針刺治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有效性及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

王凱莉 章軼立 謝雁鳴 魏戌 姜俊杰* 安一方

1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091 3. 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院科研處， 北京 100102 4. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis, PMOP)是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重要組成部分，是絕經(jīng)后婦女的常見骨病[1]。PMOP主要以骨骼疼痛和易于骨折為特征[2]。隨著全球老齡化程度加劇，PMOP逐漸受到世界范圍內(nèi)的關(guān)注[3]。全球流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上的人群中，女性骨質(zhì)疏松癥的患病率為33.3%，男性為12.5%[4]。鑒于世界范圍內(nèi)的患病率逐漸升高，如何規(guī)范而有效的防治PMOP十分必要。

目前，雌激素替代療法(ERT)是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的首選方法[5]，主要制劑包括利維愛、雌二醇貼片、尼爾雌醇、倍力美等。但服藥后不良反應(yīng)較多，主要包括面部潮紅、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等[5]。此外，部分藥物價(jià)格較高，且長(zhǎng)期用藥可使體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體而降低療效，從而限制了臨床應(yīng)用。

中醫(yī)學(xué)無骨質(zhì)疏松之名，多將本病歸屬于“骨痿”“骨痹”“骨枯”“骨縮病”“絕經(jīng)前后諸癥”等范疇[6]。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)生主要與腎虛、脾虛、血癖三個(gè)因素有關(guān)，其中腎虛是本病的主要病因[7]?；谥嗅t(yī)學(xué)“腎主骨”理論和腧穴的良性調(diào)整作用，近年來研究者嘗試運(yùn)用補(bǔ)腎配穴法，取得明顯效果，針刺后患者的臨床癥狀明顯緩解，骨密度(bone mineral density, BMD)水平顯著增高，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[8]。現(xiàn)代研究[9-14]也指出，針刺在止痛、改善血流動(dòng)力學(xué)以及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和激素水平等方面發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，2014年已有學(xué)者[15]采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，探索了針刺、艾灸治療PMOP的臨床有效性，但納入文獻(xiàn)干預(yù)措施并未細(xì)致分類，故本研究在既往研究基礎(chǔ)上進(jìn)行文獻(xiàn)更新與系統(tǒng)梳理，以探究針刺治療PMOP的有效性和安全性，為今后的臨床實(shí)踐與科學(xué)研究提供循證證據(jù)與理論基礎(chǔ)。

1 材料和方法

1. 1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1. 1. 1 研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，語種限中文和英文。

1. 1. 2 研究對(duì)象：明確診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女。診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照WHO推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國人群診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》或《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(第三稿)》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 1. 3 干預(yù)措施：試驗(yàn)組為針刺或針刺聯(lián)合常規(guī)治療，對(duì)照組為常規(guī)治療。常規(guī)治療包括《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南 (2017)》及《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》推薦的所有治療措施。試驗(yàn)組針刺穴位可根據(jù)病情需要選擇，不加限制。

1. 1. 4 結(jié)局指標(biāo)：主要測(cè)量指標(biāo)：①骨折發(fā)生率；②骨質(zhì)疏松直接或間接導(dǎo)致的死亡數(shù)。次要測(cè)量指標(biāo)：①骨密度(bone mineral density, BMD)；②其他生化指標(biāo)：血清鈣(serum calcium, Ca)、磷(phosphorus, P)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、雌二醇(oestradiol, E2)等；③生活質(zhì)量或癥狀(包括疼痛、肌肉無力或活動(dòng)受限，前者采用視覺模擬評(píng)分法)；④不良事件。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①動(dòng)物或基礎(chǔ)研究；②干預(yù)措施方式描述不清楚；③樣本量及相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)不全；④重復(fù)發(fā)表。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane圖書館、Clinical Trials.gov、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫。中文檢索策略：①骨質(zhì)疏松, 絕經(jīng)后 OR 絕經(jīng)期骨丟失 OR 骨質(zhì)丟失, 絕經(jīng)后 OR 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松；②針灸療法 OR 溫針 OR 皮膚針 OR 電針 OR 耳針 OR 三棱針 OR 穴位埋線 OR 手針, ①+②(1 AND 2 AND 臨床試驗(yàn) OR 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) OR Meta分析 AND 人類)。外文檢索策略：Osteoporosis, Postmenopausal, Bone Losses, Post-Menopausal Osteoporosis, Postmenopausal Bone Losses, Postmenopausal Bone Loss。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定檢索時(shí)限均從建庫至2017年11月。通過手工檢索相關(guān)會(huì)議論文、學(xué)位論文等灰色文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

