楊 燕，彭 錦，熊 婕，胡鏡清

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 武漢 430065；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 北京100700；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京 100700）

宗氣又名“大氣”，是由肺所吸入自然界之清氣結(jié)合脾胃所化生之水谷之氣聚于胸中而成。其生理功能包括走息道以司呼吸，貫心脈以行氣血，宗心肺而主燮理，統(tǒng)諸氣而安臟腑、布津液，抵御外邪，提攜神明、保持神思腦力健旺，職司視、聽、聲、色、嗅、動(dòng)，匯元?dú)庖匀鷻C(jī)[1]。宗氣在臨床上的虛實(shí)變化主要表現(xiàn)為宗氣不足[2]，其主要癥狀為氣短，動(dòng)則加重、甚則氣喘；伴見癥狀為面色白或晦黯、神疲、乏力、少氣懶言、不寐、頭暈、目眩等；常見并發(fā)癥狀為心肺氣血運(yùn)行不暢之胸悶、胸痛、心悸、紫紺、咳嗽等，脾虛不運(yùn)之納呆、便溏、腹脹，陽虛氣化失利之四肢逆冷、畏寒、浮腫、小便不利、口干[3]。宗氣不足證可見于冠心病[4]、心律失常[5]、心力衰竭[6]、高血壓[7]、慢性阻塞性肺疾病[8]等心肺疾病及其他系統(tǒng)疾病如神經(jīng)官能癥[9]、胃下垂[10]、腎淀粉樣變[11]等，臨床上運(yùn)用宗氣理論來論治上述疾病療效確切。那么對于異病同證的宗氣不足證，現(xiàn)代醫(yī)家的組方用藥有何規(guī)律？本文收集近代宗氣不足證臨床研究文獻(xiàn)中的醫(yī)案處方進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，探索其組方配伍規(guī)律及其核心藥物，旨在為宗氣不足證的臨床治療提供用藥參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索方法

檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及萬方期刊全文數(shù)據(jù)庫所收錄文獻(xiàn)中的宗氣不足證醫(yī)案。選用“宗氣”或“大氣”或“升陷湯”（張錫純所創(chuàng)治大氣下陷方）作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行初篩，后對初篩文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，收集宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案。文獻(xiàn)檢索日期限定為1954年1月—2013年10月發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索時(shí)間為2013年11月16日。

圖1 頻次排名前20位中藥功效的頻次分布

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)案中具有宗氣不足證或宗氣下陷證、大氣下陷證等明確診斷名詞；醫(yī)案中患者經(jīng)升補(bǔ)宗氣或調(diào)補(bǔ)宗氣治療后癥狀體征等得到改善；醫(yī)案中具有完整藥物信息的中藥湯劑治療；復(fù)診后證型發(fā)生改變的醫(yī)案，納入初診信息。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)出現(xiàn)的醫(yī)案；僅使用拔罐、針刺、艾灸等非藥物療法或中藥外用的醫(yī)案。

1.4 文獻(xiàn)資料的提取

提取納入醫(yī)案涉及的方藥組成及作者、癥狀、疾病、證型、治法、藥量等附帶信息。應(yīng)用Excel 2007建立宗氣不足證醫(yī)案用藥數(shù)據(jù)庫。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范化

本文依據(jù)《中華人民共和國藥典》（2010年版）[12]、《中藥大辭典》[13]以及中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所編制的《中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)表》確定中藥正名，將異名、別名進(jìn)行統(tǒng)一，以防異名同藥。藥物的性味、歸經(jīng)等均以《中藥學(xué)》為依據(jù)：藥性分為大熱、熱、溫、微溫、平、涼、微寒、寒、大寒；藥味分為酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀；藥物歸經(jīng)分為心、肝、脾、肺、腎、心包、小腸、膽、胃、大腸、膀胱、三焦[14]。

