鄭惠家 王俊 唐盛平

[摘要]髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是兒科常見下肢發(fā)育性畸形疾病，早期臨床表現(xiàn)不顯，易誤漏診，隨病情進(jìn)展易造成患兒殘疾，影響其身心健康。目前，大年齡的孩子主要通過手術(shù)方案治療，通過臨床影像檢查充分認(rèn)識患兒病變病理特征而提高手術(shù)治療效果，因此影像技術(shù)要求較高。MRI作為一種對軟骨組織、骨組織及周圍軟組織具有獨特成像特點和超高分辨率的影像技術(shù)，具有明顯功能層面和分子水平成像作用。同時，MRI與CT類似，還可通過三維立體成像方式清晰顯示髖臼與股骨頭的具體形態(tài)，提示頭、臼的相互關(guān)系。因此，近年來，MRI在DDH中的臨床應(yīng)用與相關(guān)研究已廣泛開展。本文旨在探討在DDH疾病檢查中MRI影像檢查中的應(yīng)用效果。

[關(guān)鍵詞]小兒；發(fā)育性髖關(guān)節(jié)；發(fā)育不良；MRI

[中圖分類號] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（b）-0026-04

[Abstract] Developmental dysplasia of the hip （DDH） is a common developmental deformity of lower extremities in pediatrics. Early clinical manifestations are not obvious and easy to be misdiagnosed. With the progress of the disease， DDH is liable to cause disability in children and affect their physical and mental health. At present， mainly through surgical treatment for older children， through clinical imaging examination to fully understand the pathological characteristics of children′s lesions and improve the surgical treatment effect， so imaging technology requirements are high. As a unique imaging technique for cartilage tissue， bone tissue and surrounding soft tissues， magnetic resonance imaging （MRI） has obvious functional and molecular imaging effects. At the same time， similar to CT， MRI can also clearly display the specific shape of acetabulum and femoral head by three-dimensional imaging， indicating the relationship between the head and the acetabulum. Therefore， in recent years， the clinical application and related research of MRI in DDH have been extensively carried out， and the purpose of this study is to explore the application effect of MRI imaging in DDH disease examination.

[Key words] Children； Developmental hip； Dysplasia； MRI

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）在小兒臨床常見疾病中致殘率公認(rèn)較高，該病若早期臨床誤漏診，不能及時得到有效治療，極易影響患兒生命健康，臨床應(yīng)及時提高治療效果，以降低致殘率。同時由于充分認(rèn)識個體病變具體特征，設(shè)計個體化針對性手術(shù)方案是臨床獲得良好治療效果的關(guān)鍵。因此，臨床早期應(yīng)及時采取有效影像檢查技術(shù)以精準(zhǔn)有效判斷病情病理性改變及疾病進(jìn)展程度，結(jié)合患兒的具體年齡設(shè)定個體化手術(shù)治療方案，進(jìn)行區(qū)別性治療。而長期的研究證實，現(xiàn)階段我國臨床判斷疾病病理特征及病變程度的檢查方式越來越多且逐步完善[1]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，其中MRI檢查在分子水平成像和功能層面方面具有明顯優(yōu)勢，MRI檢查對人體軟組織顯像鑒別率明顯偏高，還可通過三維立體成像充分提示髖臼與股骨頭的形態(tài)及互相關(guān)系，因此特別適用于部分需要手術(shù)治療的低齡患兒，且MRI檢查還具有高敏感、特異性、快速、無電離輻射等諸多優(yōu)點，因此MRI檢查在臨床檢查判斷并預(yù)測疾病發(fā)作、分析治療方案及輔助方法等方面同樣具有重大的臨床價值[2]。MRI檢查在臨床應(yīng)用中仍然存在檢查時間長、成本偏高、價格偏貴等缺陷，使其臨床推廣受限。目前，多數(shù)臨床醫(yī)師習(xí)慣性使用CT檢查、X線檢查方式對DDH進(jìn)行術(shù)前評估，而MRI檢查在DDH術(shù)前評估中的應(yīng)用尚不廣泛。本文旨在探討MRI影像檢查在小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良應(yīng)用中的研究進(jìn)展，以期為DDH的臨床診斷與治療提供幫助。