采用Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)Handbook5.3中的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要項(xiàng)目有7個(gè)：①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③對(duì)研究對(duì)象和治療方案實(shí)施者采用盲法；④對(duì)研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來源。最終對(duì)文獻(xiàn)做出“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”、“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”、“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”的判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件進(jìn)行分析。對(duì)于二分類變量，采用比值比(risk ratio，RR)和95%可信區(qū)間(95% confidence interval，95% CI)作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，對(duì)于連續(xù)變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)和95%CI作為療效統(tǒng)計(jì)量；異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Homogeneity test (Q檢驗(yàn))。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)(P>0.10，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.10，I2≥50%)，擬采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若各研究間存在明顯異質(zhì)性而不能合并時(shí)，則僅作描述性分析。針對(duì)文獻(xiàn)數(shù)最多(≥10篇)的指標(biāo)做漏斗圖分析，以檢測(cè)是否有發(fā)表偏倚的可能。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選過程

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)426篇，經(jīng)Note Express文獻(xiàn)管理軟件查找并剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文題、摘要、閱讀全文后，對(duì)照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)10篇，均為中文文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)的篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的研究對(duì)象均為臨床明確診斷患有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的患者。根據(jù)干預(yù)措施不同，將其中1篇文獻(xiàn)拆成2項(xiàng)研究(周曉莉A；周曉莉B)，最終相當(dāng)于納入11項(xiàng)原始研究進(jìn)行分析。其中試驗(yàn)組354例，對(duì)照組356例，共計(jì)納入患者710例。最小樣本量30例，最大樣本量100例。8項(xiàng)研究是針刺與常規(guī)治療對(duì)照，3項(xiàng)研究是針刺+常規(guī)治療與常規(guī)治療對(duì)照。8項(xiàng)研究報(bào)告了總有效率，7項(xiàng)研究報(bào)告了BMD，4項(xiàng)研究報(bào)告了P、Ca指標(biāo)。原始文獻(xiàn)中明確標(biāo)明中醫(yī)分型4篇，見表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量

納入的10篇文獻(xiàn)中有2篇采用隨機(jī)數(shù)字表，其余均只提及“隨機(jī)”。無研究描述分配隱藏、盲法。4篇描述了失訪情況，選擇性報(bào)告偏倚和其他偏倚來源研究均為不清楚。由于未獲知每篇文獻(xiàn)的研究方案，故不清楚是否存在選擇性報(bào)告偏倚，當(dāng)在無法獲取研究方案時(shí)，如果研究沒有報(bào)告應(yīng)該報(bào)告的重要指標(biāo)，也可以認(rèn)為存在“選擇性報(bào)告偏倚”。根據(jù)Cochrane手冊(cè)“對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具(Version 5.3)”對(duì)納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)得出的結(jié)果，均為中低質(zhì)量(B或者C級(jí))的RCT，見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

根據(jù)干預(yù)措施的不同將納入的研究分為針刺對(duì)比常規(guī)治療、針刺聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療兩個(gè)亞組。

2.4.1 總有效率：共8項(xiàng)研究[16, 17, 21-25]將總有效率作為結(jié)局指標(biāo)。本研究把每項(xiàng)研究的有效率進(jìn)行二分類指標(biāo)轉(zhuǎn)化。針刺vs常規(guī)治療干預(yù)措施下，有6項(xiàng)研究[16-17, 22-23, 25]報(bào)告了PMOP總有效率，均為計(jì)數(shù)資料，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=26%，故采用固定效應(yīng)模型，RR=1.36，95%CI(1.18，1.57)。Z=4.34，P<0.0001，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺治療的總有效率高于常規(guī)治療，見圖3。針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療干預(yù)措施下，有2項(xiàng)研究[21, 24]報(bào)告了PMOP總有效率，均為計(jì)數(shù)資料，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型，RR=1.31，95%CI(1.14，1.50)。Z=3.77，P=0.0002，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺+常規(guī)治療的總有效率高于常規(guī)治療，見圖4。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息Table 1 The characteristics of included studies

注:①臨床癥狀體征；②有效率；③生化指標(biāo)；④骨密度；⑤Vas疼痛評(píng)分；⑥中醫(yī)癥候改善評(píng)分；⑦生活質(zhì)量量表評(píng)分。

圖2 對(duì)所有納入文獻(xiàn)產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目所占百分比的判斷Fig.2 Risk of bias graph: review of authors’ judgements about each risk of bias item presented as percentages across all included studies

