眼科醫(yī)生對(duì)此病不重視，易引起誤診、延誤治療、治療未行成規(guī)范等，在上瞼下垂治療上根據(jù)提上瞼肌肌力的強(qiáng)弱選擇提上瞼肌相關(guān)手術(shù)是符合人體生理結(jié)構(gòu)的一種術(shù)式，提上瞼肌的折疊、縮短往往較多采用，但對(duì)于重度的上瞼下垂，選擇提上瞼肌手術(shù)會(huì)出現(xiàn)矯正不足的情況。利用額肌的手術(shù)，對(duì)重度的病人可作為補(bǔ)充，但此手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后眼瞼弧度欠佳，暴露性角膜炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)[2、4]。

CFS是附著于結(jié)膜上穹窿的提上瞼肌與上直肌的聯(lián)合筋膜鞘，簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)合筋膜鞘[1、7]。CFS 懸吊術(shù)優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)后提上瞼肌 CFS 形成粘連，增加了CFS 的厚度及其穩(wěn)定性，可減少術(shù)后上瞼回縮，使術(shù)后效果更加持續(xù)穩(wěn)定；(2)增加提升上瞼的力量，使患者術(shù)后睜眼迅速有力，可減輕因習(xí)慣性用額肌抬眉所致的抬頭紋及雙側(cè)眉形高低不對(duì)稱(chēng)；(3)保留提上瞼肌并重建其與瞼板的附著位點(diǎn)，符合生理性需求，為術(shù)后修復(fù)留有空間；(4)切除的組織量較傳統(tǒng)手術(shù)少，對(duì)組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)更快；(5)CFS 提升上瞼的力量與提上瞼肌方向一致，使雙側(cè)眼瞼的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性以及眼瞼與眼球運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性良好，患者不適感較輕；(6)明顯改善上眼瞼的形態(tài)及重瞼皺襞的外觀[5-8]。

本次采用CFS聯(lián)合筋膜鞘聯(lián)合提上瞼肌上瞼下垂矯正術(shù)有以下體會(huì)：(1)手術(shù)對(duì)象系先天性?xún)和灾囟壬喜€下垂，年齡偏小，排除神經(jīng)內(nèi)科及重癥肌無(wú)力疾病等方面至關(guān)重要；(2)在術(shù)中分離提上瞼肌時(shí)需要技巧，暴露要充分，瞼板前牽拉縫線(xiàn)，分離提上瞼時(shí)要慎重，以前未行瞼板牽拉縫線(xiàn)分離提上瞼手術(shù)中結(jié)膜破孔的幾率很高；(3)術(shù)中分離提上瞼后沿隧道鈍性分離可減少出血及提上瞼斷離的可能性；(4)少數(shù)人存在上穹窿深部組織筋膜鞘的解剖變異，縫合時(shí)觀察眼瞼位置，明確筋膜鞘組織，針褥式縫合相當(dāng)縮短了提上瞼??；(5)術(shù)中不能一味觀察上瞼緣的位置來(lái)定手術(shù)切除量，要注意眼瞼閉合情況和眼球暴露情況。

眼科臨床醫(yī)生在面對(duì)疾病的多樣化治療的情況下，對(duì)疾病的治療效果取決于大量的臨床實(shí)踐，在術(shù)中操作過(guò)程中，眼瞼位置的切口及提上瞼肌暴露，筋膜鞘的位置至關(guān)重要，熟悉眼瞼的層次及重點(diǎn)組織位置解剖，在分離提上瞼肌時(shí)要仔細(xì)細(xì)致分離，避免反復(fù)騷擾提上瞼肌，調(diào)整縫線(xiàn)時(shí)不要追求上瞼緣的位置，眼球暴露程度至關(guān)重要，隨著對(duì)重度上瞼下垂認(rèn)識(shí)和研究的逐步深入，以后會(huì)在其臨床特點(diǎn)、年齡因素、病理改變及最佳手術(shù)等實(shí)現(xiàn)突破。通過(guò)對(duì)次實(shí)踐總結(jié)回顧，對(duì)采用CFS聯(lián)合筋膜鞘治療上瞼下垂有了充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)以后的工作會(huì)有明顯的提高。