宋躍帥 龔樹生

重度-極重度感音神經(jīng)性聾嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其中相當(dāng)一部分患者存在不同程度的內(nèi)耳畸形[1]。內(nèi)耳畸形患者同樣可以受益于人工耳蝸植入，但其手術(shù)難度和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較內(nèi)耳無畸形者高[2, 3]。影像學(xué)檢查可以直接顯示耳蝸內(nèi)電極的分布位置及形態(tài)，但是對于內(nèi)耳畸形患者，傳統(tǒng)的頭顱側(cè)位片僅能提供二維投射圖像，無法針對各種不同的內(nèi)耳畸形提供相對應(yīng)的評估方法，應(yīng)用價值不大。本研究擬通過分析錐形束CT(cone-beam CT, CBCT)檢查內(nèi)耳畸形患者人工耳蝸植入術(shù)后電極形態(tài)的方法及結(jié)果，探討CBCT評估內(nèi)耳畸形患者植入人工耳蝸術(shù)后電極形態(tài)的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 2017年7月至2018年2月經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并行人工耳蝸植入手術(shù)的19例重度-極重度感音神經(jīng)性耳聾患者為研究對象，其中男9例，女10例；年齡1～29歲，中位年齡6歲，14歲以下14例(73.68%，14/19)；19例患者中，大前庭水管10例，Mondini畸形6例，共同腔畸形2例，Charge綜合癥伴耳蝸發(fā)育不全1例。

1.2人工耳蝸植入方法 同期雙側(cè)植入2例(均為Modini畸形)，左側(cè)植入4例，右側(cè)植入13例。均采用耳后入路，有限切除乳突，開放面神經(jīng)隱窩并經(jīng)后鼓室暴露圓窗，或暴露內(nèi)耳在鼓竇內(nèi)的隆突(共同腔畸形)，耳后磨制Receiver/Stimulator骨槽。根據(jù)內(nèi)耳畸形種類及電極的不同，采用經(jīng)圓窗或圓窗前下方開窗或于內(nèi)耳在鼓竇隆凸處開窗等方法，開放耳蝸鼓階或共同腔并植入人工耳蝸電極。人工耳蝸電極可依靠自身導(dǎo)線封閉耳蝸造瘺口，除出現(xiàn)外淋巴漏/腦脊液井噴或共同腔畸形外不予封堵。乳突腔內(nèi)電極導(dǎo)線以明膠海綿固定，分三層錯開分別縫合筋-骨膜、皮下組織及皮膚。全部患者均于術(shù)后1～2天行顳骨CBCT掃描。

1.3CBCT設(shè)備與掃描方法 CBCT型號為New Tom 5G Version FP；產(chǎn)地：Verona，Italy。掃描參數(shù)：FSV：110kV，F(xiàn)OV：15 cm×12 cm，電流：自動模式，掃描時間：3.6秒，層厚0.1 mm。掃描標(biāo)志線定位：正面中心線定位于眶上緣中點(diǎn)，側(cè)面中心線定位于外耳道，掃描范圍包含術(shù)側(cè)全部內(nèi)耳結(jié)構(gòu)?；颊邷?zhǔn)備：能配合的患者保持頭部位置穩(wěn)定以免產(chǎn)生運(yùn)動偽影，無法配合的低齡兒童自然或口服水合氯醛助眠后掃描。

處理平臺及軟件：操作系統(tǒng)平臺為Windows 7 Ultimate，Service Pack 1(64位)。后處理軟件為NNT Viewer，V 5.1.0版本。NNT Viewer需“以管理員身份運(yùn)行”。在NT Viewer主界面中，選擇“Panorex”選項(xiàng)卡，在軸位圖像上找到耳蝸所在層面，并選擇左側(cè)工具欄的“New Panorex”，并橫貫耳蝸底回設(shè)置截面曲線(圖1 a、c)，即可在右側(cè)獲得重建的耳蝸內(nèi)電極圖像(圖1 b、d)。

2 結(jié)果

19例患者均順利植入人工耳蝸，人工耳蝸植入體及電極型號見表1。

表1 19例人工耳蝸植入體型號及電極類型

術(shù)后CBCT影像評估結(jié)果：19例患者術(shù)后1～2天均順利完成CBCT掃描，每例患者掃描時間為3.6 s。使用NNT Viewer處理軟件Panorex模式評估電極形態(tài)(圖1)，可見：2例共同腔畸形患者耳蝸中的電極貼壁，其余17例大前庭水管、Mondini畸形、耳蝸發(fā)育不全患者耳蝸中的電極尖端均無彎折、末端無未進(jìn)入耳蝸的電極點(diǎn)、中間弧度平滑。

