鄭 艷， 周 華， 周建英

非結(jié)核分枝桿菌（n o n t u b e r c u l o u s mycobacteria，NTM）是除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。根據(jù)NTM的生長速度，伯杰系統(tǒng)細菌學(xué)手冊將其分為快速生長型和緩慢生長型，快速生長型包括膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌等，緩慢生長型包括鳥分枝桿菌、胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌、蟾蜍分枝桿菌等。近年來，越來越多的證據(jù)表明，NTM肺部疾病的發(fā)病率和相關(guān)住院病例呈上升趨勢，特別是肺結(jié)核或支氣管擴張（支擴）后殘留病變患者的分枝桿菌呼吸道定植或感染[1]。在我國，支擴屬于常見病，支擴患者感染NTM的危險性是非支擴患者的3.88倍[2]。我國文獻報道，支擴患者中NTM分離率為11.2%[3]，可見支擴成了NTM感染的溫床。近年來國內(nèi)外部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)NTM感染中容易出現(xiàn)支擴[4]。宋敏等[5]追蹤8例確診NTM肺病的患者，通過先后多次多層螺旋CT（MSCT）掃描發(fā)現(xiàn)，隨著NTM肺病的加重，支擴的程度也隨之加重，且可能屬于不可逆的改變。所以支擴合并NTM感染，?；橐蚬?。本研究對浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院近2年支擴合并NTM感染的病例進行回顧性分析，探討其臨床特點及胸部CT表現(xiàn)，為支擴合并NTM感染的盡早診斷及合理治療提供更好的臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年6月-2018年6月本院確診的支擴合并NTM感染患者，排除未做菌種鑒定者?；颊咧饕刑低科顾崛旧?，痰分枝桿菌培養(yǎng)、痰NTM-DNA、血結(jié)核感染T細胞檢測（T-SPOT.TB）、胸部CT、白細胞計數(shù)、紅細胞沉降率等檢查。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 支擴是指支氣管管腔發(fā)生難以恢復(fù)的擴張，其呈慢性病程，遷延不愈，表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰、咯血，可逐漸導(dǎo)致呼吸功能障礙，出現(xiàn)呼吸衰竭及慢性肺源性心臟病[6]。NTM感染肺病診斷標準如下：具有呼吸系統(tǒng)癥狀和/或全身癥狀，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺有空洞性陰影、多灶性支擴及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他疾病，在確保標本無外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可作出NTM肺病診斷：①痰NTM培養(yǎng)2次均為同一病原菌；②支氣管肺泡灌洗液（BALF）中NTM培養(yǎng)陽性1次，陽性度為++以上；③BALF中NTM培養(yǎng)陽性1次，抗酸桿菌涂片陽性度為++以上；④經(jīng)支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），并且NTM培養(yǎng)陽性；⑤肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），并且痰標本和/或BALF中NTM培養(yǎng)陽性≥1次[2]。

1.2.2 分枝桿菌鑒定流程 采用Bactec 960和專用培養(yǎng)基進行分枝桿菌分離培養(yǎng)，常規(guī)生化鑒定法和采用MicroSeq 500 16S rDNA測序試劑盒進行DNA測序技術(shù)。DNA測序技術(shù)是指編碼16S rRNA堿基序列進行測定。

1.2.3 NTM-DNA痰液檢測 采用微陣列芯片技術(shù)，對痰進行核酸檢測。

1.2.4 T-SPOT.TB檢測 試劑盒由上海復(fù)星長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供，實驗操作程序按照說明書執(zhí)行。T-SPOT.TB結(jié)果判斷：如果陰性對照孔孔點數(shù)＜6，檢查孔點數(shù)減去陰性對照孔點數(shù)≥6，即判斷所查樣本為陽性，反之為陰性。如果陰性對照孔點數(shù)≥6，檢查孔點數(shù)為陰性對照孔兩倍，即判斷所查樣本為陽性，反之為陰性。

1.2.5 影像檢查方法 胸部CT掃描使用德國Siemens Sensation 16 CT掃描機，層間距為3 mm，標準肺窗（窗位-430～-530 HU，窗寬1 100～1 300 HU）和縱隔窗（窗位35～40 HU，窗寬300～350 HU），掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管電流140 mA、準直器寬度16×0.75 mm、FOV 380 mm×380 mm、螺距1.375、掃描架轉(zhuǎn)速為0.5 s/周、床速18 mm/s。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用連續(xù)性校正或Fisher精確檢驗的卡方檢驗評估分類數(shù)據(jù)之間的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

入選40例支擴合并NTM感染患者，其中男23例（57.5%），男女比例為1.35∶1；年齡28～85歲，平均63.3歲。40例患者中單純性支擴12例，合并肺氣腫12例，合并肺結(jié)核5例，合并肺真菌感染2例，合并腫瘤2例，合并再生障礙性貧血1例，合并肝功能不全6例。支擴合并NTM感染的主要癥狀有咳嗽咯痰（34/40）、咯血（7/40）、發(fā)熱（5/40）、胸悶氣促（10/40）、乏力納差（1/40）。

