陳泳愉,黃偉俊*,鐘敏瑩
(1.佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心,廣東 佛山 528000;2.佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院超聲科,廣東 佛山 528000)
甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病,近年來, 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率逐年遞增,但由于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)缺乏規(guī)范化管理,在判別良惡性結(jié)節(jié)方面存在較強(qiáng)的主觀性。2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology, ACR)根據(jù)5項(xiàng)惡性征象提出了相對(duì)簡(jiǎn)單的甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)[1],通過計(jì)算總分對(duì)結(jié)節(jié)分類,但并未提出鑒別良惡性結(jié)節(jié)的最佳臨界值,且目前相關(guān)研究[2-3]報(bào)道較少。本研究回顧性分析甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲資料,探討2017年ACR TI-RADS分類在鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的價(jià)值及最佳臨界值。
1.1 一般資料 回顧性收集2015年10月—2017年10月在佛山市第一人民醫(yī)院接受甲狀腺超聲檢查并具有手術(shù)病理結(jié)果的495例患者(共497個(gè)結(jié)節(jié))的聲像圖,男124例,女371例,年齡14~84歲,平均(44.0±12.5)歲;結(jié)節(jié)最大徑3~57 mm,平均 (16.80±9.60)mm。
1.2 儀器與方法 采用Siemens S2000(9L4探頭,頻率5~14 MHz)、百盛Mylab 60(LA523探頭,頻率5~12 MHz)及GE Logiq E9(ML6-15探頭,頻率 6~15 MHz)彩色超聲診斷儀。囑患者仰臥,充分暴露頸部,全面掃查甲狀腺,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)留取完整聲像圖,描述并記錄結(jié)節(jié)各項(xiàng)超聲特征。
1.3 圖像分析 由2名具有15年以上甲狀腺診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下根據(jù)2017年ACR TI-RADS對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分類,意見不同時(shí)共同商議得出一致結(jié)果。再由1名具有10年以上甲狀腺診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師及1名具有2年甲狀腺診斷經(jīng)驗(yàn)的低年資醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下觀察結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣、回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及鈣化等,對(duì)結(jié)節(jié)良惡性做出經(jīng)驗(yàn)診斷;再分別于學(xué)習(xí)2017年ACR TI-RADS分類后各自對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分,做出TI-RADS診斷。
2017年ACR TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)從甲狀腺結(jié)節(jié)的成分、回聲、形狀、邊緣及鈣化5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分與分類。分類標(biāo)準(zhǔn):成分,包括囊性(0分)、海綿狀結(jié)節(jié)(0分)、
混合結(jié)節(jié)(1分)、實(shí)性或幾乎為實(shí)性(2分);回聲,包括無回聲(0分),高、等回聲,即回聲高于甲狀腺腺體、與甲狀腺腺體類似(1分),低回聲,即回聲低于甲狀腺腺體(2分),極低回聲,即回聲低于鄰近頸部肌肉、頸前肌群(3分);形狀:非直立生長(zhǎng)(0分)、直立生長(zhǎng)(3分);邊緣,包括光滑(0分)、欠清(0分)、不規(guī)則或分葉狀(2分),甲狀腺外侵襲(3分);鈣化(可多選),包括無或伴彗星尾征(0分)、粗大鈣化(1分)、周圍(環(huán)狀)鈣化(2分)、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(3分)??偡?分歸為TI-RADS 1類(當(dāng)結(jié)節(jié)成分為海綿狀結(jié)節(jié)時(shí),回聲、形狀、邊緣各項(xiàng)不再計(jì)分),2分歸為TI-RADS 2類,3分歸為TI-RADS 3類,4~6分歸為TI-RADS 4類,≥7分歸為TI-RADS 5類。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)數(shù)資料以例表示,計(jì)量資料以±s表示。以組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)2名具有15年以上甲狀腺診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同商議得出的TI-RADS總分構(gòu)建ROC曲線獲得最佳臨界評(píng)分;采用χ2檢驗(yàn)比較高、低年資醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)診斷及TI-RADS診斷的效能。采用Kappa檢驗(yàn)分析高、低年資醫(yī)師診斷良惡性結(jié)節(jié)的一致性,Kappa值≤0.20為一致性差,>0.20~0.40為一致性一般,>0.40~0.60為一致性中等,>0.60~0.80為一致性好,>0.80為一致性非常好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
497個(gè)結(jié)節(jié)中,良性結(jié)節(jié)272個(gè),包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫261個(gè),濾泡性腺瘤11個(gè);惡性結(jié)節(jié)225個(gè),包括甲狀腺乳頭狀癌220個(gè),髓樣癌4個(gè),濾泡癌1個(gè)。TI-RADS 1~5類結(jié)節(jié)分別占14.08%(70/497)、10.87%(54/497)、10.46%(52/497)、23.54%(117/497)及41.05%(204/497),TI-RADS分類結(jié)果與病理結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=235.73,P<0.001)。不同TI-RADS分類結(jié)節(jié)的病理結(jié)果見表1。
以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),TI-RADS分類診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.883[95%CI(0.854,0.912),P<0.001],最佳臨界評(píng)分為5分,敏感度為86.22%(194/225),特異度為78.68%(214/272),約登指數(shù)為0.649,見圖1。TI-RADS 3~5類甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)見圖2。
表1 甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)及總分與病理結(jié)果比較
圖1 2017年ACR TI-RADS鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線