1.6 方法介紹

使用中藥情況采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。頻數(shù)（Frequency），又稱“次數(shù)”，指變量值中代表某種特征的數(shù)（標(biāo)志值）出現(xiàn)的次數(shù)。本研究還使用了周雪忠等研發(fā)的面向中醫(yī)臨床處方分析的中醫(yī)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（Liquorice軟件）[15]用以分析核心藥物及藥物配伍關(guān)系。該系統(tǒng)是采用多尺度骨干網(wǎng)絡(luò)及多層核心網(wǎng)絡(luò)分析的方法，可從復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)中自動(dòng)分析抽取核心的中藥網(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)絡(luò)中的結(jié)點(diǎn)表示中藥，藥物之間的邊表示藥物與藥物在多少個(gè)復(fù)方中被共同使用的頻度[16,17]。

2 結(jié)果

2.1 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案中藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)及功效分析

在56篇臨床文獻(xiàn)中，共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案131則，治療宗氣不足證的處方共有131首，其中使用頻率最高的是自擬方。方劑中包含的中藥有191味，總使用頻次為1555。頻次排名前20位中藥包括黃芪、柴胡、升麻、桔梗、知母、黨參、甘草、白術(shù)、茯苓、山茱萸等，其頻次依次為122次（93.10%）、95次（72.50%）、95次（72.50%）、83次（63.40%）、65次（49.60%）、56次（42.70%）、53次（40.50%）、45次（34.40%）、38次（29.00%）、35次（26.70%）（圖1）?？梢婞S芪、升麻、柴胡、桔梗、知母、黨參、甘草、白術(shù)、茯苓、山茱萸等是治療宗氣不足證常用藥物。這20味中藥的功效以補(bǔ)益宗氣、升陽舉陷為主，其頻次分別為302次（31.66%）、190次（19.92%），同時(shí)配伍有收斂固澀、滋陰、引經(jīng)藥，其他也可見有健脾祛濕化痰、活血、理氣、溫陽藥（圖1）。

圖2 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案藥物藥性分布

圖3 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案藥物藥味分布

2.2 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案中藥物性味歸經(jīng)分析

宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案中的191味藥物之藥性包括溫、平、微寒、微溫、寒、涼、大寒、大熱、熱，其頻次分別為355次（23.16%）、353次（23.03%）、342次（22.31%）、232次（15.13%）、181次（11.81%）、34次（2.22%）、19次（1.24%）、16次（1.04%）、1次（0.07%），可見其藥性以溫、平、微寒為主。藥味則以甘、苦、辛為主，其頻次依次為 887次（34.61%）、715次（27.90%）、655次（25.56%），還有少量酸、澀、咸、淡藥味。藥物歸經(jīng)有歸肺、脾、胃、肝、心、腎、大腸、膽、膀胱、心包、小腸、三焦經(jīng)，其頻次依次為850次（21.42%）、768次（19.35%）、528次（13.30%）、435次（10.96%）、409次（10.30%）、357次（8.99%）、210次（5.29%）、209次（5.27%）、116次（2.92%）、48次（1.21%）、33次（0.83%）、6次（0.15%）?？梢园l(fā)現(xiàn)其用藥物歸經(jīng)以肺脾胃經(jīng)為多，肝心腎經(jīng)次之（圖2-4）。

2.3 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案中藥物間的關(guān)聯(lián)頻度分析

宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案中藥物兩兩共同出現(xiàn)頻度≥30的藥對共有28組，其中關(guān)聯(lián)頻度最高的藥對為黃芪+柴胡、黃芪+升麻，其頻度均為95，其次為升麻+柴胡、黃芪+桔梗、柴胡+桔梗、升麻+桔梗、黃芪+知母、知母+柴胡、知母+升麻、黃芪+黨參等，其頻度依次為90、83、74、74、64、61、58、56（表2）。

圖4 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案藥物歸經(jīng)頻數(shù)分布

表2 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案中用藥的關(guān)聯(lián)頻度

圖5 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案核心處方用藥網(wǎng)絡(luò)圖

2.4 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案的治療用藥關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖

圖5所示為使用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法所得的可視化核心處方配伍網(wǎng)絡(luò)（藥物關(guān)聯(lián)頻度在36及以上者）。由圖中可以看出，宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案核心處方包括以下藥物：黃芪、升麻、柴胡、桔梗、知母、黨參、甘草、茯苓、白術(shù)。

