田小民，盧必松，李明杰，蔣良謙

（1.南寧市公安局高新分局，廣西 南寧 530000；2.柳州市公安局柳北分局，廣西 柳州 545001；3.貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550004；4.柳州市公安局，廣西 柳州 545000）

1 案 例

1.1 簡要案情

覃某，男，43歲，某年7月因出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊皮膚破潰等癥狀到醫(yī)院就診，診斷為陰囊炎后收治入院。覃某于入院2d后出現(xiàn)腎功能衰竭（Ⅱ級），3d后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，診斷為“陰囊炎？繼發(fā)性肝損傷，繼發(fā)性腎損傷、肺部感染（Ⅰ型呼吸衰竭）”，予對癥支持治療病情仍無緩解，診斷為“多器官（肺、肝、腎）功能不全原因待查”，于入院5d后死亡。家屬疑為他人投毒而報案，據(jù)調(diào)查，死者生前曾穿被百草枯溶液浸泡后晾干的內(nèi)褲1d。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：尸斑呈暗紅色；雙眼瞼自然閉合，角膜黃染，口唇黏膜蒼白；頸部、四肢見多處片狀皮下出血，右肘關(guān)節(jié)、右腹股溝各見一針孔，周圍伴小片狀皮下出血；陰莖頭及陰囊皮膚糜爛出血，陰囊前外側(cè)表面血痂形成（圖1），陰囊背側(cè)見一6.0cm×0.5cm皮膚潰爛，陰囊根部至肛門外側(cè)可見9.0cm×0.8cm對稱性皮膚潰爛；余未檢見明顯異常。

圖1 陰囊皮膚損傷情況

尸體解剖：蛛網(wǎng)膜下腔散在點片狀出血；雙側(cè)胸腔見血性積液，右側(cè)約30 mL，左側(cè)約40 mL；雙肺稍腫脹，顏色深紫，質(zhì)實變，表面及裂間見大量散在點片狀出血，右肺中葉與下葉黏連，肺表面粗糙，呈局部纖維化，切面淤血，支氣管腔內(nèi)可見血性泡沫及液體；心包完整，心包腔內(nèi)見少量積液，心臟表面見點片狀出血；肝稍腫大，表面呈黃綠色，質(zhì)地較硬；胃黏膜可見針尖樣出血點；余器官未檢見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗：蛛網(wǎng)膜下腔血管擴張、充血，少量炎癥細胞浸潤，輕度腦水腫；肺廣泛性出血、水腫及透明膜形成（圖2A～B），細支氣管、肺泡腔內(nèi)見變性、壞死、脫落的上皮細胞，肺泡腔內(nèi)大量炎癥細胞、紅細胞、纖維素及淡紅色水腫液滲出，纖維化結(jié)節(jié)形成；肝小葉結(jié)構(gòu)完整，散在灶性肝細胞壞死，匯管區(qū)見少許淋巴細胞浸潤（圖2C）；腎血管擴張、淤血明顯，腎小管上皮細胞水樣變性、壞死，腎間質(zhì)廣泛細胞水腫伴少許淋巴細胞浸潤；陰囊部分皮膚表皮缺失，真皮層血管擴張、充血伴大量炎癥細胞浸潤；余未見明顯異常。

毒（藥）物檢驗：覃某的內(nèi)褲上定性檢出百草枯成分，其血液、肺、肝、腎、胃及胃內(nèi)容物中均未檢出百草枯及其他常見毒（藥）物成分。

1.3 鑒定意見

覃某符合百草枯接觸性中毒致多器官功能衰竭死亡。

圖2 組織病理學(xué)檢驗結(jié)果（HE×100）

2 討 論

2.1 死亡原因分析

本案例對覃某的尸體檢驗中，未檢見明顯致死性損傷的形態(tài)學(xué)改變，未見骨折、脊髓損傷、內(nèi)部器官損傷，結(jié)合死亡過程，可排除機械性損傷致死。頸部未見異常、支氣管腔內(nèi)未見異物等，可排除機械性窒息導(dǎo)致死亡。未檢見覃某存在自身致死性疾病、器官畸形等，可排除自身疾病致死。調(diào)取醫(yī)院病歷資料，提示覃某于入院2d后出現(xiàn)腎功能衰竭（Ⅱ級），3d后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室，診斷為“陰囊炎？繼發(fā)性肝損傷，繼發(fā)性腎損傷、肺部感染（Ⅰ型呼吸衰竭）”，后予以對癥支持治療，病情仍無緩解，診斷為“多器官（肺、肝、腎）功能不全原因待查”，于入院5d后死亡。本例尸體檢驗主要檢見中毒性肺損傷（肺組織廣泛性出血、淤血、水腫，肺纖維化）以及中毒性肝、腎損傷改變，上述損傷符合百草枯中毒致死的形態(tài)學(xué)特征。毒（藥）物檢驗在內(nèi)褲上定性檢出百草枯成分。本例覃某在醫(yī)院進行較長時間的救治，根據(jù)毒（藥）物代謝動力學(xué)機制，機體內(nèi)完全可能無法檢測出毒（藥）物成分。排除其他原因致死可能后，死者陰囊皮膚損傷改變明顯，尸體征象中百草枯肺征象明顯，結(jié)合案情調(diào)查，死者有百草枯接觸史，根據(jù)上述尸體檢驗情況和毒（藥）物檢驗結(jié)果并結(jié)合本例診療過程、死亡經(jīng)過和相關(guān)案情，認為覃某的死亡原因系中毒性肺、肝、腎損傷并發(fā)多器官功能衰竭死亡，上述中毒改變符合百草枯農(nóng)藥中毒的形態(tài)學(xué)改變。