以>5分作為TI-RADS診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn),高、低年資醫(yī)師分別診斷良性結(jié)節(jié)208、202個(gè),惡性結(jié)節(jié)176、174個(gè),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=147.511、131.179,P<0.05)。高年資醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與TI-RADS診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);低年資醫(yī)師TI-RADS診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值均較經(jīng)驗(yàn)診斷更高(χ2=10.252、7.320,P=0.020、0.009),特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率與經(jīng)驗(yàn)診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);見表2。高年資醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均較低年資醫(yī)師更高(χ2=9.565、11.333、11.314、9.521、10.345,P均<0.05),采用TI-RADS診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率與低年資醫(yī)師差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.051、0.356、0.247、0.096、0.312,P均>0.05)。
以>5分作為TI-RADS鑒別良惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn),不同年資醫(yī)師診斷良惡性結(jié)節(jié)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=167.944,P<0.001;表3);一致性分析結(jié)果顯示,二者具有中等一致性(Kappa=0.581)。
為使甲狀腺結(jié)節(jié)的管理更加規(guī)范化,參照乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS),國(guó)外學(xué)者[4-6]相繼提出了TI-RADS,其臨床診斷價(jià)值已得到認(rèn)可[7-8],但因標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,在臨床應(yīng)用中仍存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)學(xué)者[9]建立了TI-RADS超聲評(píng)價(jià)體系,認(rèn)為憑借對(duì)惡性征象的權(quán)重與組合更有利于診斷惡性結(jié)節(jié),與2017年ACR TI-RADS分類將5項(xiàng)超聲惡性征象賦予不同分值以評(píng)估結(jié)節(jié)的思路相當(dāng),目的是突出惡性征象及量化甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估流程。
表2 TI-RADS分類及經(jīng)驗(yàn)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能比較[%(個(gè))]
圖2 TI-RADS 3~5類甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖 A.TI-RADS 3類結(jié)節(jié)(甲狀腺濾泡腺瘤),實(shí)性(2分),高、等回聲(1分),縱橫比<1(0分),邊緣光滑(0分),無鈣化(0分),總分3分; B.TI-RADS 4類結(jié)節(jié)(甲狀腺髓樣癌),實(shí)性(2分),低回聲(2分),縱橫比<1(0分),邊緣欠清(0分),粗大鈣化(1分),總分5分; C.TI-RADS 5類結(jié)節(jié)(甲狀腺乳頭狀癌),實(shí)性(2分),低回聲(2分),縱橫比<1(0分),外侵襲(3分),無鈣化(0分),總分7分
表3 不同年資醫(yī)師采用TI-RADS 鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的一致性檢驗(yàn)(個(gè))
本研究中,以2017年ACR TI-RADS分類構(gòu)建ROC曲線下面積為0.883(P<0.001),提示其對(duì)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較高診斷價(jià)值;最佳臨界評(píng)分為5分時(shí),敏感度為86.22%(194/225),特異度為78.68%(214/272)。因此,本研究設(shè)定了≤5分為TI-RADS診斷良性結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)、>5分為診斷惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。
低年資醫(yī)師采用TI-RADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度較經(jīng)驗(yàn)診斷有所提高(77.33% vs 63.55%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.252,P=0.020),提示TI-RADS分類可提高低年資醫(yī)師的診斷水平。高年資醫(yī)師憑借經(jīng)驗(yàn)診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率均較低年資醫(yī)師更高(P均<0.05),但采用TI-RADS診斷后,二者敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),提示統(tǒng)一甲狀腺超聲報(bào)告術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化管理及診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)年輕醫(yī)師具有很好的指導(dǎo)作用,可在一定程度上拉近高、低年資醫(yī)師間的診斷水平。此外,本研究發(fā)現(xiàn)高、低年資醫(yī)師的評(píng)估結(jié)果具有中等一致性(Kappa=0.581),提示以>5分作為TI-RADS鑒別良惡性結(jié)節(jié)的分界點(diǎn)具有普遍適用性;但本研究所見的一致性相比以往研究[10]稍低,考慮原因在于本研究中的高年資醫(yī)師積累了一定的診斷經(jīng)驗(yàn),對(duì)TI-RADS超聲描述術(shù)語(yǔ)的理解較低年資醫(yī)師更加深入。
既往研究[11]報(bào)道,采用TI-RADS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為0.912、0.851、0.893;本研究中,高年資醫(yī)師TI-RADS診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為78.22%(176/225)、76.47%(208/272)、77.26%(384/497),低年資醫(yī)師則為77.33%(174/225)、74.26%(202/272)、75.65%(376/497)。本研究診斷效能偏低的原因可能在于屬回顧性分析,診斷醫(yī)師缺乏充足的診斷信息,包括病史、體征、病灶多個(gè)切面的動(dòng)態(tài)掃查、彩色血流圖以及頸部淋巴結(jié)情況等,在一定程度上降低了診斷準(zhǔn)確率。
本研究的局限性:①未納入具有橋本甲狀腺炎背景的結(jié)節(jié);②入選結(jié)節(jié)均選自手術(shù)患者而非普通人群,可能有選擇性偏倚,從而影響驗(yàn)證結(jié)果;③疾病譜較窄,需進(jìn)一步增加樣本量并進(jìn)行多中心研究;④未應(yīng)用彈性成像和超聲造影等新技術(shù),今后將繼續(xù)完善。
綜上所述,2017年ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)可較準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié),總分≤5分可歸為良性結(jié)節(jié),>5分可歸為惡性結(jié)節(jié),且高、低年資醫(yī)師的診斷一致性較好,對(duì)于臨床診斷和治療具有重要提示作用。