封 景，徐宇紅，張 宇

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院口腔科，廣東 珠海 519000)

1 側(cè)貌評(píng)價(jià)的圖片來源

主觀評(píng)價(jià)側(cè)貌的審美研究圖片來源于正常人群、美貌人群及正畸患者的照片、頭顱側(cè)位片，使用原始材料或運(yùn)用Photoshop軟件等途徑改變側(cè)貌中單一或幾處部位(如唇部前后位置、下頜位置、面下1/3凸度，鼻部凸度等)，得到線條圖、側(cè)貌剪影、黑白圖片及彩色圖片等[3]。臨床最常用線條圖來評(píng)價(jià)矯治前后的效果。李南等[4]認(rèn)為，帶有E線(即審美平面鼻尖點(diǎn)與頦前點(diǎn)的連線)的線條圖更能反映鼻唇頦的關(guān)系。側(cè)貌剪影對(duì)側(cè)面輪廓的顯示更加清晰，可消除面部其他干擾因素(如皮膚、眼睛、睫毛、發(fā)型、面型等)，使評(píng)價(jià)者可以專注于所需研究的材料[5]。Shi等[6]認(rèn)為，彩色照片更接近真實(shí)面部。使用剪影會(huì)影響臨床醫(yī)師或研究者對(duì)圖片美學(xué)的評(píng)估[7]。Pithon等[8]對(duì)比黑色人種和白色人種對(duì)唇位置改變的剪影及黑白圖片的研究發(fā)現(xiàn)，兩者間無差異。彩色圖片較黑白圖片更接近真實(shí)面部情況，兩者均可展示更多的面部審美信息，適用于真實(shí)美貌人群的側(cè)貌審美研究，以便進(jìn)行更完整的面部分析。剪影適用于軟件改變側(cè)貌局部的研究，雖不能將整個(gè)面部可視化，但可消除側(cè)貌輪廓觀察時(shí)其他感知因素的影響。

2 側(cè)貌主觀評(píng)價(jià)方法

2.1視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS) VAS早期多應(yīng)用于對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)，用尺度形象化地表達(dá)出難以用語言準(zhǔn)確描述的感受[9-10]。審美評(píng)價(jià)作為一種主觀感覺，往往受到受試者個(gè)人情緒和認(rèn)知的影響[11]。VAS是一種理想且有效的定量主觀評(píng)價(jià)方法，主要運(yùn)用圖片結(jié)合主觀評(píng)分(1條標(biāo)有0～10刻度的橫線，0表示不美觀，10表示美觀)對(duì)圖片進(jìn)行評(píng)價(jià)，所標(biāo)記點(diǎn)對(duì)應(yīng)數(shù)值即為評(píng)分值[12-13]。Kiekens等[14]為了加強(qiáng)VAS的可重復(fù)性和再現(xiàn)性，將VAS分為選擇圖片(在整個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)中的參考圖片)和圖片評(píng)價(jià)(將參考圖片和評(píng)價(jià)圖片同時(shí)給予評(píng)價(jià)者，使評(píng)價(jià)者更合理的使用VAS對(duì)比參考圖片)兩步。有學(xué)者將VAS進(jìn)行均勻分段，制作出不同等級(jí)的區(qū)段，以更好地運(yùn)用[15]。對(duì)評(píng)價(jià)者來說，VAS簡單直觀，以數(shù)字或出現(xiàn)相等區(qū)間尺度進(jìn)行評(píng)價(jià)，避免了評(píng)價(jià)者偏向優(yōu)選值，具有很高的靈敏度[16]。

2.2李克特式評(píng)分法 李克特式評(píng)分法通常采用簡短的語言描述結(jié)合相應(yīng)的分值對(duì)圖片進(jìn)行評(píng)價(jià)，描述詞包括非常美觀、美觀、一般、不美觀等遞增或遞減詞匯。臨床研究中以5級(jí)量表和7級(jí)量表最為常用[17]。量表需要評(píng)價(jià)者認(rèn)可或不認(rèn)可描述的語句，并對(duì)圖片予以排序，不需要強(qiáng)大的非參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。但評(píng)價(jià)者會(huì)傾向于選擇中心比分而降低其識(shí)別能力，從而使評(píng)分出現(xiàn)偏差。Russell等[18]的研究取消了語言性描述，直接運(yùn)用數(shù)值對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)價(jià)，避免了極端分類。

