臧曉慧，王麗麗

臨床資料

患者，女，65歲。頭皮反復(fù)出現(xiàn)腫物8年。8年前，無(wú)明顯誘因患者頭頂部出現(xiàn)一綠豆大小淡紅色丘疹，于外院行激光術(shù)（具體光源種類(lèi)不詳）去除，術(shù)后恢復(fù)好；6年前，原位置又出現(xiàn)同樣一質(zhì)地及大小的丘疹，二次行激光術(shù)去除，術(shù)后恢復(fù)好；1年前，原部位再次出現(xiàn)米粒大小淡紅色丘疹并漸逐增大，表面易破潰，可排出血性和漿液性物質(zhì)。既往體健，否認(rèn)局部外傷史。否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。系統(tǒng)查體：一般情況好，系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，淺表淋巴結(jié)未捫及增大。皮膚科情況：左側(cè)頭頂部皮膚可見(jiàn)一直徑約0.6cm的暗紅色有蒂腫物，表面光滑，邊緣見(jiàn)破潰后結(jié)痂，腫物質(zhì)軟、觸痛（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常。行腫物完整切除術(shù)，切緣距腫物外擴(kuò)3 mm，深至皮下脂肪層。組織病理檢查示：表皮萎縮變薄，表、真皮內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性的腫瘤團(tuán)塊，內(nèi)有大小不等的囊腔，瘤組織與周?chē)缦耷宄o(wú)明顯包膜，瘤體實(shí)性部分主要由嗜堿性、多邊形或梭形瘤細(xì)胞組成，胞核橢圓形、深染，胞質(zhì)淡染，局部見(jiàn)向汗腺導(dǎo)管分化改變；囊腔襯以多層立方形細(xì)胞，可見(jiàn)頂漿分泌現(xiàn)現(xiàn)象；間質(zhì)部分透明化，可見(jiàn)血管擴(kuò)張（圖2）。診斷：實(shí)性囊性汗腺瘤。術(shù)后切口愈合良好，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 實(shí)性囊性汗腺瘤患者頭頂部皮損

圖2 實(shí)性囊性汗腺瘤患者皮損組織病理（HE染色）

討論

實(shí)性囊性汗腺瘤是汗腺瘤的一種特殊類(lèi)型，相對(duì)少見(jiàn)。由于腫瘤結(jié)構(gòu)和細(xì)胞分化情況的差異，本病有不同的名稱(chēng)[1]：表現(xiàn)為實(shí)體性結(jié)節(jié)伴有囊腔形成者稱(chēng)為實(shí)性囊性汗腺瘤，表現(xiàn)為實(shí)體性結(jié)節(jié)而僅存少量囊腔者稱(chēng)為結(jié)節(jié)性汗腺瘤。由于腫瘤細(xì)胞多以透明細(xì)胞為主，故又稱(chēng)為透明細(xì)胞汗腺瘤。此外，尚有汗管瘤、小汗腺末端汗管瘤（小汗腺頂端螺旋瘤）、透明細(xì)胞肌上皮瘤、透明細(xì)胞型外泌腺瘤（透明細(xì)胞型小汗腺腺瘤）等名稱(chēng)。

本病好發(fā)于中老年女性，男女之比為5：9[2]，可發(fā)生于身體任何部位，最常見(jiàn)于頭皮。皮損為單葉或多葉狀實(shí)性或囊性結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面光滑，中央有破潰傾向，肉色或紅色。常伴有出汗、出血、觸痛、瘙癢和燒灼感等自覺(jué)癥狀。腫物通常單發(fā)，生長(zhǎng)緩慢，往往在外傷后發(fā)病，電燒灼、放射或其他刺激后可促使其增大。其確診主要依靠組織病理學(xué)檢查。腫瘤組織位于真皮內(nèi)，可與表皮相連，境界清楚，有或無(wú)包膜。瘤細(xì)胞主要有兩型，其比例在不同腫瘤中差異較大。一種為大的空泡化透明細(xì)胞，胞核小、深染、位于邊緣；另一種嗜堿性汗孔瘤樣細(xì)胞（較鱗狀上皮細(xì)胞小，排列密集），還能見(jiàn)兩種細(xì)胞的移行區(qū)；有時(shí)在瘤體周邊見(jiàn)導(dǎo)管樣腔隙，類(lèi)似末端汗管，管腔襯以呈放射狀排列的瘤細(xì)胞及PAS陽(yáng)性的護(hù)膜；瘤團(tuán)內(nèi)可有大的囊腔，腔面襯以立方形導(dǎo)管細(xì)胞或柱狀分泌細(xì)胞，部分管腔內(nèi)層細(xì)胞可見(jiàn)頂漿分泌；間質(zhì)膠原增粗、透明化，血管多少不一。但汗腺腫瘤是一大類(lèi)腫瘤，包括汗孔瘤、汗腺瘤、真皮導(dǎo)管腫瘤、單純性汗腺棘皮瘤等，這些腫瘤的細(xì)胞來(lái)源相同，雜合形式是很常見(jiàn)的。本例患者組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)的汗孔瘤樣細(xì)胞，類(lèi)似汗腺瘤雜合了汗孔瘤。考慮到該患者的發(fā)病部位及組織病理表現(xiàn)，最終診斷為實(shí)性囊性汗腺瘤。本病組織病理學(xué)上尚需與皮脂腺腺瘤鑒別，后者是真皮中下部腫瘤，周?chē)屑侔?，小葉內(nèi)可見(jiàn)生發(fā)細(xì)胞、成熟皮脂腺細(xì)胞及兩種類(lèi)型間的過(guò)渡細(xì)胞。

患者先后兩次在診斷不明確的前提下進(jìn)行激光術(shù)去除腫物，但均于原部位再發(fā)，且形態(tài)、質(zhì)地相同，考慮是由于激光清除不凈所致。而本次的擴(kuò)大手術(shù)切除及組織病理檢查明確了實(shí)性囊性汗腺瘤的診斷、減少了再發(fā)的可能性。該病是一種良性腫瘤，手術(shù)切除是其首選治療方法[3-5]。