IMA結扎方案對男性腹腔鏡直腸癌患者手術效果及盆腔植物神經功能的影響

劉佩杰

腹腔鏡直腸癌根治術中，強調有效清掃腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery, IMA)根部第3站淋巴結[1]，在IMA根部以下1 cm處對血管進行高位結扎，有助于方便地清掃第3站淋巴結，但會阻斷左結腸動脈，可能影響局部血供，增加術后吻合口瘺等并發(fā)癥風險[2]。近期研究提示低位結扎IMA有助于保留左側結腸動脈，從而降低吻合口瘺風險[3]，但該術式會增加盆腔植物神經損傷風險，且可能影響淋巴結清掃效果。全面對比兩種IMA結扎方案對患者的影響，有助于臨床合理選擇手術方案。本研究擬通過回顧性分析探討腹腔鏡直腸癌根治術中IMA高位與低位結扎對男性患者手術效果及盆腔植物神經功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年5月至2017年6月于武警四川總隊醫(yī)院接受腹腔鏡根治術的187例男性直腸癌患者為對象，開展回顧性研究，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。根據IMA結扎方案，將患者劃分為兩組。高位結扎組：103例，年齡32～74歲，平均(53.62±8.58)歲；腫瘤下緣距肛門口4.5～17.7cm，平均(9.24±3.71)cm；cTNM分期Ⅰ期12例、Ⅱ期61例、Ⅲ期30例；接受Dixon術者65例，Miles術者33例，Hartmann術者5例。低位結扎組：84例；年齡34～75歲，平均(54.61±8.37)歲；腫瘤下緣距肛門口4.2～17.1 cm，平均(9.47±3.51)cm；cTNM分期Ⅰ期8例、Ⅱ期51例、Ⅲ期25例；接受Dixon術者51例，Miles術者31例，Hartmann術者2例。兩組年齡、術前診斷情況及手術方案對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：參考美國腫瘤聯(lián)合會和國際抗癌聯(lián)盟第七版結直腸癌診斷及分期標準[4]，確診為cTNM Ⅰ～Ⅲ期直腸癌；年齡18～75歲；首次接受手術治療，實施腹腔鏡根治術；無遠處轉移；術后接受持續(xù)隨訪，臨床資料完整。

排除標準：合并腸梗阻；急診手術；合并其它惡性疾病，或嚴重心肺功能異常者；術前已出現(xiàn)排尿、勃起、射精功能障礙。

1.3 手術方案

所有患者均嚴格按照全直腸系膜切除術原則[5]完成腹腔鏡根治術，在腫瘤下緣>2 cm處，切除由骶前筋膜臟層包裹的直腸兩側及背側血管、脂肪及淋巴組織等。在此基礎上采用不同IMA結扎方案：①高位結扎組。不保留左結腸動脈，在IMA根部以下1 cm處結扎并切斷IMA，然后進行淋巴結清掃。②低位結扎組。保留左結腸動脈，在左結腸動脈起始處結扎IMA，隨后清掃IMA根部及周圍淋巴結，骨骼化該部分動靜脈。

圖1兩種IMA結扎方式 1A：IMA低位結扎；1B：IMA高位結扎;IMA：腸系膜下動脈；IMV：腸系膜下靜脈；AA：腹主動脈

1.4 觀察指標

①術中及院內恢復相關指標。包括手術時間、術中出血量、術后排氣及住院時間、術中預防性造瘺及血管損傷情況、院內并發(fā)癥情況。其中術中血管損傷主要包括腸系膜下血管及骶前靜脈損傷。②術后病理學檢查情況。包括pT分期、N分期、組織分型，并重點統(tǒng)計淋巴結轉移情況及淋巴結清掃數目。③利用電話對所有患者進行持續(xù)隨訪，每月隨訪2～4次，由實驗組織者負責數據統(tǒng)計，主要統(tǒng)計出院后中遠期排尿、勃起及射精功能障礙發(fā)生率及預后。其中排尿功能障礙參考SAITO排尿功能分級法[6]測評，以術后6周不能恢復排尿功能為發(fā)生中遠期泌尿功能障礙。勃起及射精功能障礙以術后6個月觀察情況為準。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組術中及院內恢復情況對比

高位結扎組手術時間明顯短于低位結扎組，術后排氣時間明顯長于低位結扎組，術后吻合口瘺發(fā)生率明顯高于低位結扎組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后及院內恢復情況對比

表1(續(xù)) 兩組術中及院內恢復情況對比 [n(%)]

2.2 兩組術后病理學檢查情況

兩組術后pT分期、N分期、組織分型、是否伴第3站淋巴結轉移、總淋巴結清掃數、第3站淋巴結清掃數對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見圖2～圖6。

