[摘要] 目的 探討不同穿刺點進行鎖骨下靜脈置管的效果。方法 該研究方便選取院內2016年1月—2018年4月收治的240例鎖骨下靜脈穿刺置管患者作為研究對象，將其分為穿刺1組、穿刺2組與穿刺3組，穿刺1組患者的穿刺點均為鎖骨中內1/3處，穿刺2組患者的穿刺點均為鎖骨中外1/3處，穿刺3組患者的穿刺點均為鎖骨中點下方處，觀察患者穿刺成功率、穿刺時間及并發(fā)癥情況。 結果 穿刺1組、穿刺2組、穿刺3組的穿刺成功率分別為97.50%、95.00%、88.75%。置管時間分別為：（6.62±2.78）s、（11.86±3.13）s、（11.79±3.25）s。并發(fā)癥發(fā)生率分別為：6.25%、10.00%、12.50%。說明穿刺1組的成功率高于穿刺2組與穿刺3組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；另外，穿刺1組的并發(fā)癥發(fā)生率以及操作時間均低于穿刺2組與穿刺3組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 鎖骨內側組要優(yōu)于鎖骨中點組及鎖骨外側組，具有更好的鎖骨下靜脈置管效果，該方法宜在臨床中推廣。

[關鍵詞] 穿刺點；鎖骨；靜脈置管

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（a）-0096-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of different puncture points for subclavian vein catheterization. Methods A total of 240 patients with subclavian vein catheterization admitted to the hospital from January 2016 to April 2018 were convenient selected and enrolled in the study. They were divided into puncture group 1， puncture group 2 and puncture group 3， and puncture group 1 of the puncture point is 1/3 of the clavicle. The puncture point of the puncture group is 1/3 of the clavicle. The puncture point of the puncture group is below the midpoint of the clavicle. The puncture success rate， puncture time and complications were compared. Results The puncture success rates of puncture group 1， puncture group 2 and puncture group 3 were 97.50%， 95.00% and 88.75%， respectively. The catheterization time was （6.62±2.78）s，（11.86±3.13）s， and （11.79±3.25）s， respectively. The complication rates were 6.25%， 10.00%， and 12.50%， respectively. The success rate of puncture group 1 was higher than that of puncture group 2 and puncture group 3，the different was statistically significant（P<0.05）. In addition， the complication rate and operation time of puncture group 1 were lower than those of puncture group 2 and puncture group 3，the different was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The medial clavicle group is superior to the clavicular midpoint group and the lateral clavicle group， and has better subclavian vein catheterization effect. This method should be popularized in the clinic.

[Key words] Puncture point； Clavicle； Venous catheter

在對患者進行中心靜脈置管的過程中，其置管方式有許多種，一般常見的置管方式主要有鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管及頸靜脈置管等幾種置管方式[1]。與其他靜脈置管方式相比，鎖骨下靜脈置管的操作難度要大于頸內及股靜脈置管，具有解剖位置固定，熟悉后更容易操作，不易受其他因素影響等方面的優(yōu)勢[2]。具體來說，在對患者鎖骨下靜脈進行置管的過程中，需要解剖的部位較小，且在手術過程中不容易出現變異現象；鎖骨下靜脈置管后的護理工作也比較容易完成；患者在置管后，其自身的行為也不會受到較大的影響，其臥位或立位都可以方便攜帶導管。不過，鎖骨下靜脈置管也有一定的缺點，由于鎖骨下靜脈的位置一般比較深，僅通過表面的觀察是難以看到的。因此，這種手術方式對醫(yī)生的專業(yè)能力要求比較高，一般也只有具備充足臨床經驗的醫(yī)生才能夠有效完成鎖骨下靜脈置管這以操作。

現階段臨床治療過程中，鎖骨下靜脈穿刺置管術得到廣泛地應用，而對于具體穿刺點的選擇，不同醫(yī)師有著自己的見解。一般來說，穿刺點會選擇在鎖骨中點下方處、鎖骨中內1/3處、鎖骨中外1/3處等部位[3]。對于患者及醫(yī)生來說，只有在保障較高穿刺成功率、降低穿刺時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率的基礎上，才是最好的選擇。鑒于此，該研究方便選取院內2016年1月—2018年4月收治的240例鎖骨下靜脈穿刺置管患者作為研究對象，對不同穿刺點進行鎖骨下靜脈置管的效果情況展開分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取院內收治的240例鎖骨下靜脈穿刺置管患者作為研究對象，在所有患者均知情同意的情況下，隨機將其分為穿刺1組、穿刺2組及穿刺3組，每組80例。其中，穿刺1組患者的穿刺點均為鎖骨中內1/3處，男45例，女35例，年齡（61.29±3.95）歲；穿刺2組患者的穿刺點均為鎖骨中外1/3處，男43例，女37例，年齡（63.92±4.05）歲；穿刺3組患者的穿刺點均為鎖骨中點下方處，男48例，女32例，年齡（62.88±4.29）歲。3組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組患者均采用美國箭牌ARROW雙腔中心靜脈導管CS-14502，以及院內自制的深靜脈穿刺包，由同一醫(yī)師進行操作。從不同穿刺點對患者進行鎖骨下靜脈置管，從患者右側入路。醫(yī)護人員需使患者呈平臥位，且在患者雙肩中點往下墊一小枕，使患者雙肩外展，頭部略向左偏。穿刺1組患者的穿刺點為鎖骨中內1/3處下方1.5 cm左右；穿刺2組患者的穿刺點為鎖骨中外1/3處下方1.5～2.0 cm左右；穿刺3組患者的穿刺點為鎖骨中點下方1.5～2.0 cm左右。

