王苗苗，趙偉杰

（安陽(yáng)市中醫(yī)院 安陽(yáng) 455000）

藥流，其主要就是通過(guò)讓已妊娠的女性結(jié)束妊娠目的的一種人工流產(chǎn)方式[1]。近年來(lái)，藥流已經(jīng)在臨床中廣泛的運(yùn)用[2]。藥流過(guò)后會(huì)有蛻膜組織排泄物從陰道流出，顏色呈現(xiàn)為暗紅色，量與正常月經(jīng)量相比要少。藥流之后陰道會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則出血情況，時(shí)間大約為15天左右[3，4]。藥物流產(chǎn)后陰道出血是因生理、心理以及病理等各種原因?qū)е略袐D早期終止妊娠而出現(xiàn)的疾病[5，6]。但超過(guò)這個(gè)時(shí)間之后若出血還未停止，且出血量并未減少，這時(shí)就需去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查，因在這種情況下患者極其可能是藥流不完全所導(dǎo)致的出血不止，因而需要進(jìn)一步進(jìn)行檢查，如若被確診為藥流不完全則需要進(jìn)行刮宮手術(shù)將體內(nèi)殘余組織清除。刮宮術(shù)是西醫(yī)婦產(chǎn)科較為常用的終止早期妊娠方法，但對(duì)患者子宮內(nèi)膜及心理造成較大傷害[7]。隨著藥理學(xué)發(fā)展，藥物流產(chǎn)以其簡(jiǎn)便、損傷小、痛苦小以及非侵入性等優(yōu)點(diǎn)，而逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，米非司酮是常用的藥物[8]。大量臨床數(shù)據(jù)指出[5]，陰道長(zhǎng)期出血是藥物流產(chǎn)后最常見(jiàn)并發(fā)癥，若不能積極有效進(jìn)行止血治療，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者并發(fā)盆腔炎、月經(jīng)紊亂、貧血甚至不孕不育，給患者生命安全和生活質(zhì)量帶來(lái)較大危害。中醫(yī)認(rèn)為流產(chǎn)失血[9]多因氣隨血脫，氣虛不能統(tǒng)血，血行不暢致瘀血內(nèi)阻發(fā)為本病，屬氣虛血瘀之候，根據(jù)藥物流產(chǎn)后陰道流血等癥狀，將其歸屬于“產(chǎn)后惡露不絕”，“胞衣殘留”以及“胎墮不全”等疾病范疇[10]。且中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，要留之后陰道出血為虛標(biāo)實(shí)之證，“虛”主要為產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)藥物流產(chǎn)之后其氣血虛弱；“實(shí)”為則有血瘀、血熱之別。目前已有大量文獻(xiàn)指出[11]，中藥對(duì)藥物流產(chǎn)后陰道流血患者具有促進(jìn)妊娠物排出，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和恢復(fù)月經(jīng)周期的作用，但關(guān)于益氣化瘀湯對(duì)氣虛血瘀型藥物流產(chǎn)后患者止血作用及預(yù)后的報(bào)道卻較為少見(jiàn)。因此，本文作者選取2015年5月-2016年5月本院婦產(chǎn)科門(mén)診接診自愿進(jìn)行藥物流產(chǎn)孕婦82例，作為研究對(duì)象。旨在研究通過(guò)應(yīng)用益氣化瘀湯治療氣虛血瘀型藥物流產(chǎn)患者，以探究其對(duì)患者藥物流產(chǎn)后止血作用和預(yù)后的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2015年5月-2016年5月于本院婦產(chǎn)科門(mén)診確診為早孕，自愿要求藥物流產(chǎn)的健康孕婦，共計(jì)82例。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，其中觀察組41例，年齡18-38歲，平均（25.63± 3.21）歲，妊娠時(shí)間36-56天，平均（40.87±5.56）天，孕次1-3次，平均（2.13±0.32）次；對(duì)照組41例，年齡19-40歲，平均（25.46±3.18）歲，妊娠時(shí)間37-58天，平均（41.26±5.73）天，孕次1-3次，平均（2.06± 0.29）次。兩組患者的年齡、妊娠時(shí)間及孕次等一般資料情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且全部患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中醫(yī)產(chǎn)后惡露不絕之氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：藥流后惡露不止，色紫暗夾有血塊，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，小腹疼痛或空墜，血塊下后痛減，伴有神疲乏力，面色恍白或晦暗，自汗，舌淡或紫暗，脈細(xì)澀、脈象細(xì)滑或脈滑，會(huì)陰墜脹。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)2015年頒布的《米非司酮配伍米索前列醇終止8-16周妊娠的應(yīng)用指南》中關(guān)于藥流后陰道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：①藥物流產(chǎn)孕囊排出后，陰道出血持續(xù)數(shù)天不止；②子宮體變軟或體積增大，復(fù)舊不良，宮口時(shí)而松弛張開(kāi)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)符合惡露不絕之氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)符合藥流后陰道流血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)婦科檢查、子宮陰式超聲等確認(rèn)；②年齡在18-40歲之間；③生命體征平穩(wěn)，能夠配合試驗(yàn)；④患者自愿參與本研究，且簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)辨證不符合氣虛血瘀證；②陰道出血量明顯多于月經(jīng)量者；③伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全；④伴有血小板減少癥、血友病等凝血障礙等疾?。虎萘鳟a(chǎn)后出現(xiàn)盆腔感染等并發(fā)癥；⑥伴有嚴(yán)重的神經(jīng)精神障礙，不能配合試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

