史婧卓，楊博帆，張付，余彥耿，肖寧，李冬日

（1.南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.廣東省公安廳，廣東 廣州 510050）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

死者楊某，男，27歲，外來務(wù)工者。2012年開始就職于某公司，主要從事車間管理和產(chǎn)品搬運(yùn)工作，工作時(shí)間為上午08：00到晚上20：00，兩周后變更為晚上20：00到次日上午08：00，如此循環(huán)。除了法定節(jié)假日外基本沒有休息日。既往無高血壓、糖尿病等疾病史。2017年4月22日上午10：00左右，楊某在車間工作時(shí)無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，后出現(xiàn)四肢抽搐和神志不清，同事將其急送至附近醫(yī)院。入院診斷：左側(cè)額葉實(shí)質(zhì)內(nèi)出血并向腦表面破出，腦疝形成。約2 h后轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，患者已無自主呼吸，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。4月24日醫(yī)生告知家屬患者已腦死亡，4月25日宣告臨床死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

于死后1個(gè)月進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：未檢見外傷相關(guān)的病理學(xué)改變。

尸體解剖：全腦高度自溶，小腦與腦干不成形，左側(cè)大腦半球明顯大于右側(cè)大腦半球，形成左右海馬旁回疝、扣帶回疝、小腦扁桃體疝；左側(cè)額葉實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，血腫形成并向腦表面破出，血腫大小為4.5 cm×3.2cm×3.5cm（圖1）；基底動(dòng)脈未見粥樣硬化及狹窄。

圖1 左側(cè)額葉實(shí)質(zhì)內(nèi)出血

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：左、右額葉實(shí)質(zhì)內(nèi)散在管壁增厚、玻璃樣變的小血管（圖2），顳葉部分小血管周圍散在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（圖3），腦其他部位小血管未見明顯病理學(xué)改變；對(duì)腦組織進(jìn)行剛果紅染色，結(jié)果為陰性；其他器官除水腫、淤血外，未見明顯病理學(xué)改變。

圖2 雙側(cè)額葉部分小血管管壁增厚、玻璃樣變（HE×20）

圖3 顳葉部分小血管周圍散在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×20）

毒（藥）物檢驗(yàn)：對(duì)死者心血進(jìn)行常見毒（藥）物篩查及乙醇、正丙醇檢驗(yàn)，未檢出常見毒（藥）物成分，未檢出乙醇和正丙醇成分。

1.3 鑒定意見

楊某系左側(cè)額葉腦出血繼發(fā)腦疝而死亡。

2 討 論

過勞死問題在日本可追溯至1947年戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)重建時(shí)期[1]，到了70年代成了家喻戶曉、全民關(guān)注的社會(huì)問題[2]。當(dāng)時(shí)為了應(yīng)付石油危機(jī)帶來的影響，日本企業(yè)在“減量經(jīng)營(yíng)”的口號(hào)下裁減人員，以降低成本，增強(qiáng)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)能力，導(dǎo)致勞動(dòng)者工作時(shí)間和工作強(qiáng)度不斷加大，其健康的破壞程度也隨之加快。1969年，年僅29歲的報(bào)紙發(fā)行員由于長(zhǎng)時(shí)間加班，身體透支過度導(dǎo)致死亡，被認(rèn)定為日本國(guó)內(nèi)第1例“過勞死”法庭判決案件。此后，經(jīng)濟(jì)形勢(shì)雖然有所好轉(zhuǎn)，但是“過勞死”現(xiàn)象非但沒有減少，反而形成一種慣性不斷增加。從80年代后期開始，日本人的“過勞死”問題才在政府層面上得到關(guān)注[3]。在此背景下，日本圣德大學(xué)教授上畑鐵之丞首次提出了“過勞死”的概念，認(rèn)為過勞死是一種社會(huì)醫(yī)學(xué)用語，是由于超負(fù)荷的勞動(dòng)導(dǎo)致疲勞蓄積，誘發(fā)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等潛在疾病急性發(fā)作而導(dǎo)致死亡的狀態(tài)[4]。針對(duì)“過勞死”的社會(huì)問題，日本于1988年6月建立了“預(yù)防過勞死健康電話咨詢中心”[5]，于2001年12月頒布了《關(guān)于腦血管疾病與虛血性心臟疾?。ㄘ?fù)傷引起的除外）的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，并于2015年10月進(jìn)行了進(jìn)一步的補(bǔ)充和完善。該項(xiàng)法規(guī)對(duì)勞動(dòng)時(shí)間與過勞死之間的相關(guān)性做了如下規(guī)定：（1）在疾病發(fā)作前6個(gè)月的時(shí)間里，每個(gè)月的加班時(shí)間達(dá)到45個(gè)小時(shí)，則認(rèn)為過勞與疾病的發(fā)作之間存在一定的相關(guān)性；（2）每個(gè)月的加班時(shí)間超過45個(gè)小時(shí)后，超過的時(shí)間越長(zhǎng)，其相關(guān)性也越強(qiáng)；（3）在疾病發(fā)作前1個(gè)月，加班時(shí)間超過100個(gè)小時(shí)，或在發(fā)作前2個(gè)月到6個(gè)月期間，每個(gè)月的加班時(shí)間超過80個(gè)小時(shí)，則認(rèn)為過勞與疾病發(fā)作之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性[6]。該項(xiàng)法規(guī)為過勞死的認(rèn)定提供了法律依據(jù)。然而在病理學(xué)發(fā)病機(jī)制方面的研究還沒有突破性進(jìn)展，尤其是在法醫(yī)病理學(xué)診斷方面幾乎是空白。