圖2 兩組術后pT分期對比

2.3 兩組中遠期排尿、勃起及射精功能障礙發(fā)生率對比

觀察組中遠期勃起及射精功能障礙發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見圖7～圖9。

圖3 兩組術后N分期對比

圖4 兩組組織學分型對比

2.4 兩組預后隨訪結果

截至2018年7月，所有患者隨訪12～37個月，中位27個月，高位結扎組3例(2.91%)復發(fā)轉移患者，1例(0.97%)因直腸癌全身轉移死亡，低位結扎組3例(3.57%)復發(fā)轉移患者，無患者死亡。兩組復發(fā)轉移及死亡率對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖5 兩組第3站淋巴結轉移情況對比

圖6 兩組淋巴結清掃情況對比

圖7 兩組中遠期排尿功能障礙發(fā)生情況對比

圖8 兩組勃起功能障礙發(fā)生情況對比

圖9 兩組射精功能障礙發(fā)生情況對比對比

3 討論

結直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，國內調查[7]顯示其年新發(fā)病例數居惡性腫瘤發(fā)病的第4位。針對直腸癌的治療，目前仍以手術切除配合放化療為主[8-9]。淋巴結轉移嚴重影響患者預后，其中第3站淋巴結轉移是進展期直腸癌轉移的最主要途徑，本研究187例患者中，共檢出第3站淋巴結轉移者19例，占10.16%，與駱洋等[10]報道的10.53%接近。

清掃第3站淋巴結有助于提升患者術后5年生存率[11-13]。早期研究[14]顯示IMA高位結扎能夠充分清除病灶、清掃淋巴結，而IMA低位結扎可能減少淋巴結收獲數量，影響術后病理分期準確性，進而影響患者后續(xù)治療與預后。這與IMA的解剖結構有關：IMA是腹主動脈的最后一條不成對臟支，位置最低，該動脈起始后，在左腹后壁腹膜的深面行向左下，沿途分出左結腸動脈和乙狀結腸動脈，最后續(xù)為直腸上動脈，越過小骨盆上口降入盆腔，IMA根部淋巴結主要包括IMA起始部至左結腸動脈起始部之間的淋巴結，兩者之間的距離約為4 cm，高位結扎能夠充分顯露此段距離，從而方便淋巴結清掃，而低位結扎對此部分顯露不充分。但本研究顯示，兩種方案獲得的淋巴結總數及第3站淋巴結數均無明顯差異，提示只要單獨清掃IMA根部及其區(qū)域淋巴結，均能夠獲得較好的根治效果，這與多項近期研究[15-17]報道結論相符。這可能是因為腹腔鏡直腸癌根治術中操作已趨于成熟，目前已能夠克服IMA低位結扎術中淋巴結清掃難度。然而本研究發(fā)現(xiàn)低位結扎組手術時間明顯長于高位結扎組，這提示低位結扎組操作難度仍相對高于高位結扎組，可能是因為IMA解剖形態(tài)存在個體化差異[18]，術中需要尋找每一位患者左結腸動脈的分叉?？梢姡孕柽M一步累積經驗，以降低IMA低位結扎的難度。

IMA低位結扎的主要優(yōu)勢在于能夠保留左結腸動脈，這有助于改善吻合口處腸管血液供應，從而減少術后吻合口瘺風險、促進殘余腸斷功能的恢復[19-20]。本研究低位結扎組術后吻合口瘺發(fā)生率更低，排氣時間更短，與既往報道[21-22]結論一致。在有限的隨訪時間內，本研究僅發(fā)現(xiàn)高位結扎組1例患者死亡，提示兩種方案均具備較好的預后，與既往同類報道[23-24]結論相符。

但本研究發(fā)現(xiàn)，IMA低位結扎更容易導致中遠期射精及勃起功能障礙，這與熊育建等[25]報道結果相符，主要因解剖結構上，IMA根部存在一個無自主神經纖維的區(qū)域，而除此之外的IMA主干及分支均可能有圣經纖維包繞，因此高位結扎是避免神經受損的最佳位點，故高位結扎能夠方便地保留盆腔植物神經，從而減少手術對患者勃起及射精功能的影響。這提示對有勃起和射精功能較重視的患者，可能需要優(yōu)先選用IMA高位結扎方案，同時也提示需要探討IMA低位結扎中保護盆腔植物神經的措施，以提升IMA低位結扎的應用價值。

綜上，腹腔鏡直腸癌根治術中，IMA高位結扎與低位結扎能獲得相近的淋巴結清掃效果，且后者能夠保留左結腸動脈，從而減少術后吻合口瘺風險，促進術后近期恢復。但對男性患者，IMA低位結扎可能導致更多的勃起和射精障礙，提示臨床需根據患者意愿合理選擇手術方案。