嚴(yán)格參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)頒布的《米非司酮配伍米索前列醇終止8～16周妊娠的應(yīng)用指南》[10]中的關(guān)于藥流后陰道出血的治療原則進(jìn)行治療?；颊弑M快完善血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能及胸部X線等相關(guān)理化檢查，予內(nèi)科II級(jí)護(hù)理，囑患者適當(dāng)休息。

對(duì)照組：予常規(guī)對(duì)癥治療，第一天清晨空腹口服米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950202）150 mg，第三天上午空腹口服米索前列醇片（北京紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668）0.6 mg，患者服藥后留診觀察6-8小時(shí)。治療期間不應(yīng)用其他止血藥物。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益氣化瘀湯。在服用米索6-8 h后加用益氣化瘀湯，具體藥物：黨參20 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，益母草30 g，川芎10 g，澤蘭15 g，炒蒲黃15 g，五靈脂15 g，山楂10 g，丹參10 g，桃仁10 g，炮姜6 g，炙甘草6 g，連用5劑，日1劑，分2次空腹口服，由本院煎藥中心統(tǒng)一煎制。兩組患者均以用藥后8天作為診察統(tǒng)計(jì)點(diǎn)。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.5.1 成功流產(chǎn)率判定標(biāo)準(zhǔn)

完全流產(chǎn)：妊娠患者孕囊完整排出，且無(wú)陰道持續(xù)出血，子宮超聲檢查示宮腔內(nèi)無(wú)殘留物，無(wú)需再次進(jìn)行刮宮術(shù)，且妊娠試驗(yàn)（-）；流產(chǎn)不完全：妊娠患者未完整排出孕囊，術(shù)后陰道持續(xù)性出血，子宮陰式超聲示宮腔內(nèi)有殘留，需進(jìn)一步行刮宮術(shù)清理，妊娠試驗(yàn)（-）；流產(chǎn)失敗：用藥48 h后，患者仍無(wú)任何妊娠物排出阿，子宮陰式超聲示宮腔內(nèi)仍有孕囊，妊娠試驗(yàn)（+）。

1.5.2 陰道出血時(shí)間、出血總量評(píng)分和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間

嚴(yán)格記錄患者藥流開(kāi)始后陰道出血時(shí)間和術(shù)后首次月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。出血總量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：與患者以前月經(jīng)出血量比較，比平時(shí)月經(jīng)出血量少為1級(jí)，與平時(shí)月經(jīng)出血量接近為2級(jí)，多于平時(shí)月經(jīng)出血量為3級(jí)，出血量總分=出血量等級(jí)×出血量等級(jí)對(duì)應(yīng)天數(shù)，出血量總分越高，患者出血量越大。