2.2 緩慢生長型和快速生長型NTM感染組臨床癥狀比較

根據(jù)《非結(jié)核分枝桿菌診斷與專家共識（2012年版）》Runyon分類法，40例支擴合并NTM感染患者中，27例為Ⅲ組分枝桿菌，均為鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（MAC），占 67.5%（27/40）；11例為Ⅳ組分枝桿菌，均為龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群，占 27.5%（11/40）；2例為堪薩斯分枝桿菌，占5.0%（2/40）。將40例支擴合并NTM感染患者，按照NTM生長速度分為兩組進行臨床癥狀分析，發(fā)現(xiàn)快速生長型組發(fā)生咯血的比例顯著高于緩慢生長型組，見表1。

表1 快速生長型和緩慢生長型臨床癥狀Table 1 Clinical symptoms of nontuberculous mycobacterial （NTM） infection in bronchiectasis in terms of pathogen type

2.3 MAC與龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群在臨床實驗室檢測方面的差異

入組40例患者，痰涂片找抗酸桿菌40例（檢出陽性33例），血T-SPOT受檢19例（檢出陽性2例），痰NTM-DNA受檢21例（檢出陽性18例）。對2種復(fù)合群菌的實驗室檢測結(jié)果進行比較，見表 2。

表2 支擴合并鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群和龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群實驗室檢測Table 2 Microbiological test of Mycobacterium avium complex and Mycobacterium chelonae-abscessus complex

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)

支擴合并NTM肺病的胸部CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacterium tuberculosiscomplex，MTB）影像非常相似，除了支擴外，同時還可伴有斑片滲出影，空洞、小結(jié)節(jié)、樹芽征、胸腔積液等。常以1～2種征象為主，多種表現(xiàn)混合存在，見圖1。本研究將40例支擴合并NTM肺病中MAC和龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群的胸部CT表現(xiàn)進行分析總結(jié)，見表 3。

3 討論

圖1 支擴合并NTM感染的影像學(xué)表現(xiàn)Figure 1 Pulmonary imaging features of nontuberculous mycobacterial infection in bronchiectasis

表3 支擴合并NTM肺病在2種復(fù)合群菌胸部CT表現(xiàn)分析Table 3 Chest CTfindings of nontuberculous mycobacteria （NTM） infection in bronchiectasis

在我國，支擴癥并不少見。眾所周知，支擴是由多種原因?qū)е碌闹夤軜洳±硇杂谰眯缘臄U張，表現(xiàn)為反復(fù)急性加重的化膿性氣道慢性炎癥性疾病。雖然我國目前對于普通人群中支擴患病率缺乏流行病學(xué)資料。但是支擴合并NTM感染正日益受到重視。NTM感染在世界范圍內(nèi)是一個日益嚴重的問題，由于在我國NTM感染并未納入傳染病進行上報統(tǒng)計，所以對于NTM肺病的流行病學(xué)研究非常困難，但從現(xiàn)有的資料分析，NTM感染患病率和發(fā)病率在一些國家和地區(qū)呈增加趨勢，甚至超過結(jié)核病的患病率[2]。我國關(guān)于NTM感染的流行病學(xué)特點顯示，我國呈現(xiàn)南方多于北方、氣候溫和地區(qū)多于氣候寒冷地區(qū)、沿海地區(qū)多于內(nèi)陸地區(qū)的特點，如以東部沿海地區(qū)報道為例，山東為1.37%，江蘇為3.37%，上海為5.9%，福建為10.2%，廣東為19.3%[7-10]。

支擴是NTM肺病常見的易患因素[11]，陳華等[12]認為支擴患者由于氣道不同程度的受損，導(dǎo)致屏障作用減弱或者缺失，同時，這部分患者的氣道黏膜免疫受損，氣道分泌物中分泌型免疫球蛋白A 減少，分泌液中吞噬細胞功能下降、溶菌酶分泌不足等，從而導(dǎo)致NTM的機會感染。但支擴合并NTM肺病的概率各國不一，歐洲的小樣本資料顯示[13]，支擴患者的NTM分離率10%，而徐金富等[3]研究顯示，支擴患者的NTM分離率為11.2%，略高于歐洲。本文未行此方面的調(diào)查，但支擴合并NTM感染菌種分布顯示，以緩慢生長型分枝桿菌為常見，其中最常見的為MAC，這與吳亦斐等[14]對杭州地區(qū)流行NTM感染的研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果顯示57.8%分離株為胞內(nèi)分枝桿菌，其次為膿腫分枝桿菌感染（12.1%）。