1.3 觀察指標

①觀察患者鎖骨下靜脈置管的成功率；②觀察治療期間的并發(fā)癥情況；③記錄穿刺的時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理相應數據。計數資料使用[n（%）]表示，進行χ2校驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比3組患者鎖骨下靜脈置管的成功率

穿刺1組的成功率為97.50%，穿刺2組的成功率為95.00%，穿刺3組的成功率為88.75%，說明穿刺1組的成功率高于穿刺2組與穿刺3組（P<0.05）。見表1。

2.2 3組患者的穿刺置管時間比較

3組患者穿刺置管時間相比，1組患者的穿刺置管時間明顯低于2組和3組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 3組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

3組患者的并發(fā)癥發(fā)生率相比，1組60例患者的并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，2組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，3組并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%，1組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于2組和3組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

在臨床治療中，鎖骨下靜脈置管是一種常見的治療方式，由于鎖骨下靜脈管的置管操作比較容易，其在治療中容易被固定，通常是靜脈置管治療的最佳選擇部位[4]。在進行鎖骨下靜脈置管的過程中，對于穿刺點會有幾種不同的選擇，包括鎖骨中內1/3處、鎖骨中點下方及鎖骨中外1/3處等。通過該文的研究，對穿刺點選擇在鎖骨中內1/3處下方、鎖骨中點下方及鎖骨中外1/3處下方的靜脈置管成功率進行了對比，并對不同穿刺點進行鎖骨下靜脈置管術后的并發(fā)癥情況、置管的時間進行了分析。說明了采用鎖骨中內1/3處下方的靜脈置管方法，不論是在置管成功率上，還是在并發(fā)癥及置管時間上，均優(yōu)于采用鎖骨中點下方及鎖骨中外1/3處下方的靜脈置管方法，應被推廣于臨床治療中。

實際上，在對患者進行鎖骨下靜脈置管的過程中，為了降低置管失敗的風險，穿刺點的選擇也是需要考慮的關鍵，臨床醫(yī)師必須在術前對患者的情況進行全方位的掌握，并將鎖骨靜脈置管的具體操作流程熟記于心[5]。同時，在對患者進行穿刺的過程中，穿刺針進入其血管的方向，以及進入后的深度，都會對最終的靜脈置管效果產生一定的影響。一般來說，穿刺針主要從患者鎖肋之間的間隙刺入；同時，穿刺深度應控制胸鎖關節(jié)到穿刺點的距離內[6]。另外，穿刺一定要避免穿刺針角度過深而刺穿患者的動脈血管，避免出現由此引起的相關并發(fā)癥。同時，應盡量保持穿刺針向患者身體外側翹起，杜絕出現穿刺針損傷患者肺尖的問題，降低血氣胸癥狀的出現概率[7]。而在確定穿刺點具體位置的過程中，應盡量選擇較低的部位。在對患者進行鎖骨下靜脈置管的過程中，應將患者的肩部、背部的中點用軟枕墊高，為后續(xù)鎖骨下置管創(chuàng)造良好的條件[8]

通常來說，對患者進行鎖骨下靜脈置管，操作例數較少的醫(yī)師，穿刺針可以碰到鎖骨骨質，然后把穿刺針稍做后退，再向下按壓穿刺針以緊貼鎖骨，滑入鎖骨下，然后邊進針邊回抽，即可穿中，隨著操作例數的增加，技術不斷熟練，即可直接刺入鎖骨下靜脈。醫(yī)生將穿刺針刺入血管后，應注意針管中是否出現回血的現象，若針管中沒有出現回血的現象，則應排除穿刺過程中注射器負壓過大，從而造成了針管堵塞的問題。此時，操作醫(yī)生應及時進行排空處理，再調整注射器的壓力完成相關操作[9]。當導絲置入后，時刻注意觀察患者的血管損傷狀況及心跳情況，避免血管嚴重損傷及心律失常等問題的出現。事實上，在一些鎖骨下靜脈置管術進行的過程中，醫(yī)護人員會對患者進行皮膚擴張，一定要控制好擴張的深度，應將其控制在皮下就可以，不應超過穿刺針進入患者體內的深度[10]。此外，穿刺過程中不要將穿刺針緊貼肋骨或是緊貼鎖骨，應將其控制在隧道的中間區(qū)域。

通過該文的研究，說明在對患者進行鎖骨下靜脈置管的過程中，不同穿刺點的選擇，對其鎖骨下靜脈置管的成功率有著不同的影響，患者的穿刺點選在鎖骨中內1/3處、鎖骨中點下方、鎖骨中外1/3處，其成功率分別為97.50%、95.00%及88.75%。表明了穿刺點選在穿刺點為鎖骨中內1/3處下方，置管的成功率為97.50%，明顯要高于鎖骨中點下方的95%以及鎖骨中外1/3處的鎖骨中外1/3處。 同時，置管時間較短。對其并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析，發(fā)現鎖骨下靜脈置管患者常見的并發(fā)癥主要有誤入動脈、血腫、氣胸等等。這些并發(fā)癥在穿刺點選在鎖骨中點下方與鎖骨中外下方處的出現頻率較高。從對患者置管時間以及出現的并發(fā)癥情況來看，也說明了鎖骨中內1/3處穿刺的優(yōu)勢。

綜上所述，在對患者進行鎖骨下靜脈置管的過程中，應注意不同穿刺點的選擇，保證治療效果。鎖骨中內1/3處下方的靜脈置管方法較其他兩種方法具有較大優(yōu)勢，應被推廣于臨床治療中。

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（收稿日期：2018-12-07）