腸系膜CTA的影像學(xué)表現(xiàn)聯(lián)合血漿D-二聚體水平變化對缺血性腸病嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值

王麗娜,柯巖美,宋吉慧,艾琦,徐紹武,王亮亮,王強(qiáng)

缺血性腸病(ischemic bowel disease，IBD)是一組異質(zhì)性疾病，主要病因是結(jié)腸、小腸血液供給不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織缺血、壞死，并最終由此引起一系列臨床表現(xiàn)[1]。IBD的常見臨床癥狀多為腹痛，伴有惡心、嘔吐及便血等，其特點(diǎn)是起病急，病情發(fā)展迅速，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，預(yù)后常較差，且病死率較高[2]。因此，對于此病的發(fā)病原因及嚴(yán)重程度的診斷十分重要。目前，國內(nèi)外對IBD報(bào)道較多的檢查主要集中于內(nèi)鏡、CTA、介入造影[3-5]和實(shí)驗(yàn)室檢查的D-二聚體、白細(xì)胞[6]等單方面，但對于利用IBD的CTA影像表現(xiàn)聯(lián)合血漿D-二聚體的變化研究，并對其嚴(yán)重程度的診斷研究缺乏相關(guān)報(bào)道。現(xiàn)將我院收集2015年1月至2016年12月間的臨床疑似為IBD的48例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，評估腸系膜CTA影像表現(xiàn)聯(lián)合血漿D-二聚體水平變化在IBD嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值，旨在為臨床早期診斷及治療IBD提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2016年12月本院就診的IBD的患者共48例，其中男26例，女22例，年齡23～82歲，平均(68.4±13.2)歲，均行腸系膜CTA掃描及血漿D-二聚體檢查，并均經(jīng)腸鏡檢查或手術(shù)確診。患者臨床主訴均以腹痛就診，其中合并腹瀉20例，黏液血便14例，惡心嘔吐36例，不全腸梗阻2例。患者中38例有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓26例，冠心病12例，糖尿病9例，直腸癌術(shù)后3例，腹主動(dòng)脈支架術(shù)后2例，心臟瓣膜置換術(shù)后1例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT掃描 采用德國西門子128層螺旋CT機(jī)，進(jìn)行全腹部平掃及CT血管成像(CT angiography，CTA)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mAs，層厚5 mm，重建層厚1.25 mm、層間距1.25 mm，螺距0.16～0.2，矩陣512×512。患者取仰臥位，掃描范圍為自膈頂至恥骨聯(lián)合，先行CT平掃，然后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯注射液(300 mgl/mL)，流速3.5 mL/s，劑量75～100 mL進(jìn)行增強(qiáng)掃描。將獲得的平掃及增強(qiáng)后圖像傳至Syngovia工作站進(jìn)行動(dòng)脈期腸系膜動(dòng)脈成像后處理。

1.2.2 血漿D-二聚體測量方法 所有患者入院時(shí)抽取靜脈血3 mL，送至本醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測，部分患者經(jīng)治療后進(jìn)行復(fù)查。

1.2.3 圖像評價(jià) 由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同對所獲得的CT原始和重建圖像進(jìn)行回顧性讀片，運(yùn)用多平面重組(multiple planar reconstruction,MPR)、曲面重建(curved planar reformation,CPR)、容積成像(volume rendering,VR)及最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等多種后處理軟件結(jié)合橫斷面CT圖像進(jìn)行分析和評價(jià)。主要觀察腸系膜血管的形態(tài)、走形及分布，觀察血栓的位置和范圍，觀察受累腸管的厚度、密度及增強(qiáng)后的強(qiáng)化程度，腸壁及門脈積氣，腸系膜水腫積液，腹水等影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2.4 IBD的腸系膜CTA表現(xiàn)分類 包括直接征象和間接征象。直接征象包括腸系膜血栓和腸系膜動(dòng)脈硬化；間接征象包括腸壁厚度的改變、腸管密度的改變、腸壁強(qiáng)化程度的改變、腸壁內(nèi)積氣及門靜脈積氣及腸系膜水腫積液，腹水等其它征象。