1 DDH影像檢查概況

目前DDH常規(guī)篩查方式主要有臨床體格檢查、影像技術(shù)檢查，其中DDH患兒在臨床體格檢查中主要表現(xiàn)為雙側(cè)臀或紋腿紋不對稱，雙下肢長度不等，因此該方式用于檢查DDH準(zhǔn)確性較差，必要時需行具有簡便易行、創(chuàng)傷較小優(yōu)點的髖關(guān)節(jié)超聲檢查。但同時長期研究發(fā)現(xiàn)先行臨床體格檢查，后行髖關(guān)節(jié)超聲檢查具有主觀性較強特點，一定程度上會出現(xiàn)明顯假陽性、假陰性情況，影響DDH診斷準(zhǔn)確率。因此臨床針對DDH患兒行髖關(guān)節(jié)超聲檢查前，針對年齡≥4個月，且在門診就診的低齡患兒，高度懷疑為DDH時，即可行骨盆X平片檢查；針對年齡較大，且需行骨性矯形手術(shù)治療患兒，需行CT檢查，以幫助提前測量了解患兒髖臼前傾角及形態(tài)。相關(guān)研究指出，X平片檢查與CT檢查均存在以下兩方面缺陷，一方面兩種檢查方式均不能顯示嬰幼兒髖臼關(guān)節(jié)軟骨和股骨頭小的骨化中心，無法明顯分辨韌帶、軟組織及軟組織中肌肉，不能準(zhǔn)確判定軟組織病變畸形的復(fù)雜程度；另一方面均需行反復(fù)多次檢查，同時存在放射線輻射缺點，因此對患兒身體潛在傷害嚴(yán)重，故兩種檢查方式臨床應(yīng)用受限。而MRI檢查與X線及CT檢查比較，雖髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的顯示效果偏差，但髖臼、髖臼軟骨發(fā)育不良、關(guān)節(jié)囊、髖關(guān)節(jié)周圍韌帶及肌肉、關(guān)節(jié)內(nèi)充填的軟組織等顯像效果良好，因此MRI檢查在DDH檢查中應(yīng)用前景廣闊[3]。

2 MRI檢查方法

使用Skyra 3.0T型號的MRI掃描儀（德國西門子股份公司）行平掃+增強。檢查前行鎮(zhèn)靜和灌腸，則給予患兒10%水合氯醛0.5 ml/kg，待患兒熟睡后行平掃檢查。待平掃結(jié)束后靜注釓噴酸葡胺0.1 ml/kg（稀釋1∶1），注射后患兒取仰臥位，使其臀部趨于正位，且雙腳并攏并輕度內(nèi)旋后，即刻行增強掃描。采取快速自旋回波（TSE）序列掃描體部線圈，主要參數(shù)為：軸位TE 95～110 ms、冠狀位T2WI TR 3800～4000 ms、FOV為250×250 mm、矩陣為512×192；軸位TE 60～82 ms、冠狀位STIR TR 4500～5280 ms、FOV為300×300 mm、矩陣為256×256。SE序列：軸位TE 15～22 ms、冠狀位、T1WI TR 355～450 ms、FOV為300×300 mm、矩陣512×256。而掃描檢查范圍包括髖臼最上緣至股骨頸下緣處，其中掃描層厚3 mm、層間距0.1 mm、激勵次數(shù)1～2次[4]。

3 MRI檢查在DDH 術(shù)前評估中的意義

20世紀(jì)80年代初期，MRI檢查開始應(yīng)用于臨床，因其軟組織成像清晰、分辨率較高優(yōu)勢，在DDH髖關(guān)節(jié)檢查中應(yīng)用效果突出。孫客等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查因獨特的軟組織成像與分辨功能，可為臨床檢查有效提供冠狀面、橫斷面和矢狀面等不同平面的圖像，能高敏感性地分辨出軟骨、骨、關(guān)節(jié)囊及肌肉等組織。同時MRI屬于非侵襲性操作，成像時間短，成像后可詳細(xì)描述髖臼、髖關(guān)節(jié)及股骨頭的解剖形態(tài)，觀察盂唇、髖臼周圍軟骨、髂腰肌、髖關(guān)節(jié)Y型軟骨、髖臼內(nèi)圓韌帶和關(guān)節(jié)囊等周圍軟組織形態(tài)，還可清晰顯示關(guān)節(jié)積液、髖臼內(nèi)脂肪增生等現(xiàn)象是否存在。因此MRI檢查可清晰成像且不失高分辨率及無輻射特點為臨床幫助醫(yī)生全面三維評價病變髖關(guān)節(jié)提供參考依據(jù)[6]。

