李 蔚，曹 樂

湖北省荊州市中心醫(yī)院超聲科，湖北 荊州 434020

闌尾腫瘤在消化道腫瘤中發(fā)病率較低，在闌尾術(shù)后病理學(xué)檢查中占比不足2%[1］。其中闌尾黏液性腫瘤是一種罕見的病理分型，臨床表現(xiàn)多不典型，多以腹痛、盆腹腔腫塊急腹癥癥狀就診。超聲檢查具有方便、快速、無創(chuàng)、低成本及可重復(fù)檢查的優(yōu)勢，已經(jīng)成為急診醫(yī)學(xué)中一種重要的輔助檢查手段。本研究分享1例急診超聲指導(dǎo)臨床診斷治療闌尾黏液性腫瘤的病例報道，評價其在闌尾黏液性腫瘤診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

患者，男性，63歲，因“右下腹疼痛1 d”入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性，疼痛不向腰肩背部及會陰部位放射，有發(fā)熱，最高39 ℃，無惡心、嘔吐及腹瀉等不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)11.37×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.3%。尿常規(guī)紅細(xì)胞36個/μL。發(fā)病以來患者精神、睡眠及飲食欠佳，大小便正常，近期體質(zhì)量無下降。入院時生命體征正常，神志清楚，急性痛苦面容，腹平坦，未見胃型、腸型及蠕動波，腹肌軟，右下腹麥?zhǔn)宵c可及壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理征未引出?；颊哂诤笔∏G州市中心醫(yī)院，急診超聲見右下腹可探及一范圍約8.8 cm×4.5 cm的腸管樣稍低回聲，下緣呈盲端，其內(nèi)可見數(shù)個強(qiáng)回聲，后伴聲影，該腸管樣稍低回聲向上與腸腔相通連（圖1），局部壓痛明顯。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示上述腸管樣稍低回聲邊緣可見少許點狀血流信號。超聲診斷示右下腹異?；芈?，闌尾占位性病變待排。

圖1 超聲圖像顯示病變闌尾與回盲部關(guān)系

超聲科醫(yī)師與外科醫(yī)師溝通后，考慮該腫塊下緣呈盲端，且與腸腔相通連，闌尾占位性病變可能性大，不宜行穿刺術(shù)以明確診斷，隨即行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中見闌尾呈囊狀擴(kuò)張，大小約9 cm×4 cm，質(zhì)軟，邊緣光滑，內(nèi)為膠凍樣液體，根部與回盲部相通，界限不清（圖2），腸系膜可捫及散在腫大淋巴結(jié)，盆腔、腸管、腸系膜、肝臟、胃及腹壁等未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。術(shù)中診斷闌尾腫塊，行病變闌尾及右半結(jié)腸切除術(shù)。

圖2 術(shù)后實體標(biāo)本圖

術(shù)后病理學(xué)檢查大體所見：右半結(jié)腸長21 cm，距一端切緣3.5 cm處見8.5 cm×6 cm×6 cm大小囊性腫塊，內(nèi)容物主要為濃稠膠凍樣物。病理學(xué)診斷：① 低級別闌尾黏液性腫瘤（圖3）；② 結(jié)腸黏膜呈慢性炎性改變，切緣未見病變；③ 局部淋巴結(jié)15枚呈反應(yīng)性增生。

圖3 病理切片圖像

2 討 論

闌尾黏液性腫瘤最初由Rokitansky描述，由于腺上皮呈不典型增生或發(fā)生腺瘤樣息肉，阻塞闌尾腔，使黏液積聚，闌尾異常擴(kuò)張，可因自發(fā)性或醫(yī)源性原因?qū)е履仪黄屏佯ひ和饬鞫l(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[腹膜假性黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）］[2］。PMP是一種少見的腹膜低度惡性腫瘤，主要特征為黏液與上皮細(xì)胞刺激腹膜，引發(fā)炎性反應(yīng)。此外，腹腔彌漫性黏液性物質(zhì)大量堆積，分泌黏液的上皮細(xì)胞在腹膜及網(wǎng)膜廣泛種植，產(chǎn)生大量膠凍樣腹腔積液，稱“膠腹”，病情遷延，難以根治，預(yù)后不良。從單純的黏液囊腫到復(fù)雜的PMP，闌尾黏液性腫瘤具有復(fù)雜的腫瘤異質(zhì)性，臨床相對罕見。闌尾黏液性腫瘤包括低級別闌尾黏液性腫瘤和高級別惡性腺瘤。低級別闌尾黏液性腫瘤如果在闌尾以外組織中未發(fā)現(xiàn)腫瘤上皮細(xì)胞，復(fù)發(fā)風(fēng)險較低，反之則復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[3-5］。本例術(shù)后證實為復(fù)發(fā)風(fēng)險低的低級別闌尾黏液性腫瘤。超聲能快速對病灶局部及其周圍進(jìn)行實時多切面、多角度的針對性探查，明確顯示病變部位、大小、毗鄰關(guān)系及與腸管的關(guān)系，可為臨床醫(yī)師提供較為詳細(xì)的影像學(xué)資料，從而避免侵入性操作引起的不良后果，為進(jìn)一步治療（剖腹探查術(shù)）提供了有價值的依據(jù)。闌尾黏液性腫瘤的唯一治療方法是手術(shù)切除，治療原則是完整切除病灶[6］。一旦發(fā)生囊壁破裂，形成PMP，則患者生存質(zhì)量明顯降低。國內(nèi)外文獻(xiàn)均認(rèn)為，早期診斷并采取合適的外科手術(shù)方式在防止闌尾破裂及醫(yī)源性腹腔內(nèi)腫瘤播散方面有重要意義。闌尾黏液性腫瘤臨床表現(xiàn)不典型，多以急腹癥癥狀就診，或體檢偶然發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，術(shù)前常難以明確診斷。若超聲發(fā)現(xiàn)右下腹位置相對固定的、邊界較清晰的管狀或橢圓形厚壁囊性包塊，橫徑＞20 mm，并且與盲腸相通連，應(yīng)考慮本病的可能。

闌尾黏液性腫瘤需與以下疾病相鑒別。①急性闌尾炎：闌尾腫大，橫徑一般＜15 mm；②闌尾周圍膿腫：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的囊實性包塊，包裹著不完整的闌尾；③ 腹腔系膜囊腫：壁薄，囊內(nèi)透聲多良好；④ 卵巢黏液性囊腫：對于女性患者，需追蹤囊腫與卵巢的關(guān)系；⑤ 腸道腫瘤：具有特征性的“假腎征”超聲表現(xiàn)。盡管術(shù)前診斷闌尾黏液性腫瘤有一定困難，但急診超聲以其便捷、無創(chuàng)及低成本的優(yōu)勢，能快速明確病變的基本性質(zhì)。急診超聲在本例闌尾黏液性腫瘤診斷及治療方案抉擇中發(fā)揮了重要作用。