朱青 張海霞 董芳

[摘要] 目的 分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結石患者的手術配合要點，總結有效的護理措施。方法 方便選取該院2017年1月—2018年8月期間收治的120例膽管結石患者，所有患者均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，根據(jù)護理方式的差異將120例患者隨機分為實驗組（60例，常規(guī)護理同時加強手術配合及護理）和對照組（60例，實施常規(guī)護理措施），對比兩組患者術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。 結果 實驗組患者術中出血量明顯少于對照組（P<0.05），實驗組患者手術時間、胃腸功能恢復時間以及住院時間等指標均明顯短于對照組（P<0.05）。實驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率6.7%明顯低于對照組25.0%（χ2=8.835，P<0.05）。結論 膽管結石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療過程中加強手術配合及護理更有利于確保手術的順利開展，降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床上廣泛推廣應用。

[關鍵詞] 膽管結石；腹腔鏡；膽道鏡；手術配合；護理措施

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（a）-0148-03

[Abstract] Objective To analyze the surgical coordination points of laparoscopic combined with choledochoscopy in the treatment of patients with bile duct stones， and to summarize effective nursing measures. Methods 120 patients with bile duct stones admitted to our hospital from January 2017 to August 2018 were convenient enrolled. All patients were treated with laparoscopic and choledochoscopy. According to the difference of nursing methods， 120 patients were randomly divided into experimental group （60 cases， routine nursing at the same time strengthen surgical coordination and care） and the control group （60 cases， the implementation of routine nursing measures）， comparing the intraoperative blood loss， operation time， gastrointestinal function recovery time， hospitalization time and postoperative complication rate and other situation. Results The intraoperative blood loss of the experimental group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. The operation time， gastrointestinal function recovery time and hospitalization time of the experimental group were significantly shorter than the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was 6.7% significantly lower than that in the control group 25.0%（χ2=8.835， P<0.05）. Conclusion The use of laparoscopic combined with choledochoscopy in the treatment of patients with bile duct stones is more conducive to ensuring the smooth operation of the operation and reducing the incidence of postoperative complications. It can be widely applied in clinical practice.

[Key words] Bile duct stones； Laparoscopy； Choledochoscopy； Surgical cooperation； Nursing measures

膽管結石是臨床較為常見的一種膽管外科疾病，該病主要是因膽管被結石堵塞導致膽汁淤滯所致，極易引發(fā)膽管狹窄、細菌感染及肝硬化等疾病，一般患者病情容易反復，不利于患者身心健康[1]。目前，臨床尚未研究出該病的特效治療方法，首選治療方式是外科手術，其中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點，被廣泛應用于臨床治療中[2]。為了確保手術的順利開展，提高手術治療效果，非常有必要做好手術配合[3]。為探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結石患者的手術配合及護理效果，該文對比分析了該院2017年1月—2018年8月期間收治的120例膽管結石患者分別實施常規(guī)護理以及加強手術配合及護理的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的120例膽管結石患者（均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療）作為該次實驗研究對象，所有患者均經(jīng)CT或B超檢查確診，醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。同時排除存在既往上腹部手術史患者、手術禁忌證患者?，F(xiàn)將120例患者按照護理方式的不同隨機分為實驗組（60例）和對照組（60例），實驗組患者中男22例，女38例；患者年齡15～82歲，平均（47.5±4.6）歲；病程1～7年，平均（4.1±0.9）年。對照組患者中男21例，女39例；患者年齡26～81歲，平均（47.9±4.3）歲；病程1～7.8年，平均（4.2±0.7）年。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學軟件處理發(fā)現(xiàn)年齡、性別、病程等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，開展手術過程中均配合相應的護理措施，對照組患者實施常規(guī)護理，主要是術前認真查閱患者病歷資料，根據(jù)患者實際情況快速開通靜脈通道，仔細監(jiān)測患者各項生命體征變化，確保引流管暢通等。實驗組在對照組基礎上配合針對性的手術配合及護理措施。