1.2.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 腸壁厚度的改變，正常情況下小腸腸壁的壁厚>3 mm，缺血時(shí)腸壁厚度可增厚或變薄?？赡嫘阅c缺血時(shí)腸壁增厚，不可逆性腸缺血時(shí)腸壁變薄。結(jié)腸腸壁的厚度>5 mm時(shí)可以診斷為腸壁增厚[7]。腸管密度的改變，以正常腸壁為參考[8]。腸壁強(qiáng)化程度的改變，增強(qiáng)后腸壁≥靜脈的CT值顯著強(qiáng)化[8]。腸壁內(nèi)積氣及門靜脈積氣，表現(xiàn)為腸壁或門脈內(nèi)孤立的氣泡影或帶狀氣體影，是不可逆性腸缺血的一個(gè)標(biāo)志診斷，對壞死腸管的診斷有重要價(jià)值[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 IBD的腸系膜CTA的直接征象及血漿D-二聚體相關(guān)水平的比較

腸系膜動(dòng)脈血栓在CTA顯示為腸系膜血管內(nèi)的充盈缺損征象(14例)，D-二聚體均值為(3 795±932) μg/L，腸系膜動(dòng)脈血管硬化性狹窄在CTA上顯示為相應(yīng)血管的管壁軟硬斑塊形成(30例)，本組CTA顯示陽性率為83%，血漿D-二聚體均值為(1 487±870) μg/L。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，圖1。

圖1IBD的腸系膜CTA的直接征象 1A:VR成像顯示SMA中遠(yuǎn)段栓塞;1B:MIP成像顯示SMA中遠(yuǎn)段栓塞

2.2 IBD的腸系膜CTA的間接征象及血漿D-二聚體相關(guān)水平比較

腸壁增厚22例，變薄13例，血漿D-二聚體均值分別為(1 632±948) μg/L和(5 088±848) μg/L，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖2A、2B。腸壁充血或出血時(shí)密度增高14例，腸水腫時(shí)腸管密度減低21例，血漿D-二聚體均值分別為(1 896±798) μg/L和(1 741±881) μg/L。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖2A、2E。腸系膜充血時(shí)腸壁明顯強(qiáng)化14例，當(dāng)腸壁血流灌注減低或中斷時(shí)腸壁強(qiáng)化減弱或不強(qiáng)化13例，血漿D-二聚體均值分別為(1 690±986) μg/L和(5 254±1 033) μg/L，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖2C、2D。腸壁內(nèi)積氣及門靜脈積氣12例，其血漿D-二聚體均值為(6 090±551) μg/L,見圖2F。腸系膜水腫積液或腹水等20例，表現(xiàn)腸系膜密度均勻增高，腹腔積液征象，血漿D-二聚體均值為(2 237±642) μg/L,見圖2E。

表1 IBD腸系膜CTA的影像學(xué)征象與血漿D-二聚體水平相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

IBD屬于消化內(nèi)科疾病的一種，該病在20世紀(jì)60年代首次被提出[10]，腸管的血液供應(yīng)來自于腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈，各動(dòng)脈之間通過邊緣動(dòng)脈弓形成廣泛的吻合。當(dāng)腸系膜血流量銳減，腸道接受的氧和血流不能滿足正常動(dòng)能和代謝的需要時(shí)引起IBD[11]。腸缺血根據(jù)病理分為三期；一期為可逆性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為局限在粘膜層的壞死、腐蝕和潰瘍樣變，可自愈。二期腸壁損害達(dá)粘膜下層和肌層，可出現(xiàn)局部纖維性狹窄。三期全層腸壁結(jié)構(gòu)的壞死，死亡率高，必須及時(shí)手術(shù)治療[12]。王豪杰等[13]研究認(rèn)為，IBD的治療需要結(jié)合腸系膜的CTA影像特點(diǎn)進(jìn)行。而準(zhǔn)確判斷缺血腸管的范圍和腸管是否具有活力，是決定術(shù)式和切除范圍以及影響病人預(yù)后的重要指標(biāo)[14]。近年來，隨著生活方式的改變和社會(huì)人口老齡化加劇，IBD的發(fā)病率呈逐年上升高趨勢[15]。警惕IBD的可能性，明確IBD的嚴(yán)重程度，做到早期診斷和對癥治療具有重要意義。