2.3其他 參考計(jì)分法指使用數(shù)字0～200評(píng)分，首先從所需評(píng)價(jià)的圖片中選擇一張參考圖片定義為100，然后將剩下圖片與參考圖片對(duì)比進(jìn)行美學(xué)評(píng)分。若評(píng)分者認(rèn)為比參考圖片更好或更有吸引力，則評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)高于100低于200；反之，則評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)低于100。該方法將評(píng)價(jià)圖片與參考圖片進(jìn)行比較，審美偏差相對(duì)較低，導(dǎo)致審美評(píng)分的變異性相對(duì)較低，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)較為復(fù)雜[17]。Q分類法也稱Q技術(shù)，即按照對(duì)稱分布(如正態(tài)分布)的要求將圖片按高低順序進(jìn)行排列。Stoutland等[19]運(yùn)用Q分類法不斷對(duì)比和調(diào)整圖片間的相對(duì)評(píng)分，對(duì)單側(cè)唇裂和腭裂患者進(jìn)行鼻唇美的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，Q分類法可提高評(píng)價(jià)的內(nèi)部一致性。

VAS和李克特式評(píng)分法的運(yùn)用最為廣泛。Fudalej等[17]分別運(yùn)用VAS、李克特式量表和參考記分法對(duì)唇腭裂鼻唇角進(jìn)行研究，推薦使用參考照片結(jié)合VAS或參考計(jì)分法，并認(rèn)為李克特式評(píng)分法的審美指數(shù)對(duì)結(jié)果的影響最大，故不是首選方法。

3 影響評(píng)價(jià)方法的因素

3.2性別 不同性別的側(cè)貌審美存在差異。McCarthy等[23]研究認(rèn)為，頦部稍前突更具男性特征，頦部稍后縮更具女性特征。在直面型、凸面型和凹面型側(cè)貌中，直面型側(cè)貌更受兩性喜愛[24]。評(píng)價(jià)女性側(cè)貌時(shí)，男性評(píng)價(jià)者認(rèn)為女性輕微的雙頜前突比中度的雙頜前突更具吸引力，而女性評(píng)價(jià)者卻相反[25]。Nestor等[26]發(fā)現(xiàn)，兩性評(píng)價(jià)者對(duì)女性面部吸引力進(jìn)行評(píng)分時(shí)，男性評(píng)價(jià)者對(duì)女性面部的評(píng)分明顯低于女性評(píng)價(jià)者。

3.3種族與地域 種族因素可影響面部的審美[27-28]。黃色人種可接受下頜后縮的側(cè)貌輪廓，但白色人種則認(rèn)為不具吸引力。Nomura等[29]研究白色人種對(duì)黃色人種的審美評(píng)價(jià)認(rèn)為，黃色人種男性前突下頜和女性前突或后縮下頜最不具吸引力。Bronfman等[30]的研究認(rèn)為，黑色人種較白色人種和黃色人種更喜歡唇部較突出的側(cè)貌。Carneiro等[31]通過改變棕色人種側(cè)貌的研究發(fā)現(xiàn)，評(píng)價(jià)者在審美中更喜歡直面、略凸或略凹陷的側(cè)貌。Mejia-Maidl等[32]對(duì)美國兩個(gè)族裔群體進(jìn)行唇部位置審美的研究發(fā)現(xiàn)，墨西哥裔美國人群較美國白種人群更喜歡女性內(nèi)收的唇位。Oliveira等[33]對(duì)巴西兩個(gè)不同地域人群審美的研究發(fā)現(xiàn)，不同地域?qū)徝烙^不一致，里約熱內(nèi)盧州較奧格蘭德州更喜愛突出的嘴唇。選取印度5個(gè)不同地域人群進(jìn)行審美評(píng)價(jià)得出，印度北部、印度南部、馬哈拉什特里安、古吉拉特語和帕西在選擇最具吸引和最缺乏吸引力的側(cè)貌圖片也各不相同[34]。

3.4時(shí)代變遷 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)面部的審美受到互聯(lián)網(wǎng)、雜志、電視和新聞報(bào)紙等媒體的影響，使人們對(duì)美的感知不斷發(fā)生改變，從而難以獲得統(tǒng)一認(rèn)知。Yehezkel和Turley[35]對(duì)20世紀(jì)40～90年代出版的時(shí)尚雜志中119張照片進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，近50年來，美國黑人女性的審美輪廓發(fā)生了變化，雜志中傾向于刊登更突的嘴唇，因而較凸的輪廓也隨之增加。Berneburg等[36]對(duì)1940—2008年電影中美貌人群側(cè)貌審美的研究得出，女性唇部輪廓比男性更豐滿，還發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，頦部長度、額鼻角和面總角發(fā)生了顯著的性別特異性，男性的頦部大小和長度有所下降，而女性卻出現(xiàn)細(xì)微的相反趨勢(shì)，即男性頦部呈現(xiàn)女性化的趨勢(shì)較明顯，女性頦部趨向于男性化趨勢(shì)并不顯著。