1.2.1 術前護理配合 術前1 d應下病房探視患者，主要向患者及其家屬講解手術的方法、治療效果、優(yōu)點、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等相關知識，可以多介紹一些臨床治療成功的病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能夠以輕松、積極、樂觀的心態(tài)進行手術[4]。做好患者臍部清潔工作，避免患者臍部出現(xiàn)切口感染。

1.2.2 術中配合 ①巡回護士配合 巡回護士在正式開始手術前，應仔細檢查儀器設備是否正常運轉，并調整設備位置，合理設置電刀功率。選擇患者右上肢快速開通有效靜脈通道，協(xié)助麻醉師實施全身麻醉。術中協(xié)助患者擺放舒適的手術體位，術中協(xié)助患者更換成左傾30°、頭高足低位[5]。正確連接吸引導管、氣腹導管、腹腔鏡頭、電凝線等，確認連接妥當后開機，根據(jù)手術實際情況合理調節(jié)電凝大小、光源亮度、CO2流量等。為避免術中灼傷，應注意避免患者身體裸露部位接觸到手術床金屬部位。其次，應做好膽道鏡使用準備，沖洗液可選擇生理鹽水，為避免患者著涼，術中輸入液體使用輸液加溫器，沖洗液應適當加溫，妥善連接輸血管，并連接輸血管下端和膽道鏡鞘上進水口[6]。為預防術中低體溫，使用手術充氣式暖風毯。整個手術過程中，應時刻關注患者各項生命體征變化，做好患者的保暖措施。

②洗手護士配合洗手護士應提前30 min洗手上手術臺，沖洗干凈腹腔鏡器械并擦干，依次擺放在無菌器械臺上。妥善安裝Trocar，將攝像鏡頭套好，將11號尖刀傳遞給臨床醫(yī)師，用兩把巾鉗選擇患者臍孔下緣行一道2 cm左右切口，將氣腹針刺入，妥善連接氣腹管，慢慢注入CO2，控制腹內壓力維持在14 mmHg左右[7]。選取患者右腋前線、右鎖骨中線、劍突下等處分別行一道5 mm、5 mm、10 mm的切口，并置入Trocar。通過超聲刀仔細分離膽囊三角，傳遞鈦夾將膽囊管、膽囊動脈夾斷，完全切除膽囊，若發(fā)現(xiàn)出血點應傳遞電鉤進行止血。傳遞膽管切開刀將膽總管縱行切開，若結石離切口較近可采用分離鉗夾取，若肝內外膽管、肝膽管結石位置較深，應采用取石網(wǎng)籃及膽道鏡協(xié)助取出。另外，洗手護士應正確連接膽道鏡、沖洗液，從膽總管切口處置入膽道鏡，一邊觀察一邊調整觀察角度，采用沖洗液持續(xù)沖洗，一旦發(fā)現(xiàn)結石應采用取石網(wǎng)籃套出。選擇28號T管放置于膽總管切口處，通過連續(xù)縫合方式縫合切口，進行注水檢查是否出現(xiàn)滲漏。采用大量生理鹽水反復沖洗腹腔，常規(guī)放置引流管[8]。解除CO2氣腹，將所有器械取出，逐一清點器械、敷料，將氣體吸出，并拔出腹腔鏡，對術區(qū)皮膚常規(guī)消毒，全層縫合操作孔，取適量敷料覆蓋傷口。