在臨床表現(xiàn)方面，本研究顯示支擴合并NTM感染患者中，絕大多數(shù)患者有咳嗽、咯痰，依次為胸悶、氣促、咯血、發(fā)熱、乏力等。其中快速生長型組咯血癥狀較緩慢生長型組更為突出（P ＜0.005），而本項研究中的快速生長型組中均為龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群，可能因為龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群主要存在于有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性疾病，以肺結(jié)核和支擴癥為主[15]，這與本文的臨床特點較為相似，本研究中的龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群，大部分有肺結(jié)核病史，其影像主要表現(xiàn)為雙上肺空洞、毀損、局部囊狀支擴，所以咯血比較常見，而緩慢生長型組中僅有2例為堪薩斯分枝桿菌，其余均為MAC，MAC肺部感染患者中的2例咯血均為繼發(fā)曲霉感染。緩慢生長型中的MAC發(fā)熱、胸悶、氣促明顯高于龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群，雖然最終結(jié)果并無統(tǒng)計學(xué)差異，主要考慮樣本量不足可能，同時MAC肺病常繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、再生障礙性貧血、免疫力低下等人群，故常以發(fā)熱、胸悶、氣促多見。由此推測，如果為MAC肺病，在抗NTM的同時，增加免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持等綜合治療更有助于疾病的治療。研究結(jié)果仍需大樣本、更多研究進一步證實。

本文研究顯示，支擴合并NTM 感染患者，MAC肺病均以侵犯雙肺上葉、中葉、舌葉為主。有相關(guān)文獻報道，MAC肺病的支擴，以右肺中葉和左舌段最為顯著，而膿腫分枝桿菌肺病的支擴無肺葉段分布差異[16]，與本文結(jié)果相一致。另外，本研究中40例支擴合并NTM肺病中，MAC占67.5%，龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群占27.5%，且均為痰培養(yǎng)證實，這將對于以后本地區(qū)診治提供一定的參考依據(jù)。眾所周知，NTM與MTB同屬于抗酸桿菌范疇，故在MAC和龜-膿腫分枝桿菌復(fù)合群痰抗酸染色檢查方面，兩組均顯示出較高比例的陽性率。血T-SPOT試驗在兩組檢查中，顯示大部分為陰性結(jié)果，在鑒別MTB和NTM肺病中提供了重要的幫助，但仍然要結(jié)合臨床癥狀及菌種培養(yǎng)進行綜合考慮。本研究另一個重要實驗室檢測是NTM-DNA痰液檢測，兩組NTM肺病中，檢出陽性率均在90%以上，這是一種操作簡便、價格低廉、快速有效的NTM檢測手段。從核酸擴增開始到出具檢測結(jié)果僅僅需要6 h，其快速而準確的結(jié)果滿足了臨床確診的需要。有研究對痰NTM-DNA檢測結(jié)果顯示，涂片陽性和涂片陰性標本的靈敏度分別為100%和47.9%，特異度為97.7%，陽性預(yù)測值為84.6%，陰性預(yù)測值為93.1%[17]。國內(nèi)NTMDNA痰液檢測相關(guān)報道較少，但對TB-DNA的研究報道較為常見，李春梅等[18]應(yīng)用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測BALF TB-DNA在肺結(jié)核中診斷靈敏度46.1%，特異度為98.39%，陽性預(yù)測值99.59%。如果聯(lián)合NTM-DNA痰檢和BALF TB-DNA檢測手段，可能對于NTM肺病和MTB的鑒別更有幫助。但對于BALF或者痰液TB-DNA和NTM-DNA靈敏度和特異度的檢測需更多的樣本來觀察。

對于支擴合并NTM肺病的影像表現(xiàn)較為多樣化，與肺結(jié)核極為相似。陳露等[19]在NTM肺病的MSCT表現(xiàn)的結(jié)果中，認為NTM肺病最常見、最典型的表現(xiàn)是柱狀支擴、雙肺小結(jié)節(jié)及樹芽征，與本研究結(jié)果一致。另外空洞也比較常見，25例中均有不同程度的空洞，空洞大部分屬于薄壁、且胸膜下多見（見圖1B），空洞周圍衛(wèi)星灶圖1B并不常見，這與繼發(fā)性肺結(jié)核有所不同。本研究3例胸腔積液中，分別合并乙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、乳腺癌?？紤]胸腔積液的原因可能為基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致，與NTM感染可能無相關(guān)性。本研究所有的病例均未發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及鈣化。這與常見的肺結(jié)核表現(xiàn)較多淋巴結(jié)鈣化也是一個輔助的鑒別點。

綜上所述，NTM和MTB感染無論是在臨床癥狀還是肺部影像方面都極為相似，NTM感染的誤診誤治十分常見。對NTM肺病準確診斷和后期治療至關(guān)重要的是標本的培養(yǎng)、菌種鑒定及相應(yīng)藥敏結(jié)果。對于出現(xiàn)單純性支擴、痰涂片抗酸染色陽性、T-SPOT陰性者，有條件應(yīng)盡可能早期完善TB-DNA和NTM-DNA的檢查，快速鑒別NTM或MTB；對于T-SPOT試驗陰性、但臨床肺病影像與肺結(jié)核極其相似、抗結(jié)核治療無效的患者也需要及時進行NTM檢查。