1.5.3 子宮三徑和血清MMP-3及MMP-9水平

治療前后行子宮陰式超聲計(jì)算患者子宮三徑變化。分別于治療前后清晨采取空腹靜脈血5 ml，靜置后離心15 min，取上層血清，行雙抗體免疫夾心法檢測(cè)血清中MMP-3（基質(zhì)金屬蛋白酶-3）及MMP-9（基質(zhì)金屬蛋白酶-9）水平，試劑盒購(gòu)自默沙克生物科技有限公司（批號(hào)：20150321），具體操作按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.5.4 中醫(yī)證候療效評(píng)定

痊愈：藥流后陰道出血時(shí)間≤7天，積分比≥90%；顯效：藥流后陰道出血時(shí)間≤10天，積分比在70%-90%之間；有效：藥流后陰道出血時(shí)間≤15天，積分比在30%-70%之間；無(wú)效：藥流后陰道出血時(shí)間≥15天或最終清宮者，積分比＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，陰道出血時(shí)間、出血總量評(píng)分、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9采用±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；流產(chǎn)成功率和中醫(yī)證候療效采用%表示，檢驗(yàn)方式采用χ2檢驗(yàn)，若檢測(cè)結(jié)果為P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者流產(chǎn)成功率比較

治療后，與對(duì)照組比較，觀察組患者的完全流產(chǎn)率較高（P＜0.05），不全流產(chǎn)和流產(chǎn)失敗率較低（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者陰道出血時(shí)間、出血總量評(píng)分及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

治療后，與對(duì)照組比較，觀察組患者的陰道出血時(shí)間較短（P＜0.05），陰道出血總量評(píng)分較低（P＜0.05），月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較短（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9水平比較

檢測(cè)兩組患者治療前后子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9水平變化，治療后，兩組患者的子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9水平均比治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組下降幅度顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者流產(chǎn)成功率比較（n，%）

表2 兩組患者陰道出血時(shí)間、出血總量評(píng)分及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者陰道出血時(shí)間、出血總量評(píng)分及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

注：#P＜0.05，與對(duì)照組比較

表3 兩組患者子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9水平比較（±s）

表3 兩組患者子宮三徑、血清MMP-3及MMP-9水平比較（±s）

注：*P＜0.05，與同組治療前比較；#P＜0.05，與對(duì)照組比較

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效情況比較（n，%）

2.4 兩組患者中醫(yī)證候療效情況比較

治療后，觀察組總有效率（95.12%）明顯高于對(duì)照組（80.49%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）(表4)。

2.5 不良反應(yīng)

對(duì)照組出現(xiàn)3例惡心，1例頭暈，觀察組出現(xiàn)1例肝功能異常，1例皮膚過(guò)敏，1例頭暈，經(jīng)對(duì)癥處理后，均不影響正常用藥，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%，兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