1.2.3 術后護理配合 術后為便于引流，應取患者去枕平臥位，持續(xù)6 h后再取患者半坐臥位。術后應妥善固定引流管，密切觀察并記錄引流液量、性質、顏色等情況，定時按照自上而下的方向輕輕擠壓引流管，保持引流管暢通。同時，應注意患者每天膽汁性質、顏色、量等，觀察是否出現(xiàn)沉淀物，若發(fā)現(xiàn)膽汁正常，且引流量慢慢減少，術后10 d可先夾管1～2 d，若未發(fā)現(xiàn)患者不適可進行T管膽道造影，未發(fā)現(xiàn)癥狀可拔管。一旦發(fā)現(xiàn)存在膽石殘留，T管保留時間應延長至2個月，然后采用膽道鏡取石術。其次，術后應注意出血、膽漏等并發(fā)癥，若發(fā)現(xiàn)引流管出現(xiàn)新鮮血，可能有出血癥狀；術后應注意觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，同時應注意引流管顏色、量，一旦發(fā)現(xiàn)引流液出現(xiàn)膽汁樣增多應考慮可能出現(xiàn)膽漏。

1.2.4 出院指導 囑咐患者出院后應進食清淡、易消化的食物，禁食油膩、刺激性食物。嚴格根據(jù)醫(yī)囑用藥，若患者帶T管出院，應隔日到醫(yī)院換藥。出院后14 d到醫(yī)院進行T管造影檢查，一旦發(fā)現(xiàn)結石殘留，2個月應行膽道鏡取石術。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間等情況，并統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

選擇SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，術中出血量、手術時間等數(shù)據(jù)通過（x±s）表示，采用t檢驗計量資料差異；術后并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)通過[n（%）]表示，采用χ2檢驗計數(shù)資料差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比

實驗組與對照組手術相關指標對比，見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

實驗組與對照組患者術后并發(fā)癥對比，見表2。

3 討論

手術是目前臨床治療膽管結石的首選方式，其中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡這種手術方案對患者創(chuàng)傷小，可保護括約肌完整，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，在臨床治療中應用廣泛。手術配合及有效的護理是確保手術順利開展，提高手術治療效果的關鍵。該次實驗研究結果表明，實驗組患者術中出血量明顯少于對照組（P<0.05），實驗組患者手術時間、胃腸功能恢復時間以及住院時間等指標均明顯短于對照組（P<0.05）。實驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率6.7%明顯低于對照組25.0%。這和劉英妮[9]研究報道基本相符。這可能是由于實驗組患者術中綜合護理配合過程中，術中對巡回護士、洗手護士職責明確分工，護理過程中更注意細節(jié)，護理前會提前考慮術中可能出現(xiàn)的各種問題，提前做好相關準備，減少意外事故的發(fā)生。手術過程中的護理配合針對性更強，也能夠為患者營造良好、舒適的手術室環(huán)境，對手術醫(yī)師的配合更加精確，協(xié)助醫(yī)師高效、準確完成手術。

綜上所述，膽管結石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療過程中加強手術配合及護理更有利于確保手術的順利開展，降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床上廣泛推廣應用。

[參考文獻]

[1] 劉一卓，余霞，孫愛玲.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽管結石手術中的護理配合[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（7）：1346-1347.

[2] 李忠，左旭輝，肖越華，等.三鏡聯(lián)合治療復雜性肝內外膽管結石的研究[J].肝膽外科雜志，2015，23（1）：46-48.

[3] 張美儀，孫紅玲，張新洽.改良的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝內膽管結石的手術護理配合[J].全科護理，2014，12（32）：3024-3025.

[4] 劉英妮.人性化護理在手術室護理中的應用效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（2）：15-16.

[5] 熊輝.應用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的效果分析[J].當代醫(yī)藥論叢，2015，4（7）：237-239.

[6] 戴春，譚明，于永進.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽管結石的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（7）：846-847.

[7] 李曉霞，范榮娥，侯瑩瑩，等.手術室腔鏡器械的管理與體會[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3（6）：1180-1181.

[8] 葉劍芳，方霞波.精細化管理在手術室腔鏡設備器械管理中應用效果評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（12）：199-121，124.

[9] 劉英妮.人性化護理在手術室護理中的應用效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（2）：15-16.

（收稿日期：2018-12-09）