本例楊某主要從事車間管理和產(chǎn)品搬運(yùn)工作，由于無從得知能量代謝情況及缺乏腦力勞動(dòng)負(fù)荷相關(guān)生理指標(biāo)，無法判定體力勞動(dòng)強(qiáng)度和腦力勞動(dòng)強(qiáng)度等級(jí)[7]，但楊某自2012年入職以來，每日工作時(shí)長(zhǎng)達(dá)12個(gè)小時(shí)，每個(gè)月的加班時(shí)間超過120個(gè)小時(shí)，根據(jù)日本的《關(guān)于腦血管疾病與虛血性心臟疾?。ㄘ?fù)傷引起的除外）的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，屬于過勞與疾病發(fā)作之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性。根據(jù)法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)，楊某系腦出血而死亡，排除了腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、腫瘤、腦血管淀粉樣變等原因?qū)е履X出血的可能。盡管在其心、腎、脾等器官未檢見高血壓病相關(guān)病理學(xué)改變，但在其腦實(shí)質(zhì)內(nèi)檢見管壁增厚、玻璃樣變的小動(dòng)脈，部分小血管周圍散在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，提示存在高血壓性腦血管病變的可能。根據(jù)HAYASHI等[8]的研究，加班組的24h血壓平均值高于非加班組。還有研究[9]提出，長(zhǎng)時(shí)間工作可導(dǎo)致兒茶酚胺和皮質(zhì)醇分泌增加，使患心血管疾病和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。本例死者生前無特殊病史，其家屬也沒有明確的高血壓病史。因此認(rèn)為楊某生前患有高血壓疾病的依據(jù)不充分，不能排除長(zhǎng)期加班工作導(dǎo)致腦血管發(fā)生高血壓性改變并破裂出血的可能，如果是這樣，過勞應(yīng)該是根本死因，屬外因死，理論上不應(yīng)認(rèn)定為猝死。筆者認(rèn)為，過勞可以作為誘發(fā)因素加劇自身各個(gè)內(nèi)部器官基礎(chǔ)疾病的惡化，也有可能過勞本身就是致命原因，可以引起致命的病理學(xué)改變，過勞死的年輕化趨勢(shì)可能就是個(gè)佐證。盡管過勞死缺乏法醫(yī)病理學(xué)陽性所見，但未必不存在，這有待在心腦血管、神經(jīng)內(nèi)分泌等領(lǐng)域進(jìn)行深入、系統(tǒng)的研究。

我國(guó)正處于經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展時(shí)期，各行各業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)日益凸顯，2006年人才藍(lán)皮書《中國(guó)人才發(fā)展報(bào)告NO.3》指出，七成知識(shí)分子處在“過勞死”的邊緣[10]，而且大多數(shù)的過勞死發(fā)生在30～60歲的青壯年人群，給社會(huì)和家庭帶來的危害極大，然而我國(guó)目前對(duì)過勞死沒有明確的法律規(guī)定，更沒有列入工傷范疇。法醫(yī)病理學(xué)作為一門重要的社會(huì)學(xué)科，有義務(wù)和責(zé)任重視每例過勞相關(guān)的尸體檢驗(yàn)，積累案例，積極進(jìn)行發(fā)病機(jī)制和法醫(yī)病理學(xué)診斷方面的研究，對(duì)過勞相關(guān)的立法、防治起到積極推動(dòng)作用。