圖1 應(yīng)用CBCT掃描評估內(nèi)耳畸形患者人工耳蝸植入術(shù)后耳蝸內(nèi)電極形態(tài) a.共同腔畸形,軸位共同腔層面及橫貫共同腔的Panorex截面曲線(白箭頭);b.共同腔畸形,Panorex重建出的共同腔及其內(nèi)的電極;c.Mondini畸形,軸位蝸軸層面及橫貫耳蝸底回的Panorex截面曲線(白箭頭);d.Mondini畸形,Panorex重建出的Mondini畸形耳蝸及其內(nèi)的電極

3 討論

影響人工耳蝸植入后效果的因素眾多[4, 5]，其中耳蝸內(nèi)的電極處于恰當(dāng)?shù)奈恢貌Χ亙?nèi)殘余螺旋神經(jīng)節(jié)形成有效刺激是人工耳蝸裝置正常發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，植入術(shù)后影像學(xué)檢查可明確耳蝸內(nèi)電極所在位置及形態(tài)，對預(yù)估言語康復(fù)效果有很大的參考價值，對內(nèi)耳畸形患者尤為重要。

傳統(tǒng)的頭顱側(cè)位片僅能提供二維投射圖像，無法針對各種不同的內(nèi)耳畸形提供相對應(yīng)的評估方法，應(yīng)用價值不大；故，既往只能在術(shù)后進(jìn)行顳骨CT掃描或在有條件的情況下實(shí)施術(shù)中CT掃描[6]。目前國內(nèi)人工耳蝸植入者以兒童患者為主，本研究中14歲(含)以下兒童占比為73.7%(14/19)；已有研究表明早期接觸射線有增加遠(yuǎn)期腫瘤類疾病發(fā)生的風(fēng)險[7]，因此，對于目前在人工耳蝸植入者中占絕對多數(shù)的兒童患者實(shí)施CT掃描并非理想方案。

上世紀(jì)九十年代口腔醫(yī)學(xué)率先引入新型CBCT應(yīng)用于口腔疾病的診斷，其特點(diǎn)在于使用平板探測器進(jìn)行成像，具有高空間分辨力和低輻射劑量的雙重優(yōu)勢[8, 9]。文獻(xiàn)報道CBCT空間分辨力可高達(dá)0.07 mm，甚至超過了同期多層螺旋CT的空間分辨力，同時其輻射劑量僅為常規(guī)CT掃描的1/20至1/30。因此，將CBCT應(yīng)用于內(nèi)耳畸形患者以觀測其人工耳蝸植入術(shù)后電極形態(tài)，可以在不明顯增加輻射劑量的前提下達(dá)到評估效果。CBCT掃描對患者的要求與頭顱側(cè)位片和高分辨率CT無明顯差異，均要求患者短時間內(nèi)保持頭部位置相對固定，以避免運(yùn)動偽影；本研究19例患者完成CBCT掃描所用時間為3.6 s，所有年齡段患者均可順利完成。

具有人工耳蝸植入條件的內(nèi)耳畸形可簡略分為有蝸軸和無蝸軸兩類，前者包括Mondini畸形、大前庭水管、耳蝸發(fā)育不全等，后者包括共同腔畸形、內(nèi)聽道底缺失等。對于有軸類內(nèi)耳畸形，如：Mondini畸形，耳蝸內(nèi)殘余螺旋神經(jīng)節(jié)位于蝸軸，植入耳蝸內(nèi)的電極應(yīng)盡可能靠近蝸軸(圖1d)，以形成有效刺激；對于無軸類內(nèi)耳畸形，如：共同腔畸形，殘余螺旋神經(jīng)節(jié)可能位于共同腔側(cè)壁，因而需要耳蝸內(nèi)電極盡可能貼近外側(cè)壁(圖1b)；可見，本研究使用NNT Viewer(V 5.1.0)軟件Panorex模式處理掃描所得DICOM數(shù)據(jù)，可以非常簡便地對兩類內(nèi)耳畸形患者的耳蝸內(nèi)電極形態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評估；同時，CBCT掃描的輻射劑量遠(yuǎn)小于常規(guī)CT掃描，有助于降低未來腫瘤類相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險。