相關(guān)研究指出，MRI常規(guī)掃描、MRI增強掃描在臨床工作及研究中均應(yīng)用廣泛，其中MRI增強掃描在DDH術(shù)前評估中應(yīng)用效果良好。當(dāng)患兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，髖關(guān)節(jié)及相鄰區(qū)域組織出現(xiàn)病理性改變時，極易影響其生長代謝，出現(xiàn)DDH疾病，此時構(gòu)成軟骨黏蛋白的重要組成部分——高濃度的負(fù)電荷糖胺聚糖分子（GAG）經(jīng)臨床掃描時，采用靜脈注射對比劑，且在0.5 h采用后軟骨延遲增強MRI顯像（d GEMRIC）技術(shù)，可有效測量GAG含量，明顯清晰顯示T1增強圖像從而準(zhǔn)確評價髖關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育程度及受損情況。同時部分學(xué)者認(rèn)為，d GEMRIC技術(shù)與常規(guī)MRI檢查比較，可有效評價髖臼周圍截骨療效，可為評估疾病預(yù)后情況提供參考[7]。但同時臨床應(yīng)用時還應(yīng)及時避免該技術(shù)在藥物注射中的相關(guān)風(fēng)險，禁止腎功能不全患兒應(yīng)用[8]。王娜等[9]的研究在DDH的診治中，通過采用開放式框架結(jié)構(gòu)SPIO MRI系統(tǒng)動態(tài)介入，實時反饋信息，以使臨床醫(yī)師及時作出相應(yīng)處理。另外，蔣飛等[10]的報告中指出開放式MRI顯像系統(tǒng)與無框綜合立體定位引導(dǎo)系統(tǒng)相結(jié)合具有較高的準(zhǔn)確性和安全性，可準(zhǔn)確確認(rèn)目標(biāo)組織周圍半徑2.5 cm范圍，實時反饋具體圖像。

王立英等[11]的研究針對比較不同年齡正常兒童的髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)采用MRI檢查并不能完全顯示兒童骨性髖臼指數(shù)（OAI），需經(jīng)MRI3DFSPGR序列測量后方可有效反映其髖關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育的整體過程。姜梨梨等[12]的研究則提出，在治療DDH前行髖關(guān)節(jié)的MRI檢查，有利于清楚探查影響患兒髖臼內(nèi)堵塞的相關(guān)因素，從而幫助醫(yī)師制定針對性手術(shù)治療方案，最終提高手術(shù)治療效果，預(yù)防股骨頭壞死等并發(fā)癥并降低致殘率。張遇樂等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)前，對DDH患者行MRI檢查，在T2WI像，設(shè)計治療方案和預(yù)估療效的時候，應(yīng)特別注意如果有髖臼冠狀面呈現(xiàn)高信號區(qū)域，則提示髖臼受力不均。于靜淼等[14]的研究認(rèn)為，位于冠狀位、矢狀位的T2加權(quán)像，可清晰顯示髖關(guān)節(jié)各個層面解剖結(jié)構(gòu)的具體情況，因此MRI檢查也可用于評價髖關(guān)節(jié)功能情況。同時侯雪梅[15]的研究對術(shù)前MRI影像特點與術(shù)中病理解剖情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MRI檢查在顯示關(guān)節(jié)積液、盂唇病變、髂腰肌攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪增生等情況方面分辨率明顯較高，因此術(shù)前采取MRI檢查幫助認(rèn)識判斷上述病變，有利于為外科手術(shù)充分提供相關(guān)高價值信息，從而幫助醫(yī)師術(shù)中及時有效祛除病變，實現(xiàn)同心圓復(fù)位。朱杰等[16]的研究中發(fā)現(xiàn)，在15 min內(nèi)，分別采取CORTirm、COR3DT1WIVIBE、AXT1WI等不同系列的MRI掃描方式，均可既全面顯示患兒DDH病理性改變情況，又可明顯縮短檢查時間，促使患兒接受程度提高。李功祥等[17]的研究針對DDH患兒分別進(jìn)行了臨床體格檢查、X線檢查及MRI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI檢查與臨床體格檢查及X線檢查比較，預(yù)示骨盆截骨后的臨床效果明顯更佳。而在部分CT檢查與MRI檢查的比較研究中，Wakabayashi等[18]的研究發(fā)現(xiàn)CT所測結(jié)果與MRI測量的CE角明顯成正相關(guān)，且該研究認(rèn)為在DDH形態(tài)學(xué)畸形評估中，MRI檢查效果與二位CT檢查效果相當(dāng)，且MRI檢查存在CT檢查不及的更多優(yōu)點，如MRI檢查可更為直觀顯示DDH病變組織的軟組織及骨骺變化特征，MRI成像軟組織分辨率明顯更高，且無任何放射性輻射損傷，且該研究認(rèn)為，MRI檢查能明顯清晰顯示DDH病髖股骨頭的骨骺和髖臼的形態(tài)學(xué)的異常情況，暴露髂腰肌內(nèi)陷程度，橫韌帶、圓韌帶在髖臼窩枕部的肥厚程度、關(guān)節(jié)盂唇在冠狀位上的倒置程度、及關(guān)節(jié)囊和外旋肌群攣縮的粘連情況等，從而幫助提高髖關(guān)節(jié)復(fù)位成功率。另外GE等[19]的研究則在MRI檢查中，通過利用釓噴造影劑，清晰顯示病變關(guān)節(jié)組織中的軟骨生物化學(xué)變化而準(zhǔn)確判定軟骨組織的病理性改變。