圖3 針刺vs常規(guī)治療PMOP的臨床有效率分析Fig.3 Clinical efficiency analysis of Acupuncture treatment vs conventional treatment in PMOP

圖4 針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療PMOP的臨床有效率分析Fig.4 Clinic efficiency analysis of Acupuncture+conventional treatment vs conventional treatment in PMOP

2.4.2 骨密度：針刺vs常規(guī)治療干預(yù)措施下，有4項(xiàng)研究[20, 22-23, 25]對(duì)腰椎BMD進(jìn)行了報(bào)告。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=88%，異質(zhì)性較大。剔除1項(xiàng)研究后，其中3項(xiàng)研究[20, 23, 25]，I2=56%，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)其中1項(xiàng)研究[25]治療前兩組就有差異，故而找到異質(zhì)性來源。對(duì)剩余2項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=0.02，95%CI(-0.0，0.04)，Z=1.78，P=0.08，兩組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。對(duì)其中1項(xiàng)研究[25]進(jìn)行描述性分析，MD=-0.01，95%CI(-0.02，0.01)，Z=0.84，P=0.40，兩組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)另外1項(xiàng)研究[22]進(jìn)行描述性分析，MD=0.11，95%CI(0.06，0.16)，Z=4.74，P<0.00001，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺治療在提高腰椎骨密度方面更有優(yōu)勢(shì)。針刺vs常規(guī)治療干預(yù)措施下，有1項(xiàng)研究[20]報(bào)告了股骨頸BMD變化，進(jìn)行描述性分析，MD=0.02，95CI%(0.00，0.04)，Z=2.10，P=0.04，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療干預(yù)措施下，有3項(xiàng)研究[19, 21, 24]對(duì)腰椎BMD進(jìn)行了報(bào)道，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)I2=97%，異質(zhì)性較大。根據(jù)干預(yù)措施不同分為2個(gè)亞組，剔除1項(xiàng)研究后，其中2項(xiàng)研究[19, 21]，I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型，MD=0.05，95%CI(0.03，0.08)，Z=4.38，P<0.0001，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺聯(lián)合常規(guī)治療在提高腰椎骨密度方面療效優(yōu)于單用常規(guī)治療，見圖6。異質(zhì)性較大的原因可能與另外1項(xiàng)研究采用的治療方法為電針有關(guān)，對(duì)其進(jìn)行描述性分析，MD=0.19，95%CI(0.17，0.21)，Z=19.00，P<0.00001，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療干預(yù)措施下，2項(xiàng)研究[19, 24]報(bào)告了疼痛指標(biāo)，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=81%，異質(zhì)性較大，根據(jù)干預(yù)措施不同分為2個(gè)亞組，進(jìn)行描述性分析。其中1項(xiàng)研究MD=-1.80，95%CI(-1.86，-1.74)，Z=64.12，P<0.00001；另外1項(xiàng)研究MD=-1.33，95%CI(-1.73，-0.94)，Z=6.64，P<0.00001。兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺聯(lián)合常規(guī)治療在改善疼痛方面較單純常規(guī)治療更有優(yōu)勢(shì)。

圖5 針刺vs常規(guī)治療PMOP時(shí)腰椎BMD的變化Fig.5 Analysis of lumbar spine BMD of Acupuncture treatment vs conventional treatment

圖6 針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療時(shí)腰椎BMD的變化Fig.6 Analysis of lumbar spine BMD of Acupuncture + conventional treatment vs conventional treatment

圖7 針刺vs常規(guī)治療措施下PMOP人群減輕疼痛程度的情況Fig.7 Reduction in pain degree in POMP patients received Acupuncture treatment vs conventional treatment

2.4.3 堿性磷酸酶(ALP)：在針刺vs常規(guī)治療的干預(yù)措施下，有3項(xiàng)研究[17, 25]對(duì)PMOP人群的ALP水平進(jìn)行了報(bào)道。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%。故采用固定效應(yīng)模型，MD=-1.58，95%CI(-5.10，1.94)，Z=0.88，P=0.38,兩組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖8。在針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療干預(yù)措施下，有1項(xiàng)研究[24]對(duì)PMOP人群的ALP水平進(jìn)行了報(bào)道，進(jìn)行描述性分析，MD=-4.12，95%CI(-8.29，0.05)，Z=1.94，P=0.05，兩組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.4 血鈣(Ca)：在針刺vs常規(guī)治療的干預(yù)措施下，有3項(xiàng)研究[17, 25]對(duì)PMOP患者的Ca指標(biāo)進(jìn)行了報(bào)道分析，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=70%。異質(zhì)性較大，進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)研究[25]治療前后兩組就有差異，故而找到異質(zhì)性來源。對(duì)其余2項(xiàng)研究[17]進(jìn)行合并分析，I2=66%。故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=-0.20，95%CI(-0.35，-0.05)，Z=2.65，P=0.008，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，常規(guī)治療在提高Ca水平方面優(yōu)于針刺治療，見圖9。在針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療干預(yù)措施下，有1項(xiàng)研究[24]對(duì)PMOP患者的Ca指標(biāo)進(jìn)行了報(bào)道分析，進(jìn)行描述性分析，MD=-0.14，95%CI(-0.20，-0.08)，Z=4.82，P<0.00001，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，常規(guī)治療在提高Ca水平方面優(yōu)于針刺治療。

