朱再志 李小瓊 許志忠 白佳檸 晁群

[摘要] 目的 探討尿紅細胞活體染色后用光鏡觀察尿紅細胞形態(tài)對診斷腎小球源性血尿的臨床價值。方法 研究對象是方便選取2012—2015年該院腎病內(nèi)科住院及門診的患者78例，腎小球疾病患者35例及非腎小球疾病患者43例，檢測所有患者尿紅細胞形態(tài)，經(jīng)尿紅細胞活體染色后用光鏡觀察尿紅細胞形態(tài)并進行分析，以尿畸形紅細胞在80%以上者判斷為腎小球源性血尿，分別計算敏感性和特異性。 結(jié)果 尿液染色后光鏡觀察尿畸形紅細胞對診斷腎小球源性血尿的敏感性為82.8%，特異性為88.4%。 結(jié)論 尿紅細胞活體染色后用光鏡觀察尿紅細胞形態(tài)用于臨床鑒別血尿是否來源于腎小球具有簡單、快捷、無創(chuàng)、實用、經(jīng)濟的特點，對于臨床醫(yī)生判斷血尿是否為腎小球源性血尿具有重要的提示和指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞] 尿紅細胞形態(tài)；診斷；腎小球源性血尿；臨床價值

[中圖分類號] R446 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（a）-0190-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of urinary red blood cell morphology after urinary red blood cell staining in the diagnosis of glomerular hematuria. Methods Convenient select 78 patients were enrolled in the hospitalized and outpatient department of nephropathy in our hospital from 2012 to 2015. 35 patients with glomerular disease and 43 patients with non-glomerular disease were tested for urinary red blood cell morphology and urinary red blood cell living in all patients. After staining， the morphology of urinary red blood cells was observed by light microscopy and analyzed. The urinary malformation red blood cells were judged to be glomerular hematuria in more than 80%， and the sensitivity and specificity were calculated respectively. Results After urine staining， the sensitivity of urinary malformation erythrocytes to the diagnosis of glomerular hematuria was 82.8%， and the specificity was 88.4%. Conclusion The urinary red blood cell morphology is observed by light microscopy after urinary red blood cell staining. It is simple， rapid， non-invasive， practical and economical for the clinical identification of hematuria. It is important tips and guidance for clinician's judgment whether hematuria is glomerular hematuria.

[Key words] Urinary red blood cell morphology； Diagnosis； Glomerular hematuria； Clinical value

血尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的臨床表現(xiàn)之一，初步判斷尿紅細胞的來源是診斷血尿后的一個重要步驟，為進一步明確血尿的病因找到診斷線索和方向。在實際臨床應(yīng)用中，針對尿紅細胞形態(tài)的分析是最常用的血尿定位檢查方法。該文旨在探討尿紅細胞活體染色后經(jīng)光鏡觀察尿紅細胞形態(tài)分析對臨床鑒別診斷腎小球源性血尿的應(yīng)用價值，研究對象為2012—2015年該院腎病內(nèi)科住院及門診的患者78例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究對象是方便選取該院腎病內(nèi)科住院及門診的患者78例，全部均有血尿，肉眼血尿9例，鏡下血尿69例。其中男性46例，女性32例，年齡16～71歲，平均年齡（36.5±4.6）歲。按原發(fā)病分為2組，腎小球疾病組35例（通過系列的血生化、免疫學(xué)及腎活檢確診），其中包括IgA腎炎17例，紫癜性腎炎6例，輕度系膜增生性腎炎4例，狼瘡性腎炎3例，毛細血管內(nèi)增生性腎炎3例，微小病變腎病2例。非腎小球疾病組43例（根據(jù)病史，血生化及尿液細菌學(xué)檢查，影像學(xué)B超、泌尿系X線平片、靜脈腎盂造影、CT及膀胱鏡等確診），其中尿路感染23例，腎結(jié)石11例，膀胱癌3例，前列腺增生6例。

1.2 方法

留取新鮮、清潔中段尿（以2 h內(nèi)尿液為最佳）10 mL，經(jīng)離心沉淀（1 500 r/min）5 min后留取尿沉渣0.2 mL，用“沙黃-結(jié)晶紫”染液（Sternheimer-Malbin，SM）1滴與尿沉渣液混勻3 min，取染色后的混合液1滴，置于玻片上，加蓋玻片用光鏡觀察100個紅細胞的形態(tài)及分布。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