3.5不同社會(huì)身份 正畸醫(yī)師對(duì)側(cè)貌的審美以參考指標(biāo)、理想比率及角度等為基準(zhǔn)，但普通大眾的審美觀主要依賴主觀感受。非專業(yè)人員對(duì)異常矢狀向的頜骨關(guān)系敏感性明顯低于正畸醫(yī)師[37]。正畸醫(yī)師應(yīng)該意識(shí)到，與非專業(yè)人員相比，正畸醫(yī)師對(duì)面部輪廓吸引力的敏感度更高，故在推薦選擇頜面外科手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎[38]。在專業(yè)方面，正畸醫(yī)師更喜歡扁平的側(cè)貌輪廓，而頜面外科醫(yī)師更喜歡標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)貌輪廓[39]。Miner等[40]運(yùn)用連續(xù)變化的側(cè)貌圖像，對(duì)3組人群(母親組、臨床醫(yī)師組和兒童組)從最凹面型到最凸面型中選擇可以接受范圍的研究發(fā)現(xiàn)，母親組對(duì)側(cè)貌圖像改變的審美評(píng)價(jià)敏感度較臨床醫(yī)師組和兒童組高。Sena等[41]將視覺藝術(shù)家作為評(píng)價(jià)人群的研究發(fā)現(xiàn)，視覺藝術(shù)家具有美學(xué)判斷的基本能力，雖然不具備正畸醫(yī)師和口腔頜面外科醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)，但兩者對(duì)審美評(píng)價(jià)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在評(píng)價(jià)唇腭裂患者術(shù)后整復(fù)手術(shù)的美感效果評(píng)分中，非專業(yè)人員較專業(yè)人員更苛刻[42-43]。這是由于普通人群和正畸患者與專業(yè)人員相比缺乏系統(tǒng)的認(rèn)知，對(duì)整復(fù)手術(shù)期望較高,因此對(duì)相同圖片的評(píng)分較專業(yè)人員低，專業(yè)人員了解治療的局限性，更易接受面部形態(tài)學(xué)的偏差。孟甜等[44]研究醫(yī)患對(duì)唇腭裂患者側(cè)貌的協(xié)調(diào)性發(fā)現(xiàn)，兩者主觀評(píng)價(jià)中度一致，但醫(yī)師對(duì)鼻尖突度和側(cè)貌整體的認(rèn)可度較患者高；患者對(duì)鼻上唇協(xié)調(diào)性的認(rèn)可度較醫(yī)師高。

4 側(cè)貌審美評(píng)價(jià)的臨床意義

4.1改善不同生長型的側(cè)貌審美 在正畸治療中，將面部生長型分為垂直生長型、水平生長型以及平均生長型(高角、低角、均角)，其中均角在3種面型中最為美觀。趙震錦等[45]認(rèn)為面下1/3越高，主觀評(píng)分越低，表明垂直骨面型的失調(diào)對(duì)側(cè)貌美觀影響越大。因此，在治療過程中，垂直向的控制十分重要，尤其是垂直生長型患者，應(yīng)減小并防止磨牙的伸長，防止下頜骨發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。維持甚至減小前下面高度，對(duì)患者側(cè)貌改善最有利。范明玲等[46]通過改變男、女面下1/3與面中1/3高度比的圖片發(fā)現(xiàn)，比值0.8～1.1才被評(píng)價(jià)者接受。Murakami等[5]通過黑白剪影進(jìn)一步研究生長型、唇位及頦部位置三者的關(guān)系得出，頦部前突伴有前突唇位時(shí)，側(cè)貌更加美觀，尤其是垂直生長型的側(cè)貌更具吸引力；水平生長型伴正常位或后縮位的頦部更適合后縮唇位。因此，正畸醫(yī)師應(yīng)關(guān)注面部生長型與頦唇之間的審美關(guān)系，以便最大限度地改善側(cè)貌美觀。

5 小 結(jié)