3 討論

3.1 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案單味用藥規(guī)律分析

宗氣不足現(xiàn)代醫(yī)案中頻數(shù)排序前10位中藥依次為黃芪、升麻、柴胡、桔梗、知母、黨參、甘草、白術(shù)、茯苓、山茱萸。補(bǔ)益宗氣藥中出現(xiàn)頻次最多的為黃芪，共122次（93.10%）。黃芪具有益氣升陽、固表止汗、利水消腫、托毒生肌的功效，并可治療一切氣虛血虧之證。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣。且其質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用”[18]。研究結(jié)果表明黃芪為補(bǔ)益宗氣的首選藥，同時(shí)可加用黨參、白術(shù)、炙甘草等補(bǔ)益肺脾之氣以加強(qiáng)宗氣的化生。在補(bǔ)宗氣的同時(shí)注意考慮氣機(jī)的升降，如使用升麻、柴胡以升陽舉陷?！侗静菥V目》指出“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱、元?dú)馓擆H及勞役饑飽、生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升”[18]。研究結(jié)果表明升麻、柴胡為升舉宗氣之要藥。同時(shí)配伍滋陰涼潤藥兼制藥物溫?zé)嶂蕴^、引經(jīng)藥輔助升舉宗氣之效及收澀藥如山茱萸、牡蠣，以防宗氣耗散。也佐以活血化瘀藥如丹參、當(dāng)歸等，理氣藥如陳皮等，健脾祛濕化痰藥如茯苓、半夏等，溫陽藥如桂枝等，以調(diào)暢宗氣之運(yùn)行。綜上，治療宗氣不足證以升補(bǔ)宗氣為根本大法，或佐以滋陰涼潤、收澀、溫陽、活血、理氣、化痰濕。

3.2 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案中藥物配伍規(guī)律分析

3.2.1 藥物性味歸經(jīng)規(guī)律分析

性味配伍是遣藥制方的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是治則治法的具體體現(xiàn)[20]。在藥性方面，醫(yī)案中溫性與平性藥物出現(xiàn)的頻次最多，其次為微寒藥物。而醫(yī)案中所用大熱、大寒之品較少，這表明了現(xiàn)代醫(yī)家治療宗氣不足證用藥相對平和，另一方面也說明了宗氣不足證臨床表現(xiàn)多無明顯寒熱偏性，故用方宜平和。在藥味方面，頻次最高的藥味為甘味，其次為苦味、辛味。甘味藥“能補(bǔ)、能和、能緩”，主要具有補(bǔ)益、調(diào)和藥性、和中、緩急作用。說明治療宗氣不足證的中藥以補(bǔ)虛藥為多，如補(bǔ)益宗氣之黃芪、黨參、甘草、白術(shù)等?？辔端帯澳苄?、能燥、能堅(jiān)”，具有清泄、降泄、燥濕、堅(jiān)陰等功效，如陳皮、枳殼可通滯，知母、麥冬能堅(jiān)陰。辛味藥“能散、能行”，有發(fā)散、行氣、行血等功效，如升陽舉陷藥（升麻、柴胡等）、理氣藥（陳皮、枳殼等）、活血藥（川芎、莪術(shù)等）等。而且，辛苦甘配伍，能辛開苦降，辛甘化陽，苦甘化陰，共同調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)整機(jī)體的陰陽平衡。藥物歸經(jīng)頻數(shù)分析結(jié)果提示歸經(jīng)規(guī)律為五臟同調(diào)，以肺脾為重，兼顧心肝腎。因?yàn)榉纹⑴c宗氣的生成密切相關(guān)，而宗氣不足多因宗氣化生不足，且宗氣與心、肝、腎亦存在緊密聯(lián)系。