隨著近年來我國MRI檢查的不斷應(yīng)用及研究，該檢查方式在兒童髖關(guān)節(jié)生長發(fā)育狀態(tài)評價中臨床應(yīng)用廣泛。由于從兒童髖關(guān)節(jié)生長發(fā)育情況出發(fā)，DDH主要因患兒軟骨內(nèi)固化所致，而臨床X平片、CT檢查均僅能顯示兒童髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)生長發(fā)育情況，并不能真實反映兒童髖關(guān)節(jié)軟骨性生長發(fā)育情況，因此，兒童髖關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)畸形情況并不能通過上述檢查方式真實反映。故Mao等[20]的研究應(yīng)用MRI檢查DDH患兒疾病情況，發(fā)現(xiàn)患兒髖臼骨性結(jié)構(gòu)與髖臼軟骨性結(jié)構(gòu)并不一致，其髖臼存在明顯輕度的軟骨性發(fā)育不良現(xiàn)象。同時高樹熹等[21]的研究采用MRI檢查方式對2歲左右 DDH患兒跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)患兒的骨性髖臼與其軟骨骨化具有明顯直接關(guān)系，且當(dāng)其軟骨性髖臼形成時，表示已錯過外科手術(shù)治療的最佳時機。因此，在DDH髖臼軟骨性生長發(fā)育評估中，MRI檢查地位越來越重。

4討論

DDH 屬于小兒骨科發(fā)育性畸形疾病，具有明顯隨年齡變化而患兒髖關(guān)節(jié)病理解剖特點變化特點，因此需及時認(rèn)識患兒髖關(guān)節(jié)病變特征及病情進(jìn)展程度，選擇恰當(dāng)?shù)臋z查方式和正確的手術(shù)治療方案，以更好獲得治療效果[21]。傳統(tǒng)的針對3個月內(nèi)新生兒行臨床體格檢查，可明顯顯示其髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及功能情況，并在發(fā)現(xiàn)異常后行髖關(guān)節(jié)超聲篩查，可有利于早期DDH發(fā)現(xiàn)，促使DDH患兒及時得到有效治療，減少相應(yīng)致殘率。而針對年齡≥4個月患兒及誤漏診患兒，臨床選擇X線平片檢查也是DDH患兒術(shù)前評估常用檢查方式[22]。CT檢查則可用于年齡偏大，且需行骨性手術(shù)干預(yù)患兒，幫助清晰判斷患兒骨性髖關(guān)節(jié)及股骨近端的病理性變化。有研究證實，X線平片與CT檢查均屬于放射性檢查方式，本身具有放射性輻射損傷缺陷，患兒及家屬接受程度較低，因此上述檢查方式并不適用于普遍篩查。同時上述兩種檢查方式用于檢查DDH術(shù)前評估，并不能清晰顯示髖臼軟骨對股骨頭的包容情況，提示髖關(guān)節(jié)軟骨、軟組織的病理特點，因此上述兩種檢查方式均具有明顯局限性[23]。而MRI檢查雖檢查時間相對較長，但檢查方式屬于非侵襲式，因此該檢查方式對不同軟骨、軟組織具有明顯特異性，且成像分辨具有高敏感性，同時具有無電離輻射，可重復(fù)多次使用特點。且隨著我國影像技術(shù)的不斷改進(jìn)，在DDH治療過程中，MRI檢查后形成的髖臼、股骨頭的三維立體成像，能充分清晰顯示股骨頭與髖臼的形態(tài)關(guān)系，從而幫助醫(yī)師制定并規(guī)范手術(shù)治療方案，并提高預(yù)后判斷準(zhǔn)確性，故MRI檢查在DDH診斷及治療中具有重要指導(dǎo)作用。隨著MRI檢查方式的推廣及普及，該檢查方式DDH病情變化預(yù)測、手術(shù)方案設(shè)定、治療效果評估及遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測方面具有廣闊的應(yīng)用前景[24]。

綜上所述，針對不同年齡段的DDH患兒，需根據(jù)其個體化特征，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)技術(shù)，及時準(zhǔn)確地判斷其病理特點，設(shè)定個性化手術(shù)治療方案，而在臨床DDH術(shù)前評估中，MRI檢查作為最新影像學(xué)檢查技術(shù)與傳統(tǒng)X線平片及CT檢查比較具有明顯優(yōu)勢，但同時仍需比較術(shù)中病理特點與術(shù)前MRI影像特點等方式進(jìn)一步研究MRI成像是否能真實反映病變組織的特點及變化。

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（收稿日期：2018-08-03 本文編輯：許俊琴）