光鏡觀察如果呈現(xiàn)尿紅細胞大小不等、形態(tài)各異、體積縮小、血紅蛋白丟失，即為異常形態(tài)紅細胞（畸形紅細胞）或芽胞狀紅細胞>5%；如果尿中紅細胞大小正常、形態(tài)均一、無血紅蛋白丟失現(xiàn)象則為正常形態(tài)紅細胞。尿畸形紅細胞在80%以上者判斷為腎小球源性血尿，畸形紅細胞界于20%～80%之間，為混合型紅細胞，尿畸形紅細胞<20%為非腎小球源性血尿[1]。

1.4 統(tǒng)計方法

運用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究中腎小球疾病組35例的尿紅細胞形態(tài)分析，檢出畸形紅細胞（>80%）29例，正常紅細胞2例，混合型紅細胞4例，見表1。非腎小球疾病組43例的尿紅細胞形態(tài)分析，檢出畸形紅細胞（>80%）2例，正常紅細胞38例，混合型紅細胞3例，見表2。該研究中尿紅細胞活體染色后用光鏡觀察尿畸形紅細胞對診斷腎小球源性血尿的敏感性為82.8%（29/35），特異性為88.4%（38/43）。

3 討論

目前認為，血尿是指每小時尿紅細胞排泄率≥10萬個或12 h尿沉渣紅細胞計數(shù)≥50萬個；若尿液外觀顏色正常，但尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)每高倍鏡視野紅細胞數(shù)≥3個，稱之為鏡下血尿[1]。非腎小球源性血尿的尿紅細胞以均一雙凹圓盤形為主，異常形態(tài)紅細胞<20%；而腎小球源性血尿的尿中畸形紅細胞常常>80%；如果尿中畸形紅細胞在20%～80%之間，稱為混合性血尿[1]。Birch和Fairly將尿中的紅細胞按形態(tài)分為兩類[2]：正常形態(tài)尿紅細胞，與外周血中呈圓形、中央雙凹圓盤形且表面光滑的血細胞形態(tài)大致相同；異形尿紅細胞指形態(tài)異常的尿紅細胞包括：大小明顯異常、外形不規(guī)則呈芽孢狀、棘形、口形及面包圈樣等，表面突起呈細小或粗大的“棘突” [3]。

影響尿沉渣中紅細胞形態(tài)變化的主要因素有：紅細胞的來源、PH、滲透壓等。腎小球源性血尿由于是腎實質(zhì)病變導(dǎo)致出血，紅細胞通過腎小球濾過膜時，受到機械性擠壓損傷和腎小管滲透壓梯度差導(dǎo)致紅細胞變小和變形，故可以通過尿紅細胞形態(tài)來判斷小細胞（紅細胞平均體積<72fl）、紅細胞形態(tài)畸形多樣，以畸形紅細胞為主（>80%）為腎小球源性血尿[4]。影響尿沉渣中紅細胞形態(tài)變化的其他因素還有：基礎(chǔ)疾病的種類、尿標(biāo)本的留取方法時間、檢驗方法的局限性包括鏡檢設(shè)備的差異、標(biāo)本制備、檢驗人員的技術(shù)水平差異等。疾病種類對尿紅細胞形態(tài)會造成影響，某些腎小球疾?。ㄈ鏏lport綜合征、薄基底膜腎病等）甚至可以表現(xiàn)為“混合型”或“非腎小球源性”血尿。文獻[5]報道16例經(jīng)腎活檢證實為腎小球疾病的患兒（其中Alport綜合征3例、薄基底膜腎病9例）所采集的55份尿標(biāo)本進行檢測后結(jié)果顯示，無1例尿紅細胞變形率>80%。當(dāng)腎小管-間質(zhì)出現(xiàn)嚴重損傷時，腎髓質(zhì)區(qū)滲透壓梯度和酸堿調(diào)節(jié)功能會被破壞，從而直接影響尿紅細胞的變形率和變形程度[6]。此外，尿滲透壓也能影響尿紅細胞形態(tài)，研究已證實，尿液滲透壓在1 030～2 318 kPa時滲透濃度為400～900 mmol/L，過高或過低的尿滲透壓都會影響已變形的紅細胞形態(tài)，低滲狀態(tài)下，紅細胞出現(xiàn)腫脹、甚至破碎；高滲狀態(tài)下，紅細胞表面發(fā)生皺縮，甚至出現(xiàn)棘形[7]。尿的pH值以5～7.5范圍為最佳，過酸或過堿環(huán)境同樣會對已變形的紅細胞形態(tài)產(chǎn)生影響，從而干擾檢測結(jié)果；另外檢驗人員及檢測設(shè)備等實驗因素也會影響檢測結(jié)果，導(dǎo)致尿紅細胞形態(tài)學(xué)檢查的結(jié)果存在一定水平的不可比性[8]。