3.2.2 藥對配伍規(guī)律分析

王永炎院士認(rèn)為“藥對是藥物間最基本的配伍形式，有時(shí)也是最簡單的方劑兩味中藥組成的方劑，如左金丸、良附丸等。雖然組合簡單，但做為藥對的兩味藥決不是簡單相加，而是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，針對病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以中藥藥性理論為基礎(chǔ)，遵循方劑的配伍理論組合而成”[21]。表3所列藥對的配伍規(guī)律主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：①升補(bǔ)相濟(jì)：宗氣不足可進(jìn)一步發(fā)展為宗氣下陷，故需在“補(bǔ)”的基礎(chǔ)上酌配以“升”，才能使宗氣充足。如黃芪配柴胡、黃芪配升麻、黨參配柴胡、黨參配升麻、黃芪配桔梗等，即補(bǔ)益宗氣之黃芪、黨參配伍升舉宗氣之升麻、柴胡、桔梗，以補(bǔ)氣為主，并寓升于補(bǔ)之中，方可使氣虛得補(bǔ)，氣陷得舉；②寒熱相伍：如黃芪配知母，黃芪溫升補(bǔ)氣，惟其性稍熱，故以知母之涼潤制約黃芪之熱，則藥性平和，始能久服無弊。此藥對配伍可見于多個(gè)經(jīng)典方劑中，如十全育真湯、升陷湯、玉液湯、滋乳湯等；③斂散相得：施藥不獨(dú)事純斂純散，而應(yīng)斂散相濟(jì)，使氣機(jī)開合有常。如山茱萸配升麻、山茱萸配柴胡，升麻、柴胡辛散而升發(fā)，故配伍山茱萸以收斂氣之耗散。張錫純盛贊“萸肉救脫之功，較參、術(shù)、芪更勝。蓋萸肉之性，不獨(dú)補(bǔ)肝也，凡人身陰陽氣血將散者皆能斂之”[18]；④攻補(bǔ)兼施：宗氣不足證也可因虛致實(shí)而引起血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，同時(shí)瘀血、痰濕等實(shí)邪也會(huì)阻礙宗氣的運(yùn)行，故在補(bǔ)虛的同時(shí)勿忘祛實(shí)邪。如黃芪配當(dāng)歸，黃芪升補(bǔ)宗氣，同時(shí)配伍當(dāng)歸以活血化瘀，兼顧了導(dǎo)致宗氣不足證的虛實(shí)兩方面病機(jī)，使補(bǔ)而不滯，并調(diào)暢宗氣。

3.3 宗氣不足證現(xiàn)代醫(yī)案組方規(guī)律分析

經(jīng)過復(fù)雜網(wǎng)路分析，得出了關(guān)聯(lián)頻度較高的藥物群，將這些中藥關(guān)聯(lián)來看，正是升陷湯與四君子湯兩個(gè)處方。這提示現(xiàn)代醫(yī)家治療宗氣不足證常以升陷湯為基礎(chǔ)方，同時(shí)合用四君子湯補(bǔ)益肺脾之氣加強(qiáng)宗氣的化生。升陷湯為清代名醫(yī)張錫純治療大氣（宗氣）下陷證的代表方，由生黃芪六錢、知母三錢、柴胡、桔梗各一錢五分、升麻一錢組成。方中重用黃芪以補(bǔ)氣、升氣，為君藥；升麻、柴胡為臣藥，以助君藥升提下陷之氣；知母用其涼潤之性兼制君藥的副作用，為佐藥；桔梗為使，可載諸藥以達(dá)病所。四君子湯源自宋代《太平惠民和劑局方》，實(shí)際上脫胎于《傷寒論》的理中湯，是益氣健脾的有效名方，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草組成。方以人參為君，大補(bǔ)元?dú)?，健脾養(yǎng)胃，考慮人參價(jià)昂，臨床多用黨參代替。白術(shù)苦溫，健脾燥濕以助運(yùn)化，為臣藥。茯苓滲濕健脾，使補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不滯，為佐藥。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，用為使藥。四味藥物皆平和之品，不偏不盛，不熱不燥，補(bǔ)而不峻，四藥配伍，共奏益氣健脾之功。兩方配伍相得益彰，共奏升補(bǔ)宗氣之效。

本研究總結(jié)出的用藥配伍規(guī)律，基本客觀地概括出宗氣不足證的用藥特點(diǎn)，可為今后臨床治療不同疾病下的宗氣不足證提供有益的參考和借鑒。