陰道流血是藥物流產(chǎn)后最常見(jiàn)并發(fā)癥，長(zhǎng)期治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致盆腔炎、貧血等并發(fā)癥[13]，嚴(yán)重威脅患者身體健康。藥物流產(chǎn)后出血不止在中醫(yī)學(xué)中被認(rèn)為是惡露不絕、胎死不下的范疇，導(dǎo)致該結(jié)果的原因?yàn)樵谶M(jìn)行藥物墮胎時(shí)其胚胎層出現(xiàn)壞死，胞衣滯留與宮內(nèi)，在組織剝離宮壁時(shí)沖任受損，以致淤血阻滯胞宮排出困難，以致使得其在藥流之后陰道出血時(shí)多、時(shí)少、淋漓不凈或還伴有血塊、下腹部墜痛等情況[14]。且此時(shí)情況下也讓患者的感染幾率顯著提升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為藥流之后如若出血不止，極易引發(fā)宮腔感染，感染后其患者陰道出血時(shí)間會(huì)顯著延長(zhǎng)，另外感染后還可導(dǎo)致子宮出現(xiàn)收縮不良、因此會(huì)間接導(dǎo)致出血更多，此時(shí)如若在進(jìn)行刮宮術(shù)，則會(huì)交叉感染、患者宮頸與宮腔出現(xiàn)粘連、患者輸卵管炎性粘連堵塞等情況，女性會(huì)因此出現(xiàn)不孕等嚴(yán)重情況[15,16]。現(xiàn)代研究指出[17]，米非司酮等藥物流產(chǎn)后導(dǎo)致的陰道出血的主要原因歸屬于以下幾點(diǎn)：子宮蛻膜剝脫不全，子宮內(nèi)膜修復(fù)緩慢或異常增生，子宮收縮乏力等。根據(jù)氣血陰陽(yáng)，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將藥物流產(chǎn)后陰道流血分為氣虛血瘀型、腎虛血瘀型、氣滯血瘀型、寒凝血瘀型等，其中最常見(jiàn)者為氣虛血瘀型[18]。氣虛血瘀型病因病機(jī)可歸納為藥物流產(chǎn)后沖任氣血受損，氣行血，氣虛則血行無(wú)力而血瘀于胞宮，氣虛無(wú)以攝血?jiǎng)t血溢脈外則出血，當(dāng)以益氣活血為治療大法。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)藥物流產(chǎn)后陰道出血病因病機(jī)歸納為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛、腎虛為本虛，以血瘀為標(biāo)實(shí)，治療以益氣活血、化瘀止痛，促進(jìn)子宮恢復(fù)、提高子宮收縮能力，才能達(dá)到有效止血目的。中醫(yī)治療可幫助患者子宮盡快恢復(fù)，具有縮宮、止血、消炎等作用，還可幫助藥流患者促進(jìn)其宮內(nèi)殘余組織的排出，讓患者子宮功能盡快恢復(fù)，避免因藥流不徹底進(jìn)行刮宮給患者所造成的傷害[19-20]。

因孕婦在進(jìn)行藥物流產(chǎn)后其子宮內(nèi)殘余組織排除不徹底，故而出現(xiàn)出血不止現(xiàn)象。產(chǎn)婦因?qū)m內(nèi)組織排除不徹底，其在中醫(yī)中為成為淤血內(nèi)阻之癥。而益氣化瘀湯主要功效為養(yǎng)血祛瘀、溫經(jīng)止痛之效。其主治血虛寒凝、淤血阻滯之證，產(chǎn)后惡露不行、小腹冷痛等癥[21]。且患者藥流時(shí)身體氣虛因?qū)m內(nèi)胎兒及胎盤(pán)等組織排出時(shí)帶出大量血液，致使患者血?dú)夂膿p、氣虛不能攝血，沖任不固；且又因?qū)m內(nèi)組織排出不徹底導(dǎo)致凝結(jié)成瘀、淤血不除、新血難以歸經(jīng)，迫使血下行。治療要以及時(shí)的化瘀通絡(luò)為主，讓當(dāng)泄之血排出體外，讓其不得停留與宮內(nèi)形成淤血。益氣化瘀湯由生化湯加減組成[22]，以黨參、益母草為君，黃芪、當(dāng)歸為臣，山楂、炮姜為佐，炙甘草為使。方中黨參補(bǔ)中益氣、生津養(yǎng)血，患者陰道流血，或見(jiàn)貧血當(dāng)以黨參為用；益母草活血調(diào)經(jīng)、祛瘀利水，促進(jìn)患者月經(jīng)周期恢復(fù)，其有效成分益母草堿可增大子宮收縮幅度，促進(jìn)藥物流產(chǎn)后的蛻膜組織排除，提高流產(chǎn)的完全率[23]；黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血、活血，使瘀血得通，穢血得下，且當(dāng)歸中含有揮發(fā)油、脂肪油、維生素A、維生素B12、維生素E、葉酸等多種元素及成分，對(duì)于女性子宮具有多重作用，可抑制子宮痙攣減輕患者小腹疼痛，還具有讓子宮收縮加強(qiáng)讓宮內(nèi)淤血有利的排出體外；其中維生素B12與葉酸含有抗貧血的功效，能夠讓人體組織炎癥性反應(yīng)得到改善。研究指出[24]，黃芪對(duì)子宮和子宮頸平滑肌具有促進(jìn)興奮作用；山楂、炮姜溫經(jīng)散寒，消食健脾，為藥物流產(chǎn)后脾胃化生無(wú)力提供動(dòng)力，為子宮內(nèi)膜修復(fù)提供后天之資。炙甘草調(diào)和藥性，諸藥合用標(biāo)本兼顧，共奏益氣活血、祛瘀止痛之功。本方在多種藥物的組合之下具有活血化瘀、溫經(jīng)止血、去瘀生新的顯著功效。本次研究結(jié)果顯示，益氣化瘀湯治療后，觀察組完全流產(chǎn)率可達(dá)92.68%顯著高于對(duì)照組的58.54%（P＜0.05），同時(shí)中醫(yī)癥候療效結(jié)果表明，益氣化瘀湯治療后臨床總有效率可高達(dá)95.12%顯著高于對(duì)照組的80.49%，表明益氣化瘀湯不僅能夠提高流產(chǎn)成功率同時(shí)也促進(jìn)了患者的愈后恢復(fù)。