如果能初步確定為腎小球源性血尿，則應(yīng)進行有關(guān)腎小球疾病方面的檢查（包括原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、遺傳性腎小球疾?。?，如相關(guān)的血生化、免疫學(xué)檢查以及盡早腎活檢來確診是哪一種腎小球疾病，從而避免做靜脈腎盂造影（IVP）、CT掃描、磁共振（MRI）及膀胱鏡等侵入性或昂貴的檢查。而如果能初步確定為非腎小球源性血尿，則可以通過尿液細菌學(xué)、B超、泌尿系X線平片或靜脈腎盂造影檢查等篩查后評估是哪一類腎臟疾病，如炎癥、結(jié)石、腫瘤等，如需要再進行進一步的檢查，如尿液脫落細胞學(xué)、膀胱鏡、CT、磁共振（MRI）以及腎血管造影等進一步明確出血部位及病變性質(zhì)，從而避免腎活檢等創(chuàng)傷性較大的檢查。因此，尋找簡單、易行的血尿的定性、定位診斷的檢測方法具有重要的臨床意義。劉建華等[9]研究表示，光鏡觀察尿畸形紅細胞對診斷腎小球源性血尿的敏感性可達80%，具有較好的臨床應(yīng)用價值。該研究結(jié)果顯示，尿紅細胞活體染色后用光鏡觀察尿畸形紅細胞對診斷腎小球源性血尿的敏感性為82.8%，這與上述研究結(jié)果相符，進一步研究還發(fā)現(xiàn)，該檢測特異性為88.4%，具有較高的臨床提示作用。導(dǎo)致血尿的病因很多，臨床診斷比較困難，既要做到不誤診漏診，又要避免一些不必要的檢查，因此定位診斷是關(guān)鍵。利用光鏡檢查的高敏感性及特異性，能有效幫助臨床做出診斷，從而避免一些不必要的器械檢查，不僅能減少患者經(jīng)濟壓力，還能減少檢查痛苦。

臨床初步診斷為腎小球源性血尿時，隨著多種檢測方法的聯(lián)合應(yīng)用如血液、尿液檢測、影像學(xué)檢查、免疫學(xué)及腎活檢等，可以有效的提高腎小球源性血尿的診斷準(zhǔn)確率。其中尿紅細胞形態(tài)學(xué)分析，雖然有較多影響因素，但是目前仍是臨床用于鑒別診斷腎小球源性與非腎小球源性血尿的簡單、快捷、無創(chuàng)、實用、經(jīng)濟的一種檢測方法。尿紅細胞活體染色后經(jīng)光鏡觀察尿紅細胞形態(tài)分析，對于臨床醫(yī)生判斷血尿是否為腎小球源性血尿具有重要的提示和指導(dǎo)作用，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。

[參考文獻]

[1] Mungan Sevdegul，Turkmen Ercan，Aydin Makbule Cisel， et al.Tip lesion variant of primary focal and segmental glomerulosclerosis： clinicopathological analysis of 20 cases[J].Renal Failure，2015（5）：858-865.

[2] Chen Huiping，Bao Hao，Xu Feng， et al.Clinical and morph- ological features of fibronectin glomerulopathy： a report of ten patients from a single institution[J].Clinical nephrology，2015（2）：93-99.

[3] Chen Shasha，Chen Hao，Liu Zhengzhao， et al.Pathological spectrums and renal prognosis of severe lupus patients with rapidly progressive glomerulonephritis[J].Rheumatology inter national，2015（4）：709-717.

[4] 葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：117-122.

[5] Sun Belinda L，Abern Michael，Garzon Steven， et al.Cystic Nephroma/Mixed Epithelial Stromal Tumor： A Benign Neoplasm With Potential for Recurrence[J].International journal of surgical pathology，2015（3）：238-242.

[6] Lizarraga Karlo J，F(xiàn)lorindez Jorge A，Daftarian， Pirouz， et al.Anti-GBM disease and ANCA during dengue infection[J].Clinical nephrology，2015（2）：104-110.

[7] Bottini Paula V，Andreguetto Bruna D，Krempser Kelly， et al.UriSed as an Alternative to Phase-Contrast Microscopy in the Differentiation between Glomerular and Non-Glomerular Hematuria[J].Clinical laboratory，2015（5/6）：643-646.

[8] 劉建華，王新燕，劉崇， 等.血尿53例臨床檢驗結(jié)果分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018（14）：2907-2909.

[9] 張文生，明莉莉，王春梅， 等.腎炎清片對慢性腎小球腎炎血尿治療效應(yīng)的隊列研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2017（9）：816-818.

（收稿日期：2018-12-06）