圖8 針刺vs常規(guī)治療措施下PMOP人群ALP的變化Fig.8 Changes in ALP in POMP patients received Acupuncture treatment vs conventional treatment

圖9 針刺vs常規(guī)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥血鈣的變化Fig.9 Changes in serum calcium in POMP patients received Acupuncture treatment vs conventional treatment

2.4.5 血磷(P)：在針刺vs常規(guī)治療的干預(yù)措施下，有3項(xiàng)研究[17, 25]對(duì)PMOP患者的P指標(biāo)進(jìn)行了報(bào)道分析，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=21%。故采用固定效應(yīng)模型，MD=0.12，95%CI(0.04,0.19)，Z=2.96，P=0.003，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺聯(lián)合常規(guī)治療在提高P水平方面優(yōu)于單用常規(guī)治療，見圖10。在針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療干預(yù)措施下，有1項(xiàng)研究[24]對(duì)PMOP患者的P指標(biāo)進(jìn)行了報(bào)道分析，進(jìn)行描述性分析，MD=-0.00，95%CI(-0.15，0.15)，Z=0.00，P=1.00，兩組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖10 針刺vs常規(guī)治療PMOP人群血磷的變化Fig.10 Changes of blood phosphorus in POMP patients received Acupuncture treatment vs conventional treatment

2.4.6 雌二醇(E2)：在針刺vs常規(guī)治療的干預(yù)措施下，有3項(xiàng)研究[17, 25]對(duì)PMOP患者的E2指標(biāo)進(jìn)行了報(bào)道分析，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=89%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。MD=-11.08，95%CI(-27.65，5.480)，Z=1.31，P=0.19，兩組比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖11。在針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療干預(yù)措施下，有2項(xiàng)研究[21, 24]對(duì)PMOP患者的E2指標(biāo)進(jìn)行了報(bào)道分析，同時(shí)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%。故采用固定效應(yīng)模型，MD=5.61，95%CI(3.25，7.97)，Z=4.66，P<0.00001，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺聯(lián)合常規(guī)治療在提高血清E2方面較單用常規(guī)治療有效，見圖12。

2.4.7 血清I型前膠原氨基端前肽(PINP)：在針刺vs常規(guī)治療的干預(yù)措施下，有1項(xiàng)研究[18]報(bào)道了PMOP患者的PINP指標(biāo)，進(jìn)行描述性分析。MD=0.69，95%CI(-7.15，8.35)，Z=0.17，P=0.86，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療干預(yù)措施下，有1項(xiàng)研究[19]報(bào)告了PMOP患者的PINP指標(biāo)，進(jìn)行描述性分析。MD=-0.58，95%CI(-12.64，11.49)，Z=0.09，P=0.93，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 不良反應(yīng)

共有3項(xiàng)研究[17, 24]報(bào)告了不良反應(yīng)的發(fā)生，有1項(xiàng)研究[20]報(bào)道未見不良反應(yīng)，其余均未報(bào)道不良反應(yīng)。3項(xiàng)研究[17, 24]報(bào)告試驗(yàn)組出現(xiàn)5例針刺委中穴后有局部淤血出現(xiàn)、1例出現(xiàn)胃痛，1例出現(xiàn)其他不適。3項(xiàng)研究報(bào)告[17, 24]對(duì)照組出現(xiàn)1例有惡心、口唇干燥反應(yīng)，6例出現(xiàn)大便干燥或秘結(jié)，1例出現(xiàn)胃痛，1例出現(xiàn)失眠癥狀。

2.6 發(fā)表偏倚分析

圖11 針刺vs常規(guī)治療PMOP人群E2的變化Fig.11 Changes in estradiol level in PMOP patients received Acupuncture treatment vs conventional treatment

圖12 針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療PMOP人群E2的變化Fig.12 Changes in estradiol level in PMOP patients received Acupuncture + conventional treatment vs conventional treatment