出血時(shí)間和出血量是判斷藥物流產(chǎn)后止血療效和愈后的重要指標(biāo)。米非司酮是藥物性流產(chǎn)最常用藥物，其藥理作用主要為為較強(qiáng)的抗孕酮作用，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，促進(jìn)絨毛、蛻膜變性壞死[25]，并進(jìn)一步降低具有促進(jìn)妊娠進(jìn)程的絨毛膜促性腺激素（HCG）水平，增加內(nèi)源性前列腺素合成分，起到終止妊娠效果。根據(jù)研究報(bào)道，米非司酮在對(duì)患者進(jìn)行藥物流產(chǎn)后其中約3%的患者可能由于不完全流產(chǎn)導(dǎo)致陰道持續(xù)性流血[26,27]，其主要原因是因藥流后導(dǎo)致的蛻膜殘留，需進(jìn)一步行刮宮手術(shù)以清除子宮內(nèi)殘留物[18]。本文研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，觀察組患者出血持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，出血總量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明益氣化瘀湯對(duì)降低流產(chǎn)后出血，改善月經(jīng)恢復(fù)有良好的效果。

MMPs是由巨噬、中性粒等炎性細(xì)胞分泌的具有水解細(xì)胞外基質(zhì)作用的一類(lèi)蛋白水解酶[28]，研究指出，MMPs與女性月經(jīng)產(chǎn)生、受精卵著床以及分娩和產(chǎn)后子宮內(nèi)膜修復(fù)和月經(jīng)周期恢復(fù)有密切聯(lián)系[29,30]。治療前兩組患者血清MMP-3和MMP-9水平明顯高于對(duì)照組，其原因可能與藥物流產(chǎn)后殘留的絨毛和滋養(yǎng)層細(xì)胞導(dǎo)致陰道持續(xù)性出血，并伴有不同程度子宮、盆腔炎癥，引起單核巨噬細(xì)胞釋放大量MMPs因子，血清MMP-3和MMP-9水平升高。本次研究顯示，經(jīng)過(guò)益氣化瘀湯聯(lián)合治療后，觀察組患者血清MMP-3和MMP-9水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明益氣化瘀湯能下調(diào)氣虛血瘀患者藥流術(shù)后的血清MMP-3和MMP-9水平。

綜上所述，益氣化瘀湯能有效降低氣虛血瘀型患者藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間和出血量，縮短月經(jīng)周期恢復(fù)時(shí)間，具有較好的止血作用和促進(jìn)預(yù)后的臨床療效，可能與其抑制MMP-3及MMP-9因子，減少炎癥因子的釋放有關(guān)。