血漿D-二聚體是已交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，其血漿中水平可代表體內(nèi)酶活性及纖維蛋白生成情況，可作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一[16]。已有相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，血漿D-二聚體水平可作為診斷IBD的手段之一[17]。本研究對IBD患者的腸系膜CTA影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，CTA上顯示的直接征象上為腸系膜血管出現(xiàn)充盈缺損及動(dòng)脈硬化所導(dǎo)致的的管腔狹窄征象，間接征象為出現(xiàn)腸壁厚度的改變、腸壁密度的改變，腸壁強(qiáng)化程度的改變、腸壁或門脈積氣及腸系膜水腫積液、腹水等其它征象。這可能是因?yàn)槎鄬勇菪鼵T的圖像重建可以從不同角度觀察病變，其中MPR可以冠狀位、矢狀位等多平面顯示腸系膜血管正常解剖及病變，且對腸系膜血管的狹窄病變、血管壁光滑、血栓的診斷更有價(jià)值。MIP對腸系膜血管的分支顯示有效。VR可通過顏色差異顯示密度不同的組織和臟器，有利于顯示腸系膜血管與周圍組織的三圍立體關(guān)系，并且有利于顯示分支血管[18]。筆者認(rèn)為，可以將多層螺旋CT及其后處理技術(shù)作為臨床對急腹癥IBD診斷的首選方法，可能具有較高的診斷價(jià)值[14]。

圖2IBD的腸系膜CTA的間接征象 2A:顯示腸管管壁增厚，密度減低; 2B:顯示腸管管壁變薄，腸腔擴(kuò)張積氣;2C:CT增強(qiáng)掃描顯示腸壁強(qiáng)化程度減低; 2D:CT增強(qiáng)掃描顯示腸壁強(qiáng)化程度增高;2E:顯示局部腸管管壁密度增高; 2F:顯示腸壁下小氣泡影

國內(nèi)曹春宇[16]等人研究認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用血漿D-二聚體檢測和螺旋CT血管造影診斷IBD具有較高的靈敏度和特異度。本研究進(jìn)一步分析了多層螺旋CT及后處理技術(shù)所顯示的IBD患者的不同影像表現(xiàn)與血漿D-二聚體水平。結(jié)果表明，腸系膜CTA影像的直接征象中顯示，腸系膜有動(dòng)脈血栓的患者，其血漿D-二聚體水平顯著高于腸系膜有動(dòng)脈血管硬化性狹窄的患者，即當(dāng)腸系膜血管內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損征象時(shí)體內(nèi)有血栓形成及溶解，其血漿D-二聚體水平將明顯升高。而在間接征象中，血漿D-二聚體水平與腸壁厚度及強(qiáng)化程度顯著有關(guān)，表現(xiàn)為腸壁變薄或強(qiáng)化程度減弱時(shí)血漿D-二聚體的均值都高于5000μg/L；而腸壁變厚或強(qiáng)化程度增強(qiáng)時(shí)血漿D-二聚體均值約為1500μg/L。但腸壁密度變化并不影響血漿D-二聚體水平?？赡苁且?yàn)槟c壁的厚度及強(qiáng)化程度變化是不可逆性的，而腸壁密度的改變具有可逆性[19]。劉玉峰[20]等的研究也證實(shí)血漿D-二聚體對判斷缺血性結(jié)腸炎病情嚴(yán)重程度有較好的早期診斷價(jià)值，與本研究結(jié)果相似。

筆者建議，對于臨床可疑IBD患者，在排除其他引起血漿D-二聚體值升高的基礎(chǔ)疾病后，當(dāng)血漿D-二聚體值達(dá)到5000 μg/L時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行CTA檢查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈內(nèi)血栓、腸壁變薄、強(qiáng)化程度減弱、腸壁內(nèi)積氣等不可逆性腸缺血表現(xiàn)時(shí)，建議盡早制定有效的外科手術(shù)方案。而當(dāng)血漿D-二聚體均值為1500 μg/L左右時(shí)，腸系膜CTA的影像學(xué)表現(xiàn)上出現(xiàn)腸壁變厚、強(qiáng)化程度增強(qiáng)、腸壁密度增高或減弱，腸系膜水腫、腹水等可逆性表現(xiàn)時(shí)，建議臨床進(jìn)行內(nèi)科保守治療，但應(yīng)密切監(jiān)察患者的血漿D-二聚體的變化及臨床表現(xiàn)。不

綜上所述，腸系膜CTA的影像表現(xiàn)聯(lián)合血漿D-二聚體的水平改變可以有效的判斷IBD的嚴(yán)重程度，為臨床早期診斷及治療提供科學(xué)依據(jù)。