因每一評(píng)價(jià)結(jié)局所納入的研究數(shù)量小于10項(xiàng)，故未作漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

本研究選取2017年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》[1]中臨床常用指標(biāo)進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示：①針刺vs常規(guī)治療[RR=1.36，95%CI(1.18，1.57)，Z=4.34，P<0.0001]、針刺+常規(guī)vs常規(guī)治療[RR=1.31，95%CI(1.14，1.50)，Z=3.77，P=0.0002]，針刺或針刺聯(lián)合常規(guī)治療在提高臨床有效率上均優(yōu)于常規(guī)治療。②針刺vs常規(guī)治療[MD=-2.36，95%CI(-4.20，-0.53)，Z=2.53，P=0.01]、針刺+常規(guī)vs常規(guī)治療[MD=-1.80，95%CI(-1.86，-1.74)，Z=64.12，P<0.00001；MD=-1.33，95%CI(-1.73，-0.94)，Z=6.64，P<0.00001]，針刺或針刺聯(lián)合常規(guī)治療在改善疼痛評(píng)分上均優(yōu)于常規(guī)治療。③針刺vs常規(guī)治療[MD=-0.11，95CI% (-0.16，-0.07)，Z=4.92，P<0.00001]，常規(guī)治療在提高Ca水平上均優(yōu)于針刺治療。④針刺+常規(guī)治療vs常規(guī)治療[MD=0.05，95%CI(0.03，0.08)，Z=4.38，P<0.0001]針刺聯(lián)合常規(guī)治療在提高腰椎BMD方面療效優(yōu)于單用常規(guī)治療。⑤針刺vs常規(guī)治療[MD=0.12，95%CI(0.04，0.19)，Z=2.96，P=0.003]，針刺治療在提高P水平上優(yōu)于常規(guī)治療。⑥針刺+常規(guī)vs常規(guī)治療[MD=5.61，95%CI(3.25，7.97)，Z=4.66，P<0.00001]，針刺聯(lián)合常規(guī)治療在提高E2水平上優(yōu)于常規(guī)治療。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入10篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅有2篇采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余文獻(xiàn)均未描述隨機(jī)分配方法。多數(shù)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量不高，均未報(bào)道是否進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究注冊(cè)，因此可能存在測(cè)量偏倚和選擇性報(bào)告情況，從而影響結(jié)論的可靠性。由于針刺治療的特殊性，納入研究均未采用盲法，并且未報(bào)告是否采用盲法對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。特別是在篩選文獻(xiàn)的過程中發(fā)現(xiàn)，有1篇文獻(xiàn)[26]的摘要中指出其分組方法按照就診順序，但在內(nèi)容部分的分組方法中描述為隨機(jī)數(shù)字表法，前后描述不一致，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較高因而刪除。在進(jìn)行敏感性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，另外1篇文獻(xiàn)[25]治療前后兩組已有基線差異，均體現(xiàn)出原始研究的不嚴(yán)謹(jǐn)。此外，納入文獻(xiàn)均將骨密度作為重要療效指標(biāo)，缺乏對(duì)骨折這一具有重要意義的臨床結(jié)局指標(biāo)的關(guān)注。

在研究設(shè)計(jì)方面，相關(guān)人員要具體說明隨機(jī)方法和分配隱藏方案，盡量采用盲法，并描述盲法實(shí)施過程。選取隨機(jī)方法，精確描述樣本量的計(jì)算過程，以保證實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。研究結(jié)果報(bào)告應(yīng)遵循CONSORT聲明，同時(shí)也要符合SRTICTA中的針刺治療標(biāo)準(zhǔn)。在臨床研究上應(yīng)充分利用骨代謝生化指標(biāo)，及時(shí)、特異地反映骨轉(zhuǎn)換水平[27]。操作過程中辨證取穴，結(jié)合針刺自身特點(diǎn)，規(guī)范針刺補(bǔ)瀉手法。

4 結(jié)論

綜上所述，現(xiàn)有Meta分析結(jié)果表明，與單用常規(guī)治療相比，針刺或針刺聯(lián)合常規(guī)治療在提高有效率、血清Ca水平、改善疼痛方面療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于研究中所納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，數(shù)量較少，試驗(yàn)療程較短等局限性，P、E2、ALP等指標(biāo)在針刺和常規(guī)治療比較中尚未得出明顯差異。故在今后研究中，應(yīng)開展更多高質(zhì)量、大樣本、多中心、方法設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究，為進(jìn)一步證實(shí)針刺治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的確切療效提供可靠的原始依據(jù)。