2.2 中毒機制分析

百草枯可通過呼吸道、消化道及皮膚黏膜吸收[1]，中毒途徑多為口服[2]，多表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)損害，其特征性改變?yōu)椤鞍俨菘萆唷薄鞍俨菘莘巍盵1]。尸體檢驗中可見肺充血、水腫、透明膜形成，組織病理學(xué)改變可見肺部炎癥細胞浸潤，肺泡上皮細胞增生，肺組織呈不同程度纖維化，大劑量百草枯中毒患者可在短時間內(nèi)死于多器官功能衰竭，輕、中度百草枯中毒患者病程呈漸進式發(fā)展[3-5]。朱鵬等[6]對百草枯中毒死者進行病例分析后發(fā)現(xiàn)，急性中毒死亡者肺損傷改變主要為肺水腫及肺透明膜形成，慢性中毒死亡者肺損傷改變主要為肺透明膜形成及廣泛肺間質(zhì)纖維化。此外，百草枯主要通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、DNA和線粒體損傷導(dǎo)致細胞凋亡、影響細胞轉(zhuǎn)導(dǎo)等途徑對機體造成不可逆損傷[7-8]。

本案例中，死者生前曾穿用百草枯溶液浸泡后晾干的內(nèi)褲。尸體檢驗發(fā)現(xiàn)死者陰囊皮膚大部分表皮缺失，損傷較重，推斷百草枯主要由會陰部皮膚吸收進入體內(nèi)。陰囊部位血供豐富，皮膚薄嫩[9]，接觸百草枯后易出現(xiàn)灼傷，導(dǎo)致皮膚破損，加速了機體對百草枯的吸收。案發(fā)時正處于炎熱的夏季，人體代謝快、出汗多，會陰部潮濕，也加速了百草枯進入體內(nèi)。此外，本案中含有百草枯的內(nèi)褲可與會陰部尿道口、肛門相接觸，不能排除部分百草枯從尿道口、肛門處進入體內(nèi)導(dǎo)致機體中毒死亡。

2.3 破案經(jīng)過

據(jù)調(diào)查，死者覃某平日體健，突發(fā)疾病后死亡，家屬懷疑與其前妻有關(guān)，故于覃某死亡當(dāng)晚報案。后經(jīng)家屬詢問，其前妻承認投毒，并于次日早晨投案自首，交代稱自己于數(shù)日前從市場買回百草枯膏劑放于水瓢內(nèi)稀釋，并將覃某晾曬在陽臺上的內(nèi)褲底部浸濕后繼續(xù)晾曬，覃某穿著該內(nèi)褲后身體不適最終死亡，其前妻心生愧疚故投案自首。

2.4 總結(jié)

本例盡管未從死者血液、肺、肝、腎、胃及胃內(nèi)容物中檢出百草枯成分，但是，偵查結(jié)果表明死者具有百草枯接觸史，尸體檢驗發(fā)現(xiàn)百草枯肺征象較明顯，且從死者的內(nèi)褲上定性檢出百草枯成分，在排除了機械性損傷、機械性窒息和致死性疾病后，綜合分析認為死者系百草枯接觸性中毒致多器官功能衰竭死亡。

本案在尸體檢驗時未考慮提取死者陰囊皮膚進行百草枯及其他有毒成分鑒定，是本案遺憾之處。另外，分析本案未從死者生物檢材中檢出百草枯成分的原因時，也考慮由于死者屬慢性百草枯中毒，入院后大量補液可能稀釋了百草枯成分以及百草枯代謝后隨尿液排出體外。以上分析提示，鑒定實踐中懷疑百草枯慢性中毒時，可在全面系統(tǒng)尸體檢驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合案情、犯罪嫌疑人訊問筆錄、尸體征象并排除其他死亡原因后可鑒定為百草枯中毒，為體內(nèi)未檢出百草枯成分的中毒案件提供科學(xué)依據(jù)。